Стандартизированное лечение подагры стопы и голеностопного сустава
Новый взгляд на лечение подагры: подагра — это рефрактерное заболевание, которое можно вылечить (Консенсус Европейского ежегодного собрания 2013). Если подагру можно вылечить, то почему у стольких людей до сих пор повторяются приступы и требуется постоянное лечение? На это есть две причины.
Во-первых, некоторые врачи не признают опасности гиперурикемии и не обращают внимания на лечение, направленное на снижение уровня мочевой кислоты в крови.
Во-вторых, пациентам не хватает знаний, связанных с лечением подагры, а лечение не стандартизировано. Это часто проявляется как
1.Не уделяя внимания раннему лечению.
2. Лечение только во время приступов подагры.
3. длительное злоупотребление обезболивающими препаратами и глюкокортикоидами.
4. слишком боится побочных эффектов лекарств, чтобы придерживаться стандартизированного лечения, чтобы мочевая кислота в крови соответствовала стандарту.
5. Чрезмерный контроль за питанием.
6.Недостаточное внимание к нефармакологическому лечению (диета, физические упражнения, обзор).
В результате возникают повторяющиеся приступы подагры, постоянный артрит, камни в почках, камни при подагре и даже серьезные необратимые осложнения, такие как гипертония, сахарный диабет, почечная недостаточность и уремия. Поэтому очень важно стандартизировать лечение подагры, чтобы вылечить ее, избежать осложнений и улучшить качество жизни.
В ранних руководствах по лечению подагры акцент делался только на острой фазе; в последних руководствах по лечению подагры акцент делается не только на острой фазе, но и начинает уделяться внимание терапии, снижающей уровень мочевой кислоты в период ремиссии, особенно в стратифицированном виде. Новейший и лучший протокол лечения подагры: стандартизированное лечение комбинацией лекарств и нелекарственных средств. Придерживаясь стандартного лечения, можно постепенно уменьшить количество приступов подагры, пока они не исчезнут, а в конечном итоге обратить их вспять и вылечить.
Комплексное стандартизированное лечение подагры состоит из шести аспектов.
I. Нефармакологическое лечение подагры: контролируйте рот, открывайте ноги, контролируйте вес и пейте больше воды
1. Держите рот на замке: 20% мочевой кислоты в организме поступает из пищи, поэтому контроль за своим питанием может сыграть определенную роль в снижении уровня мочевой кислоты и предотвращении острых приступов подагры. Выбирайте продукты с низким содержанием пуринов и избегайте продуктов с высоким содержанием пуринов, таких как субпродукты животных, густые супы, соусы и морепродукты. Ешьте много свежих овощей и фруктов (бобы и соевые продукты содержат растительные белки, которые нелегко перевариваются и усваиваются организмом, поэтому их следует употреблять редко). Избегайте алкогольных напитков (особенно избегайте пива). Молоко, яйца и нерафинированное мясо являются высококачественными белками, и их следует добавлять в умеренном количестве. Пурины легко растворяются в воде; мясо можно варить и есть из супа, избегайте тушеного или маринованного мяса.
Примечание: Контроль диеты должен учитывать разумный баланс высококачественного белка, углеводов и калорий; чрезмерный контроль диеты вреден для здоровья. Строго контролируемая диета может снизить уровень мочевой кислоты в крови только на 70-90 мкмоль/л. Нельзя просто есть скудные овощи и фрукты, иначе вы будете более склонны к приступам подагры из-за голода и повышенного содержания молочной кислоты.
2, открытые ноги: придерживайтесь соответствующего количества физических упражнений, пациентам с подагрой больше подходят аэробные упражнения, такие как бодрая ходьба, бег трусцой. Количество физических упражнений должно быть умеренным, а контрольная частота сердечных сокращений должна составлять: 170 — возраст (максимальная подходящая частота сердечных сокращений для аэробных упражнений). Упражнения должны быть постепенными: 15 минут в первый раз, 30 минут в течение 2 недель и 45 минут в течение 2 недель. Если вы по какой-либо причине прекращаете занятия спортом и начинаете снова, пересчитайте время тренировки. Занимайтесь спортом 5 раз в неделю или больше.
3, контроль веса: контроль веса, чтобы сделать вес стандартным, может эффективно предотвратить возникновение подагры. Если у вас избыточный вес или ожирение, вам следует снизить вес, причем делать это нужно постепенно, иначе это легко приведет к кетозу или острому приступу подагры.
4. пейте больше воды: ежедневно выпивайте 2000-3000 мл воды, чтобы увеличить выведение мочевой кислоты. Предпочтение отдается воде, щелочной минеральной воде и фруктовым сокам. Не рекомендуется употреблять крепкий чай, кофе и газированные напитки.
