Аннотация Цель Представить предварительное обсуждение редкого случая ретроградного разрыва ветви артерии головы и руки в аорту. Методы Три пациента, один с идиопатическим пережатием сонной артерии и два с лекарственно-индуцированным пережатием подключичной артерии, были недавно госпитализированы и прооперированы, все они потерпели неудачу в консервативном лечении и были прооперированы с использованием внутриполостной терапии и хирургического шунтирования соответственно. Послеоперационная боль у пациентов значительно улучшилась, а послеоперационная повторная КТА показала стабильный захват цефалобрахиальной артерии с псевдолюминальным тромбозом. Обсуждение При коарктации цефалоторакальной артерии с вовлечением аорты возможны как эндолюминальное лечение, так и открытая операция.
Ключевые слова: аневризма; коарктация; хирургия; эндолюминальное лечение
Цитирование: Идентификатор документа: A Идентификатор статьи:
Лечение рассечения брахиоцефальной артерии с вовлечением аорты
JIA Xin, GUO Wei, LIU Xiao-ping, YIN Tai, ZHANG Hong-peng, ZHANG Guo-hua, LIANG Fa-qi Department of Vascular Surgery, PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Корреспондирующий автор: Го Вэй Email:[email protected]
Методы В эту группу включены одно рассечение сонной артерии и два ятрогенных рассечения подключичной артерии. После того, как медикаментозная терапия не помогла, мы попробовали эндоваскулярное восстановление и хирургическое шунтирование у этих пациентов. результаты Все пациенты почувствовали облегчение боли после процедур, и во время наблюдения были проведены компьютерные томографии с удовлетворительными результатами. заключение Эндоваскулярное и суигикальное восстановление — оба возможных подхода для лечения рассечения брахиоцефальной артерии с участием аорты.
Ключевые слова: аневризма; диссекция; хирургические процедуры; эндоваскулярное восстановление
Большинство артериальных расслоений происходит в аорте, в то время как расслоения в цефалических ветвях артерий (сонных и подключичных артериях) относительно редки. В данной статье мы ретроспективно обобщаем и анализируем опыт лечения этой группы пациентов с проксимальным вовлечением аорты в результате пережатия цефалобрахиальной артерии с 2005 года.
Материалы и методы
Случай 1 Мужчина, 65 лет, поступил в больницу с хронической болью в груди и спине и левосторонней слабостью конечностей в течение 3 месяцев. Была проведена КТА, и первоначальным диагнозом была коарктация аорты с вовлечением бифуркации правой общей сонной артерии, с приблизительно 80% стенозом правой внутренней сонной артерии, проходимостью правой наружной сонной артерии и приблизительно 90% тяжелым стенозом в начале левой внутренней сонной артерии. Аорта разрывается до двусторонних подвздошных артерий, и все внутренние артерии снабжаются кровью с истинным просветом.
Случай 2 Женщина, 75 лет, поступила с болью в груди в течение 1 месяца после коронарной ангиографии. 1 месяц назад пациенту была проведена коронарная ангиография с пункцией правой плечевой артерии. Во время ангиографии была отмечена внезапная рвущая боль в задней части грудной клетки, была проведена аортограмма, которая показала, что пациент вагализировал правую подключичную артерию, корень которой исходит из левой нисходящей аорты, и что образовалась перетяжка правой подключичной артерии и разрыв ретроградно в аорту.
Случай 3 Мужчина, 70 лет, с диагнозом окклюзия левой подключичной артерии из-за головокружения в течение 1 года, прошел интервенционное лечение с пункцией левой плечевой артерии, направляющая проволока не прошла через окклюзированный сегмент подключичной артерии, и процедура была прекращена из-за внезапной разрывающей боли в грудной части спины во время процедуры. Первый разрыв располагался у корня левой подключичной артерии, с проксимальным ретроградным разрывом аорты.
