Цель: Изучить клиническую эффективность криохирургии при цервикальной инфекции высокого риска, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Методы: Восемьдесят пациенток с ВПЧ-инфекцией высокого риска в сочетании с различными степенями поражения шейки матки были подвергнуты криохирургическому лечению, уровни цервикальной ВПЧ-ДНК были определены методом гибридизационного захвата второго поколения до и через 3 и 6 месяцев после операции, также были проведены кольпоскопия и биопсия шейки матки.
Результаты: различия в дооперационных уровнях ВПЧ между различными классами CIN не были значительными (p > 0,05). ВПЧ высокого риска в шейке матки был обнаружен через 3 месяца после операции, и 39 случаев оказались отрицательными, с коэффициентом конверсии 48,75% (39/80); через 6 месяцев после операции 65 случаев оказались отрицательными, с коэффициентом конверсии 81,25% (65/80); 15 случаев остались положительными, и эти положительные случаи были повторно протестированы на ВПЧ через 3 месяца (9 месяцев после операции), и 9 случаев оказались отрицательными; 6 случаев (7. 5%) не уменьшилась, а наоборот увеличилась (6/80), было 6 случаев, в которых нагрузка ВПЧ увеличилась, а не уменьшилась после криотерапии, и было 3 случая, в которых при кольпоскопической биопсии CIN не обострился, и было проведено 2 криохирургических операции, и ВПЧ был повторно исследован через 3 месяца после операции, и все они оказались отрицательными. В остальных 3 случаях с патологическими результатами эскалации степени CIN была проведена цервикальная липома и через 3 месяца после операции был проведен анализ на цервикальные ВПЧ высокого риска, и все они также оказались отрицательными.
Выводы: Криохирургия является эффективным методом лечения предраковых поражений шейки матки, очищает шейку матки от ВПЧ-инфекции и снижает заболеваемость раком шейки матки.
Рак шейки матки является наиболее распространенной злокачественной опухолью женского репродуктивного тракта, и эпидемиологические данные из разных стран показывают, что заболеваемость и смертность от рака шейки матки растет, а заболеваемость занимает второе место среди женских злокачественных опухолей после рака молочной железы. Исследования последних 20 лет показали, что возникновение и развитие рака шейки матки напрямую связано с персистирующей инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ), который может быть обнаружен в 99% тканей рака шейки матки [1~2]. Метод HC-2, разработанный в последние годы, использует стандартизированные наборы для прямого выявления ВПЧ высокого риска и обладает высокой чувствительностью для скрининга рака шейки матки. Однако в настоящее время не существует четкого и эффективного лечения цервикальной ВПЧ-инфекции, поэтому диагностика и лечение ВПЧ имеют огромное клиническое значение для профилактики и снижения заболеваемости раком шейки матки. В данном исследовании пациентки с ВПЧ-инфекцией высокого риска в сочетании с различной степенью поражения шейки матки были подвергнуты криохирургии, а анализы ДНК ВПЧ были повторены через 3 и 6 месяцев после операции, чтобы проследить терапевтический эффект криохирургии на пациентках с ВПЧ-инфекцией высокого риска.
Клинические данные и методы
1.Исследуемая популяция.
Женщины с аномальной жидкостной цитологией шейки матки (поражения ≥ASC или выше), посещавшие гинекологическую цервикальную клинику с апреля 2006 года по февраль 2007 года и прошедшие тест HC-II для подтверждения инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска, а также женщины, положительные как по ТЦТ, так и по ВПЧ, затем прошли кольпоскопическую многоточечную биопсию ткани шейки матки. Все женщины давали информированное согласие и заполняли специально разработанную анкету, которая включала вопросы и ответы об общем состоянии пациентки и факторах риска развития рака шейки матки. Клиническая и патологическая информация затем была получена из отчета о патологии и формы, заполненной врачом.
Данные были получены от 80 случаев, в возрасте 22-57 лет, в среднем 33,6 — лет, из которых 63,75% были в возрасте ≤35 лет. Было 39 случаев менструирующих матерей и 41 случай неосложненных матерей. Количество беременностей варьировалось от 0 до 6, а количество родов — от 0 до 2. Возраст первого полового акта составлял 18-27 лет, в среднем 22,35 года. Количество сексуальных партнеров варьировалось от 1 до 4, в среднем 1,48.
