1. Ректальный осмотр
Не довольствуйтесь обнаружением опухоли или биопсией для ее выявления, но и тщательно исследуйте ее! Центр опухоли обычно является первичным местом локализации опухоли с наиболее глубокой инфильтрацией тканей. Но центр язвы с обеих сторон не обязательно является центром опухоли. По какой-то причине в задней стенке изъязвленная область расширяется быстрее, а в передней — относительно медленнее.
Подвижность массы следует рассматривать в двух аспектах. Во-первых, подвижность всей массы опухоли, что указывает на степень и глубину экстранодальной инвазии. Во-вторых, подвижность отдельных краев массы, которая указывает на способ и степень расширения массы.
Расположение остаточной нормальной слизистой прямой кишки может быть использовано в качестве точки прорыва для хирургического освобождения!
Состояние окружающих органов. Существуют значительные различия при наличии спаек или инвазии во влагалище или простате, а тем более во время операции.
Расстояние между нижним краем образования и анусом определяет способ реконструкции после иссечения. Обычно используемый метод измерения рукой имеет большую погрешность, поэтому рекомендуется, по возможности, измерять расстояние между нижним краем массы и зубчатой линией. Метод: Указательный палец правой руки прижимается к нижнему краю образования, чтобы выпрямить слизистую оболочку прямой кишки с одной стороны. Указательный палец левой руки вводят в анальный канал до зубчатой линии и отводят два пальца вместе для измерения длины! Лучше всего измерять переднюю и заднюю части отдельно.
2. выбор разреза
Для пациентов с возможной колостомой на брюшной стенке положение стомы должно быть определено до операции вместе с пациентом. Хотя это жестоко по отношению к пациенту, необоснованная стома еще хуже! Один выбор, одно решение хирурга может оказать огромное влияние на жизнь пациента! Обычно используется правый парамедианный срединный или срединный циркумбиликальный разрез. Даже если вы абсолютно уверены в сохранении ануса, не стоит легко выбирать левосторонний разрез, в случае анастомотического свища и при рецидиве опухоли! Лучше всего использовать непрерывные перитонеальные швы для защиты кожи после вскрытия брюшной полости. Не меняйте случайно сформировавшиеся привычки разрезов, как гонщик не меняет случайно свой гоночный автомобиль!
3. Исследование брюшной полости
Раньше первым шагом после вскрытия брюшной полости было исследование печени и селезенки на наличие метастатических узлов и брюшной аорты на наличие увеличенных лимфатических узлов —— В настоящее время эти вопросы в большей степени зависят от предоперационной визуализации!
В центре внимания — массовое исследование. Расположение, размер, связь с рефлексом брюшины, подвижность опухоли и лимфатических узлов должны быть уточнены для определения способа и объема хирургической резекции. Также очень важно определить, есть ли в толстой кишке другие опухоли или полипы!
Первоначально этот процесс не представлял бы проблемы, но все же существует ситуация, которая часто ошибочна: опухоль на стыке прямой сигмовидной кишки или опухоль на нижнем конце сигмовидной кишки, которая часто прилипает к левой полости таза, а когда опухоль большая, она перекрывает весь вход в таз, поэтому легко ошибиться, что опухоль прикреплена к стенке таза, и отказаться от резекции.
4. Определение хирургического подхода
В случаях с увеличенными лимфатическими узлами, прилегающими к брюшной аорте и ее основным разветвленным артериям, требуется расширенная радикальная операция. Расширенная радикальная операция может серьезно повредить тазовые вегетативные нервы из-за большой протяженности свободной резекции и вызвать серьезную мочевую и сексуальную дисфункцию, поэтому расширенная радикальная операция должна быть функциональной расширенной радикальной операцией в то же время!
Сохранность ануса можно определить на начальном этапе предоперационного обследования. Однако окончательное решение во время операции также основывается на длине сохраненной толстой кишки, местной инвазии опухоли и метастазов в лимфатические узлы, возможности полного хирургического иссечения (невооруженным глазом), риске местного рецидива после операции и сохранении функции дефекации после операции.