Случай 1 был госпитализирован с диагнозом коарктация аорты с вовлечением правой сонной артерии, но интраоперационная визуализация не выявила первого разрыва коарктации аорты. Позже контрастный катетер был направлен к бифуркации правой общей сонной артерии для проведения визуализации под низким давлением, которая показала, что контрастное вещество попало в ложный просвет и быстро вытекло в аорту, что должно было означать ретроградный разрыв коарктации общей сонной артерии в аорту. Правая внутренняя сонная артерия пациента была полностью окклюзирована, в то время как наружная сонная артерия была проходима, левая внутренняя сонная артерия была сильно стенозирована в самом начале, а правое полушарие головного мозга снабжалось левой мозговой артерией. Поэтому один саморасширяющийся стент 7/4 (Precise) был установлен в левой внутренней сонной артерии для обеспечения кровоснабжения мозга, а затем один сосуд типа стента 8/4 (Wallgraft) в правой общей сонной артерии, дистальнее правой наружной сонной артерии, для полного закрытия первого прорыва перетяжки. См. рисунок 1
Случай 2 — это случай коронарной ангиографии, приведшей к медикаментозно индуцированной ловушке. Первое нарушение было расположено в начале блуждающей правой подключичной артерии, которое было успешно закрыто с помощью ангиограммы пункции правой плечевой артерии, а затем пункции бедренной артерии для наложения сосуда типа стент 8/4 (Wallgraft), который был расположен в корне правой подключичной артерии и освобожден. См. рисунок 2
Случай 3 также был вызван медикаментозным запутыванием, при этом первый разрыв располагался в окклюзированной левой подключичной артерии. С помощью открытой операции было выполнено искусственное шунтирование сосудов аксиллярно-аксиллярной артерии, а левая подключичная артерия была перевязана проксимально к позвоночной артерии для закрытия разрыва зажима.
Результаты
В этой группе немедленная интраоперационная ангиография показала хорошее закрытие ложного просвета без развития контраста. Повторное КТА показало, что два стентированных сосуда и один искусственный сосудистый трансплантат были проходимы, истинный просвет цефально-плечевой артерии был хорошо сформирован, а в ложном просвете аорты и цефально-плечевой артерии был тромбоз.
Обсуждение
Этиология пережатия цефалобрахиальной артерии неясна, частично она спонтанная, возможно, связанная со слабостью стенки сосуда вследствие атеросклероза или воспаления, а частично экзогенная, включающая разрушение стенки сосуда под воздействием медицинских факторов. Случай 1 в этой группе представлял собой пережатие общей сонной артерии без четкой истории травмы, которое могло быть спонтанным. Случаи 2 и 3 — это оба случая пережатия подключичной артерии, вызванные медицинскими факторами, оба произошли во время ретроградной пункции плечевой артерии, при этом пережатие разорвалось ретроградно и достигло аорты. Если произошел захват цефалоторакальной артерии, первый курс лечения должен быть консервативным, со строгим контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также стандартизированным применением антикоагуляционных и антитромбоцитарных средств для предотвращения истинного внутриполостного тромбоза. При регулярном консервативном лечении большинство случаев не прогрессирует, и прогноз благоприятный. Если антикоагуляция и антитромбоцитарная терапия противопоказаны, или если консервативное лечение неэффективно, дальнейшее развитие заворота следует лечить хирургическим путем.
Существует два варианта лечения запутывания ветви артерии головы и руки: открытая операция и эндолюминальное лечение. Основная цель эндолюминального лечения коарктации аорты — закрыть первое отверстие, снизить давление в ложном просвете и способствовать ремоделированию истинного просвета и тромбообразованию в ложном просвете, и та же концепция лечения может быть применена к цефалобрахиальной коарктации. Случай 1 в этой группе представляет собой идиопатическое поражение сонной артерии с полной окклюзией внутренней сонной артерии, а ипсилатеральное мозговое кровоснабжение обеспечивается наружной сонной артерией через коллатеральные ветви. Если для устранения захвата используется открытая операция, сонную артерию придется перекрыть, что повлияет на ипсилатеральное кровоснабжение головного мозга и соответственно повысит риск инсульта. В отличие от этого, эндолюминальное лечение требует только одного сосуда со стентом для перекрытия диссекции, что гораздо удобнее и не требует блокирования сонной артерии, что значительно снижает риск операции. Случай 2 — блуждающая артерия с корнем из нисходящей аорты, и открытая операция потребовала бы операции на открытом сердце и экстракорпорального кровообращения, что было бы очень инвазивно. Эндолюминальный вариант лечения также требует только стентирования сосуда, а вся операция может быть проведена под местной анестезией. Случай 3 был осложнением неудачного эндолюминального лечения, и хотя интервенционная эмболизация подключичной артерии могла быть использована для лечения закупорки, проблема обкрадывания позвоночной артерии не могла быть решена одновременно.
Наиболее надежным методом является интраоперационная многоугловая ротационная визуализация, которая позволяет углу проекции быть тангенциальным к разрезу и четко показывает расположение разреза и направление кровотока. Катетер с контрастом также может быть помещен рядом с разрывом, и контраст низкого давления может быть использован для определения направления кровотока по потоку контрастного вещества, таким образом, различая вход и выход ложного просвета.