Жалобы при первичной консультации включали аномальную цитологию шейки матки [мазок Pap с ядерной неоднородностью и тонкий цитологический тест (TCT): атипичные сквамозные клетки (ASC) и т.д.], аномальные вагинальные выделения и контактные кровотечения.
2.Методы
2.1, Цитологический тест шейки матки.
После снятия пленки методом ультратонкой жидкостной цитологии TCT (ThinPrep) все пленки были прочитаны и представлены специализированными цитологами. Диагностика цитопатологии шейки матки: Согласно системе градации TBS 2004 года, рекомендованной Международным онкологическим обществом, диагноз цитологических аномалий, включенных в данное исследование, включал: атипичные сквамозные эпителиальные клетки без четкого значения (ASCUS), атипичные сквамозные эпителиальные клетки без исключения высоких сквамозных интраэпителиальных поражений (ASC-H), сквамозные интраэпителиальные поражения низкого класса (LSIL), сквамозные интраэпителиальные поражения высокого класса (HSIL). интраэпителиальные поражения (HSIL).
2.2. Тестирование на ВПЧ высокого риска (HR-HPV).
Взятие пробы: Используйте специальный пробоотборник для ВПЧ, предоставленный компанией Digene USA, введите его в эктоцервикс, повернув по часовой стрелке на 5 оборотов, и медленно извлеките пробоотборник во флакон с консервированной жидкостью.
Метод тестирования: Тест гибридизационного захвата HC 2-го поколения, предоставленный компанией Digene USA, использовался для определения содержания ДНК ВПЧ в образце, что используется для индикации нагрузки ВПЧ. HC-2 использует метод 96-луночного планшета для одновременного выявления 13 типов ДНК ВПЧ высокого риска, включая 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68. Критериями позитивности ДНК ВПЧ являются: ДНК ВПЧ ≥1,0пг/мл — положительный результат, предполагающий наличие одной или нескольких ВПЧ-инфекций высокого риска, <1,0 - отрицательный.
2.3. Кольпоскопическая многоточечная биопсия патолого-гистологические методы исследования.
Всем пациенткам с положительным результатом как на ПКТ, так и на ВПЧ проводилась кольпоскопическая многоточечная биопсия тканей шейки матки. Патологический диагноз включал: нормальная или воспалительная шейка матки - 8 случаев, CINⅠ50 случаев, CINⅡ22 случая.
2.4, Показания к криотерапии.
①, аномальная цитология, инфекция вируса папилломы человека (ВПЧ) и результаты кольпоскопии, указывающие на воспаление шейки матки или предраковое состояние шейки матки.
②, поражения достаточно малы, чтобы их можно было охватить криозондом, а край поражения выходит за край зонда менее чем на 2 мм.
(iii) Граница поражения четко видна и не затрагивает цервикальный канал и стенки влагалища.
2.5. Методы криотерапии.
2.5.1, Инструмент: Использовался многофункциональный инструмент криотерапии Erbokryo CA.
2.5.2. Предоперационная подготовка: За исключением пациенток в менопаузе, время лечения выбирается через 2-7 дней после менструации. Предоперационное обследование органов малого таза должно быть нормальным, также необходимо провести плановое обследование выделений для исключения острых или специфических инфекций репродуктивного тракта, таких как микобактерии, трихомонады и бактериальный вагинит.
2.5.3. Хирургический метод: Пациентку укладывают в положение ампутации мочевого пузыря, проводят рутинную дезинфекцию, после обнажения шейки матки металлический зонд с высокой температурой охлаждения (криозонд) помещают в контакт с шейкой матки и замораживают поверхность шейки матки с помощью газа CO2. Для каждой процедуры криозонд вводится в контакт с шейкой матки дважды, каждый раз на 3 минуты. Интервал между ними составляет 5 минут для оттаивания (техника двойного замораживания).
2.6. Послеоперационное ведение и наблюдение за криотерапией.
В течение двух месяцев после операции следует воздерживаться от половых контактов и следить за чистотой вульвы. Сроки наблюдения: 1, 2, 3 и 6 месяцев после операции. Наблюдайте за восстановлением раны, вагинальным кровотечением и выделениями в первый и второй месяцы. На третьем и шестом месяцах повторно проводили ПКТ, ДНК ВПЧ и кольпоскопию. Если ДНК ВПЧ не уменьшалась, а увеличивалась, то для повторной оценки поражения шейки матки проводилась многоточечная кольпоскопическая биопсия шейки матки.