Как бы пациент и его семья ни рассчитывали на сохранение ануса, какие бы заверения вы ни давали пациенту перед операцией, до последнего момента остается неизвестным, можно ли сохранить анус или нужно ли его сохранять! Не хирург, не пациент, не семья и не набор инструментов, а состояние, которое действительно определяет хирургический подход!
5. освобождение
Для удаления прямой кишки и опухоли необходимо разрезать и разделить многие структуры. Конкретные структуры подробно описаны в книге, поэтому я не буду в них углубляться. Конкретное выполнение этих операций основано на последовательности, иерархии и технике.
I. Разумная последовательность
Она должна быть такой, чтобы операции впереди не оказывали негативного влияния на последующие операции, а в идеале облегчали или упрощали последующие операции!
Например, спайки между сигмовидной кишкой и левой брюшиной могут повлиять на управление верхней прямокишечной артерией, обнажение пресакрального пространства, защиту левого мочеточника и генитальных сосудов, поэтому их следует сначала тщательно разделить. Хотя можно обойти сложную область спаек, отделив снизу левую страницу брыжейки сигмовидной кишки, это может помешать обнажению мочеточника и вредит закрытию брюшинной и брыжеечной трещин тазового дна.
Например: лигатурное рассечение верхней прямокишечной артерии облегчает поиск, визуализацию и разделение переднего крестцового пространства, предотвращает интраоперационное распространение опухолевых клеток, уменьшает кровотечение на следующем этапе освобождения прямой кишки, а также дает 30 минут для наблюдения за кровотоком в резервированной толстой кишке, его следует выполнять в первую очередь, а не после завершения резекции.
Например, сначала обнажается мочеточник, а затем освобождаются обе стороны прямой кишки. Передний крестцовый хиатус непосредственно сзади, затем параректальный хиатус латерально сзади, брюшина с обеих сторон, передний прямокишечный хиатус и, наконец, латеральная связка.
Составьте карту всех ваших операций, объедините их и посмотрите, имеет ли смысл ваша текущая последовательность и есть ли более логичная последовательность!
6. резекция
I. Объем резекции и нижняя граница для сохранения анального отверстия Как уже упоминалось, если целесообразно сохранить анус, следует выполнить тотальную резекцию брыжейки прямой кишки. Этот шаг, гарантирующий радикальный исход, по-видимому, значительно увеличивает частоту возникновения послеоперационной анастомотической фистулы. Первая причина, которая приходит на ум, — нарушение кровоснабжения дистального отдела прямой кишки, что, по мнению некоторых, вызвано самой процедурой и является необходимой платой за радикальный результат! В действительности, основной причиной является какая-либо случайная, незаметная травма во время освобождения, рассечения и реконструкции прямой кишки!
Примеры: чрезмерное растяжение прямой кишки, тупое отделение прямой кишки вблизи прямой кишки, электрокоагуляция или наложение швов на поверхность прямой кишки для остановки кровотечения, отделение в мускулатуру прямой кишки, растяжение, скручивание и чрезмерное сдавливание тканей при закрытии культи, случайная травма во время орошения прямой кишки, чрезмерное наложение анастомоза, двойной механический анастомоз со смещением центра, грубое выталкивание скобы ——.
II. Комбинированная резекция
Многие абдоминальные первичные хирурги просто слегка освобождают среднюю и верхнюю часть прямой кишки и оставляют ее для манипуляций на промежности, что выглядит очень эффектно! На каких структурах целесообразнее оперировать промежностной группой, а на каких — трансабдоминально?
Прежде всего, нижний конец пресакрального пространства должен быть свободен трансабдоминально до кончика копчика, иначе промежностная группа не сможет правильно и плавно войти в пресакральное пространство, кроме того, освобождение трансабдоминально до кончика копчика легко выполнимо. Предпочтительно освобождать анальный рапх с обеих сторон, поскольку структуры, расположенные выше анального рапха, находятся слишком далеко от ануса, и трансперинеальная манипуляция неизбежно приведет к чрезмерному растяжению вниз, что с большой вероятностью вызовет травму латеральных нервов тазового дна. Переднего освобождения до основания простаты или задней стенки влагалища достаточно, и рекомендуется, чтобы большая часть простаты или задней стенки влагалища была оставлена промежностной бригаде под прямым наблюдением.
