Рак молочной железы занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин как в развитых, так и в развивающихся странах. В развивающихся странах заболеваемость раком молочной железы растет в связи с увеличением продолжительности жизни, ростом урбанизации и переходом на западный образ жизни.
Хотя профилактические меры могут снизить некоторый риск, такие стратегии не могут устранить большинство случаев рака молочной железы, которые развиваются в странах с низким и средним уровнем дохода, где рак молочной железы не диагностируется до очень поздней стадии. Поэтому раннее выявление с целью улучшения исходов и выживаемости при раке молочной железы остается краеугольным камнем борьбы с раком молочной железы.
Рекомендуемая стратегия раннего выявления для стран с низким и средним уровнем дохода заключается в поиске ранних признаков и симптомов и скрининге с помощью клинического обследования молочных желез в местах презентации. Маммографический скрининг является дорогостоящим и рекомендуется для стран с хорошей инфраструктурой здравоохранения, которые могут позволить себе долгосрочное планирование. Многие страны с низким и средним уровнем дохода, сталкивающиеся с двойным бременем рака шейки матки и рака молочной железы, нуждаются в проведении экономически эффективных и доступных комбинированных мероприятий по борьбе с этими двумя заболеваниями, которые можно предотвратить.
Бремя рака молочной железы
Рак молочной железы является наиболее распространенным онкологическим заболеванием среди женщин во всем мире и составляет 16 процентов от всех онкологических заболеваний у женщин. По оценкам, в 2004 году от рака молочной железы умерло 519 000 женщин. И хотя рак груди считается болезнью развитых стран, большинство смертей от рака груди (69%) происходит в развивающихся странах (WHO Global Burden of Disease, 2004).
Во всем мире показатели заболеваемости широко варьируются: в Северной Америке они достигают 99,4 на 100 000 в зависимости от возраста, а в Восточной Европе, Южной Америке, Южной Африке и Западной Азии они несколько ниже, но увеличиваются. Самые низкие показатели заболеваемости наблюдаются в большинстве африканских стран, но и там заболеваемость раком молочной железы растет.
Во всем мире показатели выживаемости при раке молочной железы сильно различаются: от 80 и более процентов в Северной Америке, Швеции и Японии до примерно 60 процентов в странах со средним уровнем дохода и менее 40 процентов в странах с низким уровнем дохода (Coleman et al., 2008). Более низкие показатели выживаемости в менее развитых странах в основном объясняются отсутствием планирования ранней диагностики, в результате чего значительная часть женщин не обращается за медицинской помощью до тех пор, пока болезнь не перейдет в запущенную стадию, а также отсутствием соответствующих диагностических и лечебных учреждений.
Факторы высокого риска развития рака молочной железы
Несколько факторов высокого риска развития рака молочной железы хорошо документированы. Однако невозможно определить конкретные факторы высокого риска для большинства женщин, у которых развивается рак молочной железы (IARC, 2008; Lacey et al., 2009).
Семейная история рака молочной железы может удвоить или утроить риск. Некоторые мутации, особенно в BRCA1, BRCA2 и p53, вызывают высокий риск развития рака молочной железы. Однако эти мутации встречаются редко и составляют небольшую долю от общего бремени рака молочной железы.
Репродуктивные факторы, связанные с длительным воздействием эндогенных эстрогенов, такие как раннее начало менархе, задержка менопаузы и преклонный возраст при первых родах, являются одними из наиболее важных факторов риска развития рака молочной железы. Экзогенные гормоны также вызывают повышенный риск развития рака молочной железы. Пользователи оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии подвержены большему риску, чем те, кто их не использует. Грудное вскармливание защищает (IARC, 2008, Lacey et al., 2009).
Данаи и др. рассчитали влияние различных модифицируемых факторов риска (исключая репродуктивные факторы) на общее бремя рака молочной железы (Danaei et al., 2005). Они пришли к выводу, что 21% всех смертей от рака молочной железы в мире можно объяснить употреблением алкоголя, избыточным весом и ожирением, а также недостаточной физической активностью.
Эта доля была выше в странах с высоким уровнем дохода (27%), причем наиболее значимыми факторами были избыточный вес и ожирение. В странах с низким и средним уровнем дохода доля рака молочной железы, связанная с этими факторами высокого риска, составила 18%, при этом наиболее важным фактором была гиподинамия (10%).