3. Статистическая обработка
Все данные обрабатывались с помощью пакета программ SPSS10.0, использовался тест x2, порог значимых различий p < 0,05.
Результаты
1, Клиническое распределение ВПЧ-инфекции: Пик возраста в данной группе данных пришелся на возрастную группу 25-35 лет и значительно снизился в возрастной группе 50-55 лет; а ВПЧ-инфекция достигла пика в возрастной группе 25-30 лет и значительно снизилась в возрастной группе 40-45 лет.
2. Клинические проявления ВПЧ: 35 случаев с аномальной лейкореей, что составляет 43,75%; 14 случаев с жалобами на контактные кровотечения, что составляет 17,5%; 2 случая с акромегалией нижних половых путей, что составляет 2,5%; 29 случаев без явных симптомов, что составляет 36,25%. При гинекологическом осмотре шейка матки была гладкой в 28 случаях, легкая эрозия - в 28 случаях, умеренная эрозия - в 18 случаях, тяжелая эрозия - в 5 случаях, полип шейки матки - в 1 случае. Патология шейки матки диагностировала 8 случаев цервицита, 50 случаев CINⅠ и 22 случая CINⅡ.
Связь между ВПЧ и сексуальной активностью: средний возраст первого полового акта у пациенток с ВПЧ составил 22,4 года. Средний возраст первого полового акта в возрастной группе ≤35 лет был на 5 лет раньше, чем в возрастной группе старше 35 лет. Было 46 случаев множественных половых партнеров, что составило 57,5%, и множественные половые партнеры были в основном сосредоточены в возрастной группе <25 лет.
4/ Дооперационные уровни ВПЧ перед криоконсервацией при различных степенях поражения шейки матки
Предоперационное содержание кДНК ВПЧ 1,00-9,99: норма или воспаление 0 случаев, CINⅠ10 случаев, CINⅡ1 случай; содержание 10,00-99,99: норма или воспаление 1 случай, CINⅠ9 случаев, CINⅡ2 случая; содержание 100,00- 999,99: 6 случаев нормы или воспаления, 17 случаев CINⅠ, 13 случаев CINⅡ; содержание ≥1000: 1 случай нормы или воспаления, 14 случаев CINⅠ, 6 случаев CINⅡ. Не было значительной разницы в предоперационном содержании ВПЧ в различных классификациях CIN (p＞0,05).
5. Конверсия и снижение нагрузки ВПЧ через 3 и 6 месяцев после криохирургии
Среднее содержание кДНК ВПЧ составило 598,62 у 80 пациенток до криохирургии, 167,26 через 3 месяца после операции и 74,83 через 6 месяцев после операции. Через 3 месяца после операции 80 пациенток были протестированы на цервикальные ВПЧ высокого риска, 39 пациенток оказались отрицательными, а 41 пациентка осталась положительной, коэффициент конверсии составил 48,75% (39/80). Через 6 месяцев после операции 65 случаев были проверены на цервикальный ВПЧ высокого риска и стали отрицательными, с коэффициентом конверсии 81,25% (65/80); 15 случаев оставались положительными, и эти положительные случаи были повторно проверены на ВПЧ через 3 месяца (9 месяцев после операции), и 9 случаев стали отрицательными; 6 случаев, 7,5% (6/80), не уменьшились, а увеличились, и 3 случая были повторно проверены вагинально и проведена биопсия, и патологические результаты не переросли в другие изменения. В остальных 3 случаях патологические результаты были повышены до CINⅠ или CINⅡ, и было проведено углубление шейки матки, а через 3 месяца после операции был обнаружен цервикальный ВПЧ высокого риска, и все они оказались отрицательными. Различия в конверсии и изменении нагрузки ВПЧ через 3 и 6 месяцев после операции при различных степенях CIN были незначительными (p > 0,05).