2. ощелачивание мочи
Ощелачивание мочи может растворить камни мочевой кислоты. Когда pH мочи < 5,5, мочевая кислота перенасыщена и меньше мочевой кислоты растворяется; когда pH > 6,5, большая часть мочевой кислоты существует в форме анионных уратов, и камни мочевой кислоты легче всего растворяются и выводятся с мочой. Поэтому наиболее целесообразно поддерживать pH мочи на уровне около 6,5. Часто используемым препаратом для подщелачивания мочи является бикарбонат натрия. Бикарбонат натрия сильнее раздражает желудок и может приниматься периодически, но не рекомендуется для длительного постоянного применения.
Активное лечение метаболических факторов риска, связанных с повышением уровня мочевой кислоты в крови
В рекомендациях Европейской лиги против ревматизма (EULAR) 2006 года по профилактике и борьбе с подагрой подчеркивается, что активный контроль гиперлипидемии, гипертонии, гипергликемии, ожирения и отказ от курения являются важными компонентами лечения подагры.
Избегайте лекарств, повышающих уровень мочевой кислоты в крови
Некоторые лекарства могут вызывать повышение уровня мочевой кислоты в крови, поэтому их следует избегать. К распространенным препаратам, которые могут вызвать повышение уровня мочевой кислоты в крови, относятся: аспирин (>2 г/день), диуретики, циклоспорин, такролимус, никотин, алкоголь, леводопа, пиразинамид, этамбутол и др. Для пациентов, нуждающихся в диуретиках и имеющих комбинированную гиперурикемию, следует избегать тиазидных диуретиков и поддерживать объем выделяемой мочи выше 2000 мл в день путем ощелачивания мочи и обильного питья воды. Для пациентов с гипертонией в сочетании с гиперурикемией выбирайте антигипертензивные препараты, отличные от тиазидных диуретиков. Корсоа (таблетки коксартана калия) — это проверенный антигипертензивный препарат, который может как снижать артериальное давление, так и понижать уровень мочевой кислоты в крови, и может рассматриваться как приоритетный антигипертензивный препарат.
V. Используйте соответствующие препараты для контроля мочевой кислоты в крови до целевого значения
(i) Принципы лечения наркомании
Должно быть выполнено 1 из следующих условий: гиперурикемия (мочевая кислота в крови более 530 мкмоль/л); более 1 острого приступа подагры; образование подагрического камня; хронический персистирующий подагрический артрит; нефролитиаз мочевой кислоты с нарушением функции почек; микрокристаллы MSUM в суставной жидкости во время приступа.
(ii) Меры предосторожности при приеме лекарств
Препарат следует назначать с осторожностью. Наблюдайте за препаратом после применения, при обнаружении отклонений от нормы немедленно прекратите его прием и активно лечитесь, чтобы избежать побочных лекарственных реакций. При приступах подагры не следует начинать лечение препаратами, понижающими уровень мочевой кислоты. Противовоспалительное и обезболивающее лечение следует проводить до 1-2 недель ремиссии, прежде чем приступать к лечению препаратами, понижающими уровень мочевой кислоты. В начале лечения препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, острый приступ подагры может быть спровоцирован быстрым падением концентрации мочевой кислоты в крови. После начала терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, рекомендуется не прекращать ее. Большинству пациентов поможет стандартное лечение. Пациенты с рефрактерной подагрой должны снизить уровень мочевой кислоты в крови настолько, насколько они могут терпеть.
(iii) Целевые показатели контроля мочевой кислоты в крови
Контроль концентрации мочевой кислоты в крови осуществляется ниже насыщенных сывороточных концентраций, а не только при нормальных значениях, а мочевая кислота крови >400 мкмоль/л только замедляет прогрессирование, но не обращает болезнь вспять. Доказано, что эффективная терапия, снижающая уровень мочевой кислоты, уменьшает размер камней при подагре. Скорость отпадения камней при подагре тесно связана с уровнем мочевой кислоты в крови, и чем ниже уровень мочевой кислоты в крови, тем быстрее уменьшаются камни при подагре. Идеальное целевое значение мочевой кислоты 1: мочевая кислота в крови <360 мкмоль/л может эффективно предотвратить возникновение и рецидив подагры; идеальное целевое значение мочевой кислоты 2: мочевая кислота в крови <300 мкмоль/л может уменьшить и исчезнуть камни при подагре, а также предотвратить разрушение суставов и повреждение почек. (iv) Часто используемые препараты для снижения уровня мочевой кислоты в крови. 