Роль диеты в сочетании с более поздней примипиальностью, меньшим количеством родов и меньшей продолжительностью грудного вскармливания может частично объяснить различия в заболеваемости раком молочной железы между развитыми и развивающимися странами (Peto, 2001). Все большее распространение западного образа жизни в странах с низким и средним уровнем дохода является важным фактором, определяющим рост заболеваемости раком молочной железы в этих странах.
Борьба с раком молочной железы
ВОЗ содействует борьбе с раком молочной железы в контексте комплексного национального планирования борьбы с раком, интегрированного с неинфекционными заболеваниями и другими смежными вопросами. Комплексная борьба с раком включает в себя профилактику, раннее выявление, диагностику и лечение, реабилитацию и паллиативную помощь.
Повышение осведомленности населения о проблемах рака молочной железы и механизмах борьбы с ним, а также пропаганда соответствующей политики и планирования являются ключевыми стратегиями борьбы с раком молочной железы на уровне населения. Многие страны с низким и средним уровнем доходов сегодня сталкиваются с двойным бременем рака молочной железы и рака шейки матки, который является убийцей номер один среди женщин старше 30 лет. Этим странам необходимо реализовать совместные стратегии для эффективного и действенного решения обеих проблем общественного здравоохранения.
Профилактика
Контроль конкретных модифицируемых факторов риска развития рака молочной железы и эффективное сочетание профилактики НИЗ, направленное на пропаганду здорового питания, физической активности и контроль потребления алкоголя, избыточного веса и ожирения, в конечном итоге могут оказать влияние и снизить заболеваемость раком молочной железы в долгосрочной перспективе.
Раннее выявление
Хотя некоторое снижение риска может быть достигнуто с помощью профилактики, такие стратегии не могут устранить большинство случаев рака молочной железы, развивающихся в странах с низким и средним уровнем дохода. Поэтому раннее выявление с целью улучшения исходов и выживаемости при раке молочной железы остается краеугольным камнем борьбы с раком молочной железы (Anderson et al., 2008).
Существует два подхода к ранней диагностике.
Ранняя диагностика или выявление признаков и симптомов у людей с симптомами для облегчения диагностики и раннего лечения; и скрининг, когда скрининговые тесты систематически применяются в потенциально бессимптомной популяции. Цель — выявить людей, у которых обнаружены отклонения от нормы, позволяющие предположить наличие рака.
Планирование скрининга намного сложнее, чем планирование ранней диагностики (ВОЗ, 2007). Независимо от используемого метода раннего выявления, ключом к успешному популяционному раннему выявлению является тщательное планирование и хорошо организованное и устойчивое планирование, которое направлено на нужное население и обеспечивает координацию, непрерывность и качество действий во всем медицинском континууме. Ориентация на неправильную возрастную группу, например, на молодых женщин с более низким риском развития рака молочной железы, может привести к снижению числа выявленных случаев рака молочной железы на одну обследованную женщину и, следовательно, к снижению экономической эффективности. Кроме того, ориентация на более молодых женщин приведет к увеличению числа случаев оценки доброкачественных опухолей, тем самым неоправданно перегружая медицинские учреждения из-за использования большего количества диагностических ресурсов (Yip et al., 2008).
Ранняя диагностика
Ранняя диагностика остается важной стратегией раннего выявления, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, где болезнь не диагностируется до позднего возраста и где ресурсы очень ограничены. Существуют определенные доказательства того, что эти стратегии могут «свести на нет» болезнь (увеличить долю рака молочной железы, выявленного на ранней стадии) до стадии, когда радикальная терапия более уместна (Yip et al., 2008).
Маммографическое обследование
Маммография — единственный метод скрининга, эффективность которого доказана. Когда охват скринингом превышает 70%, он может снизить смертность от рака молочной железы на 20-30% среди женщин старше 50 лет в странах с высоким уровнем дохода (IARC, 2008). Маммографическое обследование является сложным и ресурсоемким, а его эффективность не изучалась в условиях низких ресурсов.
Самообследование молочных желез
Нет данных об эффективности скрининга путем самообследования молочных желез. Однако считается, что практика самообследования груди расширяет возможности женщин, позволяя им взять на себя ответственность за собственное здоровье. Поэтому самообследование молочных желез рекомендуется скорее как метод повышения осведомленности женщин из группы риска, чем как метод скрининга.