Обсуждение
Эпидемиологически и биологически доказано, что персистирующая ВПЧ-инфекция является необходимым фактором, вызывающим рак шейки матки и предраковые состояния [3], а риск заболевания у ВПЧ-отрицательных лиц практически равен нулю. По нашим данным, ВПЧ-инфекция чаще встречается у молодых женщин, причем пик инфицирования приходится на возраст 25-30 лет, что говорит о том, что нельзя игнорировать тенденцию к более молодому инфицированию ВПЧ, что связано с более ранней половой жизнью, активной половой жизнью и непостоянством половых партнеров. Однако частота цервикальной ВПЧ-инфекции значительно снижается с возрастом, и частота ВПЧ-инфекции в возрасте ≥55 лет составляет всего 1,25%, что может быть связано с низкой иммунной функцией, способной очистить ВПЧ. ВПЧ-инфекция может вызвать высокую пролиферативную активность эпителиальных клеток, а также может способствовать развитию рака, способствуя переходной пролиферативной активности эпителиальных клеток. Большинство женщин спонтанно очищаются от ВПЧ-инфекции, но около 10-15% женщин старше 35 лет все еще имеют персистирующую инфекцию, и те, кто имеет персистирующую ВПЧ-инфекцию, подвержены высокому риску развития рака шейки матки [5].
Проблемы в лечении ВПЧ-инфекции:В настоящее время не существует четкого и эффективного клинического лечения цервикальной ВПЧ-инфекции. По нашим данным, все 80 случаев имели ВПЧ-инфекцию высокого риска с различной степенью предраковых поражений шейки матки. Однако разница в дооперационном содержании ВПЧ между различными степенями CIN была незначительной, кроме того, были случаи с чрезвычайно высоким содержанием ВПЧ при воспалении шейки матки или CIN Ⅰ. Поэтому чисто патологическое исследование CIN не может полностью отразить ВПЧ-нагрузку, и определению содержания ВПЧ следует уделять особое внимание. 80 пациенток прошли криотерапию, и через 3 месяца был проведен тест на ВПЧ, и процент конверсии составил 48,75%, а нагрузка ВПЧ значительно снизилась, а через 6 месяцев тест на ВПЧ повторили, процент конверсии был выше, 81,25% %, а у тех, кто все еще не конвертировался, нагрузка ВПЧ снизилась более значительно, показывая, что криохирургия обладает значительной клинической эффективностью в отношении цервикальной ВПЧ-инфекции. Полученные результаты позволяют предположить, что криохирургия имеет весьма положительные последствия для лечения поражений шейки матки с ВПЧ-инфекцией высокого риска. При лечении предраковых поражений шейки матки она очищает от ВПЧ-инфекции, блокирует дальнейшее развитие поражений шейки матки и снижает возникновение рака шейки матки. По нашим данным, было 6 случаев, в которых после криотерапии нагрузка ВПЧ не уменьшилась, а увеличилась, и 3 случая, в которых CIN не обострилась при повторной кольпоскопической биопсии, 2 раза была проведена криохирургия и повторное исследование ВПЧ через 3 месяца после операции, и все они оказались отрицательными. В остальных 3 случаях с обострением степени CIN при патологии была проведена цервикальная липосакция, и через 3 месяца после операции был проведен тест на цервикальный ВПЧ высокого риска, и все они также оказались отрицательными. Такая ситуация может быть связана с остаточными поражениями, рецидивами или повторными инфекциями и подлежит дальнейшему изучению и исследованию.
Криотерапия шейки матки — это использование низкотемпературной замораживающей медицинской машины для быстрого создания сверхнизкой температуры, так что местные ткани поражения шейки матки замерзают, внутриклеточная жидкость замерзает, образуя кристаллы льда, обезвоживание клеток, концентрация электролитов увеличивается, денатурация белка, местная блокада капилляров, микроциркуляция останавливается, замороженная область происходит в комплексной ишемии, некрозе, гиалиновом изменении, так что некротическая ткань отпадает, процесс замораживания и разогревания также оказывает разрушительное действие на ткань. Криохирургия может управляться педалью, проста в эксплуатации, операция может быть проведена в амбулатории, без анестезии, без боли; время лечения короткое, нет запаха во время лечения; decab равномерно без кровотечения, без стимуляции распространения тканей; не легко вызвать шейный стеноз и спайки, группа из 80 случаев наблюдения более 6 месяцев, нет случаев интраоперационных и послеоперационных осложнений.
В заключение следует отметить, что криохирургия является эффективным методом лечения предраковых поражений шейки матки, очищает шейку матки от ВПЧ-инфекции и снижает заболеваемость раком шейки матки.