Один пациент, которого я наблюдал в клинике, использовал до 19 видов лекарств. В том числе 3 антигипертензивных препарата, 3 гипогликемических препарата, 2 липидоснижающих препарата, 1 антитромбоцитарный препарат, 3 препарата для лечения гипертрофии предстательной железы, 1 препарат для снижения уровня фибрина, 2 препарата для улучшения метаболизма мозга, 1 препарат для расширения сосудов головного мозга, 1 препарат для расширения коронарных сосудов и 2 препарата для активации стаза крови. Я не могу сказать, что происходит при метаболизме такого количества лекарств в организме. Я вижу, что при лечении простатита препараты обладают гипотензивным эффектом; антитромбоцитарные препараты, препараты для улучшения кровообращения оказывают дублирующее действие; липидоснижающие препараты не обязательно использовать 2 вида; улучшающие метаболизм мозга, препараты для улучшения памяти не являются основным конфликтом, не являются необходимыми препаратами; гипогликемические препараты не обязательно использовать 3 вида; фибриноснижающие препараты часто врач говорит пациенту «нужно принимать длительно», что неизбежно приведет к «чрезмерному использованию препаратов». После рационализации количество препаратов можно сократить до 6, что более чем достаточно. Пациенты снизили нагрузку на печень и почки, а также финансовое бремя и побочные эффекты лекарств.
Всемирная организация здравоохранения предупреждает, что нерациональное употребление лекарств стало убийцей номер четыре в современном мире, а опросы показывают, что треть смертей в мире вызвана не самой болезнью, а нерациональным употреблением лекарств. Затраты, связанные с неблагоприятными лекарственными событиями, составляют 136 млрд долларов США/год, что выше, чем при сердечно-сосудистых заболеваниях и диабете, вызывая повреждения и смерть у 1/5 госпитализированных пациентов. Во время госпитализации уровень смертности и т.д. значительно выше, чем в контроле.
Мы должны понять некоторые проблемы, связанные с приемом лекарств.
I. Взаимодействие лекарств и побочные реакции
По данным Института исследования лекарств США, примерно 3,7% пациентов сталкиваются с клинически значимыми побочными реакциями, 20% из которых связаны с лекарствами. В США ежегодно происходит около 140 000 смертей пациентов, связанных с неблагоприятными лекарственными реакциями, а на долю лекарственных взаимодействий приходится 1/3 всех неблагоприятных лекарственных событий. При использовании 4 и более препаратов количество побочных реакций возрастает в геометрической прогрессии.
Во-вторых, вред лекарственных взаимодействий
Клинически значимые лекарственные взаимодействия — это события, при которых эффективность и безопасность лекарства изменяется под воздействием других веществ, включая сопутствующие препараты и другие возможные вещества, такие как пища, алкоголь, травы и сигареты.
Поскольку лекарственные взаимодействия могут вызывать очень серьезные, даже смертельные, побочные реакции, Японское агентство по контролю здоровья рекомендует учитывать лекарственные взаимодействия при разработке новых препаратов, утверждении новых препаратов и постмаркетинговом наблюдении.
Обратите внимание на следующие аспекты.
1. влияние на ферменты, метаболизирующие лекарственные средства.
2. индукция ферментов.
3. абсорбция препарата.
4. почечный клиренс.
5. печеночный транспорт.
6, связывание с белками (замещение) Для того чтобы избежать токсических реакций, вызванных лекарственными взаимодействиями, необходимо рассмотреть возможные механизмы лекарственных взаимодействий, тщательно получить соотношение между терапевтической дозой препаратов и тяжелой летальной токсичностью, учитывать физическое состояние и базальный уровень пациента при комбинировании препаратов, а также собирать информацию о лекарственных взаимодействиях в клинических исследованиях.
Ослабление терапевтического эффекта препарата может привести к неудаче лечения. Переходное усиление терапевтического эффекта, например, превышение способности организма к переносимости, вызывающее побочные реакции или токсические реакции. Усиление побочных эффектов или токсичности, что может вызвать неблагоприятные реакции. Маскировка симптомов побочных реакций, приводящая к более серьезным последствиям. Некоторые лекарства при совместном применении часто оказывают неблагоприятное взаимодействие с противомикробными препаратами. Аспирин и эритромицин в сочетании с повышенной токсичностью приводят к шуму в ушах и потере слуха; Варфарин и пенициллин, хинолон, эритромицин, хлорамфеникол в сочетании корректируют дозу.
Три, процесс метаболизма лекарственных средств
Фаза I: окисление, восстановление и гидролиз.
Фаза II: связывание конъюгатов.
Многофазное распределение: дифференциальная экспрессия различных видов ферментных систем в популяции; в китайской популяции быстрые метаболизаторы составляют 40%, а медленные — 6%; активность ферментов может быть изменена другими факторами, вызывая лекарственное взаимодействие.