Разрез промежности может быть выполнен в виде челночного разреза по границе пигментации промежности, при этом край анального сфинктера должен находиться чуть ниже разреза. Жировая ткань промежности очень рыхлая и обычно не требует разреза электроножом. Пальцы можно использовать для ее разделения, поиска, перевязки и рассечения пересекающих ее анальных сосудов.
Переднюю стенку обычно отделяют, используя сначала одну сторону, затем обе стороны, и, наконец, выворачивают прямую кишку под прямым зрением. Задняя сторона нацелена сначала на кончик копчика, и когда вы его достигнете, не спешите резать по верхнему краю кончика копчика! Из-за тяги ануса вниз каудальная связка плотно прилегает к задней стенке прямой кишки, и разрез в этой точке приведет вас на более глубокий анатомический уровень. Резать непосредственно заднюю стенку прямой кишки опять же очень неудобно.
Что делать? Прекратите тянуть вниз прямую кишку и надавите на нее так, чтобы каудальная анальная связка выпрямилась вверх и в сторону от прямой кишки, а затем разрежьте ее, обеспечив прямой доступ к переднему крестцовому пространству. Обе стороны анального отсечения рапы сталкиваются с похожими проблемами, но решения у них разные. Когда вы берете анальную рапу вручную, самая большая проблема заключается в том, что вы не видите прямо сквозь ткань, которую хотите разрезать, ассистент сильно тянет за крючок, но безрезультатно, дотянуться двумя пальцами не получается, и вы опасаетесь кровотечения, если будете резать вслепую! В этом случае, на самом деле, небольшой S-образный крючок может легко решить проблему! Возьмем для примера левую сторону: указательный палец левой руки оператора заходит за левый анальный отросток и аккуратно зацепляет его, ассистент с помощью крючка оттягивает прямую кишку вправо, так что анальный отросток, который необходимо разрезать, оказывается между вершиной крючка и указательным пальцем левой руки и может быть разрезан под прямым зрением. Затем прямая кишка выворачивается, и передняя стенка освобождается под прямым зрением с боков по направлению к середине. Осторожно и тщательно остановите кровотечение в процессе освобождения. Кровотечение с поверхности простаты можно зажать с последующей электрокоагуляцией или тонкоигольным швом, в то время как кровотечение из стенки влагалища может быть выбрано только тонкоигольным швом.
7. реконструкция
I. Реконструкция in situ
В большинстве больниц используется инструментальный анастомоз, в то время как в некоторых экономически слаборазвитых регионах до сих пор применяется ручной анастомоз. Ручной анастомоз может быть сложным с точки зрения визуализации, наложения швов и завязывания узлов и не способствует выполнению высококачественного однослойного анастомоза. Следующие рекомендации в некоторой степени помогут, но не устранят корень проблемы Тщательно удалите содержимое проксимального отдела толстой кишки и продезинфицируйте дистальный отдел прямой кишки после промывания, чтобы минимизировать загрязнение во время наложения анастомоза. Следует использовать подход «разрезать и сшить», а угловые зажимы с обоих концов должны быть ориентированы в одном направлении.