1. ингибиторы выработки мочевой кислоты (рекомендуется монотерапия аллопуринолом или фебуксостатом): ингибирует ксантиноксидазу (XO) и предотвращает метаболизм гипоксантина и ксантина до мочевой кислоты, тем самым снижая выработку мочевой кислоты. Показан пациентам с избыточной продукцией мочевой кислоты (мочевая кислота ≥ 1000 мг/24 ч), нарушением функции почек, мочекаменной болезнью в анамнезе и неэффективностью препаратов, выводящих мочевую кислоту. Дозировка: Аллопуринол: перорально, дозировка для взрослых: начальная доза 50 мг однократно, 1-2 раза в день, может быть увеличена на 50-100 мг в неделю до 200-300 мг в день, разделена на 2-3 приема, уровень мочевой кислоты в крови и моче проверяется каждые 2 недели, если контрольные показатели достигнуты, дальнейшее повышение не производится, если все еще высокий, возможно дальнейшее повышение. Максимальная суточная доза не должна превышать 600 мг. фебуксостат: перорально, начиная с 40 мг один раз в день. Если через 2 недели уровень мочевой кислоты в крови все еще не опустился ниже 360 мкмоль/л, рекомендуется увеличить дозу до 80 мг один раз в день. 2. средства для выведения мочевой кислоты (рекомендуется бензбромарон): ингибируют реабсорбцию урата в проксимальных почечных канальцах, подходят для людей с хорошей функцией почек, не эффективны, если клиренс эндогенного креатинина менее 30 мл/мин, и не рекомендуются, если мочевая кислота превышает 600 ммоль/сут. Во время приема пейте много воды, поддерживайте объем мочи на уровне 2000 мл/сутки и принимайте 3-6 г/сутки бикарбоната натрия. Дозировка: Бензбромарон: начальная доза для взрослых 50 мг один раз в день после завтрака, через 1-3 недели дозу корректируют до 50-100 мг в день в зависимости от уровня мочевой кислоты в крови, при почечной недостаточности (Ккр<60 мл/мин) рекомендуемая доза составляет 50 мг один раз в день. (v) Длительная поддерживающая терапия после достижения нормы мочевой кислоты в крови: После достижения нормы мочевой кислоты в крови и исчезновения симптомов (признаков) подагры следует продолжать все виды лечения, чтобы обеспечить поддержание уровня мочевой кислоты в крови в целевом диапазоне в течение длительного времени. Если уровень мочевой кислоты в крови достиг целевого значения, попробуйте снизить дозу. Если уровень мочевой кислоты в крови все еще находится в пределах целевого диапазона, попробуйте снова снизить дозу, пока не найдете минимальную поддерживающую дозу, которая вам подходит. 6. самоменеджмент и регулярный анализ Самолечение и регулярный контроль - очень важная часть стандартизированного лечения подагры, а также важное средство повышения эффективности лечения и качества жизни. 1. самоменеджмент Узнайте о патогенезе, процессе и лечении подагры. Понять план комплексного лечения, меры, цели и прогноз. Предотвращать и контролировать возможные побочные реакции на лекарства и различные острые и хронические осложнения. Расслабьтесь и включите психологическую адаптацию в повседневную жизнь. Многие люди, страдающие подагрой, жалуются, настроены негативно и пессимистично, считая, что, заболев этой болезнью, они будут страдать всю жизнь. На самом деле, если вы поймете стандартный план лечения на ранней стадии и будете его придерживаться, вы сможете избежать опасностей и осложнений, вызванных высоким содержанием мочевой кислоты в крови. Разумная корректировка диеты. Что есть? Сколько нужно съесть? Это серьезная проблема для всех пациентов. Такие факторы, как качество, происхождение, зрелость и содержание влаги в пище, могут влиять на содержание пуринов в продуктах питания, а в некоторых случаях данные о содержании пуринов отсутствуют. Множество факторов, таких как возраст, интенсивность работы, рост и вес, делают невозможным соблюдение пациентами однообразной диеты. Диета с низким содержанием пуринов должна контролироваться разумным балансом высококачественного белка, углеводов и калорий. Как можно скорректировать диету, чтобы удовлетворить потребности организма в питательных веществах, одновременно контролируя уровень мочевой кислоты в крови и минимизируя количество поддерживающих препаратов? Существует относительно простой метод, которым я хочу поделиться с вами. ① Отдавайте предпочтение продуктам с низким содержанием пуринов. Не употребляйте продукты с высоким содержанием пуринов, такие как субпродукты животных, пиво, подливки и густые супы. ③ Ешьте как можно меньше или как можно больше грибов, бобов и соевых продуктов. ④ Пурины легко растворяются в воде. Готовьте мясо перед употреблением. ⑤ Отрегулируйте количество пищи в соответствии с вашими потребностями, чтобы обеспечить адекватное питание. ⑥ Используйте наименьшую дозу лекарств для контроля, чтобы мочевая кислота в крови достигла нормы. ⑦ Регулярно проверяйте уровень мочевой кислоты в крови и по результатам анализа делайте вывод о целесообразности структуры питания и приема лекарств, чтобы после стабилизации контроля у вас был подходящий для вас рецепт. 2. регулярный обзор В процессе корректировки препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, мочевую кислоту следует измерять каждые 2-5 недель. Измерение мочевой кислоты является основанием для корректировки дозы препарата, а также помогает определить соблюдение пациентом режима приема лекарств. Регулярные обследования необходимы для того, чтобы сократить применение лекарств, снизить риск побочных эффектов и улучшить терапевтический эффект. 3-6 месяцев - для обычных анализов крови, мочи и функций почек, 6-12 месяцев - для функций печени, сахара в крови, артериального давления, УЗИ пищеварительной системы и УЗИ мочевыделительной системы.