Чисто мышечный, подслизистый шов требует более легкого прикосновения и более тонкого наложения швов и не рекомендуется без значительных навыков и опыта. После завершения экспозиции разрез, наложение швов, завязывание узлов и обрезание нитей рекомендуется выполнять одним оператором, чтобы обеспечить статичную, четкую, стабильную и надежную среду для наложения анастомоза. Стенка кишечника разрезается не менее чем на одну треть за один раз, чтобы избежать зазубренных краев разреза или слишком сильного местного напряжения. Швы накладываются и каждый шов завязывается должным образом, избегая поднятия стенки кишечника с помощью швов и особенно не поднимая незавязанные швы. Принцип отсутствия напряжения подчеркивается на протяжении всей процедуры. После закрытия задней стенки оставшаяся стенка кишки вскрывается, а передняя стенка анастомозируется под прямым зрением. Для равномерного распределения натяжения используется шов в одну половину. После завершения наложения швов на переднюю и заднюю стенки, затем ушивают два угла так, чтобы все анастомозы были плоскими под прямым зрением, и избегали наложения угловых швов под натяжением. По возможности следует накладывать косой анастомоз, т.е. анастомоз передней стенки прямой кишки должен быть немного удален от зубчатой линии, а задней стенки — немного приближен. Это придает анастомозу косую форму и снижает риск стриктуры анастомоза. Длина задней стенки прямой кишки, которая несколько менее гемопоэтична из-за тотальной резекции брыжейки, уменьшается, что снижает риск возникновения анастомотического свища. Соответствует направлению ретрофлексии прямой кишки и в большей степени способствует сохранению функции прямой кишки.
Рекомендуется двойной инструментальный анастомоз. Анастомоз менее трудно выполнить с закрытой дистальной линией оболочки, но внутренняя стенка анастомоза недостаточно ровная, частота послеоперационного анастомотического отека выше, а восстановление медленнее. При закрытии дистального конца двойным инструментальным анастомозом не тяните чрезмерно за прямую кишку, вызывая ложную фазу расстояния. Не разрезайте прямую кишку после механического закрытия при сильном натяжении, а разрежьте ее под прямым зрением без натяжения после снятия закрытия. Существует множество вопросов, на которые необходимо обратить внимание во время инструментального анастомоза, и главное — избежать вторичного повреждения остатка прямой кишки.
II. Эктопическая реконструкция
Комбинированная брюшно-промежностная резекция с искусственным анусом в брюшной стенке используется уже давно и технически отработана, поэтому больше ничего говорить не будем. Несмотря на то, что продолжают появляться новые теории и техники для искусственного ануса брюшной стенки, помните, что пациент навсегда потерял естественный анус и его деликатные функции, и никакой искусственный не сможет его заменить. Возможно, практичнее было бы больше думать о послеоперационном уходе.
8. Другое
Иссечение лимфатических узлов, расширенное иссечение и расширенная радикальная операция с сохранением вегетативного нерва — это относительно простые слова, но на практике чрезвычайно сложные. Что действительно необходимо, так это точные анатомические знания и тонкие и отличные базовые навыки; тривиальные слова не помогут!
Еще раз хочу напомнить вам, что независимо от того, какой у вас учитель, все, что он может дать вам — это костыль, направление, поощрение и ожидание! Дорогу все еще нужно проходить шаг за шагом, а на гору все еще нужно подниматься по одному!
Первое, что вам нужно сделать, это убедиться, что вы хорошо понимаете ситуацию.
О: У мужчин таз более узкий и глубокий по сравнению с женщинами, а в сочетании с ожирением раскрытие действительно затруднено!
1. кстати, хирурги сильно различаются в своих требованиях к экспозиции, некоторые хотят полную экспозицию, некоторые — региональную, а некоторые — только частичную! Пожалуйста, оцените разницу! Для завершения операции достаточно частичного воздействия!
2. Перед освобождением фасции Вальдейера не освобождайте боковые и переднюю поверхности, чтобы не нарушить обзор кровотечением из раны.
3.Сначала отделите верхнюю прямокишечную артерию, при необходимости отделите сигмовидную кишку и потяните прямую кишку вниз.
4. Вытягивание большого S-образного крючка на задней стенке прямой кишки более эффективно, чем силовое вытягивание кишечного канала.
5. Проводите всю линию параллельно друг другу и избегайте создания искусственных трудностей, пробивая сначала отверстие в центре, а затем расправляя крылья!
6, Сконцентрируйте свое внимание на разделенном промежутке!
7. Выявляется несколько человек, управляет один человек и обеспечивается статический интерфейс.