IV. Группы восприимчивости к лекарственным взаимодействиям.
Пациенты, использующие лекарства в сочетании с другими физическими заболеваниями; пациенты, использующие психотропные препараты в сочетании; пациенты, которым необходимо принимать лекарства в течение длительного времени для лечения хронических физических заболеваний; пациенты с нарушением функций печени и почек, влияющих на метаболизм и выведение лекарств; пожилые люди (способность метаболизма лекарств у пожилых людей изменена, и из-за плохого состояния здоровья часто бывают случаи приема лекарств в сочетании с несколькими заболеваниями); носители ВИЧ.
V. Избежание неблагоприятных лекарственных взаимодействий и улучшение долгосрочного прогноза.
Важная роль при рецидивах и возобновлении заболевания, когда низкая эффективность или неблагоприятные лекарственные реакции приводят к плохой комплаентности пациента; предотвращение неблагоприятных событий и улучшение комплаентности пациента; ускорение выздоровления пациента и улучшение долгосрочного прогноза.
Антагонисты кальция (нифедипин, нимодипин, верапамил и др.) широко используются в лечении стенокардии, гипертонии, ишемической болезни сердца, аритмии и других сердечно-сосудистых заболеваний у людей среднего и пожилого возраста, но их «другими эффектами» являются побочные реакции. Доктор Фрайберг в Великобритании собрал данные о тысячах случаев и обнаружил, что заболеваемость любовью у тех, кто принимал антагонисты кальция, составила 3,04%, что на 1,72% выше, чем у тех, кто не принимал антагонисты кальция. Различные антагонисты кальция вызывали рак в следующем порядке силы: верапамил, нифедипин и дилтиазем. Механизм возникновения рака, индуцированного антагонистами кальция: Антагонисты кальция блокируют передачу информации ионов кальция, а также подавляют механизм апоптоза клеток человека в нормальных условиях. А этот механизм является важным для нормального организма процессом уничтожения раковых клеток.
Холецистит и желчнокаменная болезнь — близнецы-братья. В последние 20 лет или около того их называют «болезнями современной жизни». Их образование связано с пищевыми привычками, географической и жизненной средой и метаболической активностью организма. Таблетки также могут вызывать желчные камни: например, противозачаточные таблетки в высоких дозах. Его основной компонент эстроген может непосредственно влиять на печень и функцию желчевыводящих путей, так что синтез желчи снижается, секреция холестерина увеличивается, что влияет на сократительную и выделительную функцию желчного пузыря, и многочисленные факторы формируют желчные камни. Стимулятор ингибитора роста длительного действия оказывает сильное ингибирующее действие на секрецию ферментов поджелудочной железы, так как он обладает функцией подавления сокращения желчного пузыря, что приводит к застою желчи и способствует образованию желчных камней. Тотальное парентеральное гиперпитание (TPN) состоит из высококонцентрированных, высокопитательных веществ, таких как аминокислоты, жирные кислоты и концентрированная глюкоза, которые при длительном применении могут привести к холестазу и желчекаменной болезни. Кальциевые соли метаболитов цефтриаксона склонны к осаждению в желчном пузыре и превращению в «каменные ядра», что может вызвать образование желчных камней при длительном применении и других подходящих условиях. Нестероидный противовоспалительный препарат сулиндак является таким же заменителем индометацина (противовоспалительное болеутоляющее средство), его метаболиты выводятся через желчный пузырь, которые могут образовывать кристаллы (предшественники камней) в желчном протоке. Пансентин представляет собой конъюгат моноглюкозидной кислоты, подавляющее большинство которой выводится с желчью. Длительное применение приводит к недостатку конъюгатов моноглюкозидной кислоты и снижению конъюгации пансентина, который может образовывать нерастворимые вещества при выведении в желчь из-за действия некоторых бактерий и осаждаться в желчи желчного пузыря, способствуя образованию камней. При длительном применении вышеперечисленных препаратов необходимо каждые полгода проводить ультразвуковое исследование желчного пузыря для своевременного выявления желчных камней и корректировки медикаментозного лечения.
В-шестых, лекарственная устойчивость (лекарственная резистентность)
Означает природу, при которой микробы избегают подавления или гибели под действием лекарства путем собственной мутации после контакта с лекарством, в результате чего чувствительность к лекарству снижается или даже исчезает. Бактерии могут выработать устойчивость к любому противомикробному препарату, обычно возникающую при злоупотреблении или длительном применении недостаточных доз. Количество инфекционных заболеваний и вероятность применения противомикробных препаратов у пожилых людей больше, чем у взрослых, поэтому вероятность развития резистентности значительно выше. Ключом к тому, чтобы избежать или отсрочить возникновение резистентности, является правильное использование противомикробных препаратов.
Недавно в отделение пришел пациент и рассказал, что после операции в прошлом году он принимал противомикробные препараты в течение 9 месяцев из-за инфекции мочевыводящих путей и простатита, которые никак не проходили. Это показывает, что неправильное использование антибиотиков является проблемой как для врачей, так и для пациентов. Многие люди используют «антибиотики и лекарства от простуды» для себя, когда у них простуда. На самом деле, 90% простуд — это вирусные простуды, а антибиотики убивают только бактерии, но не вирусы. Во многих домах всегда есть антибиотики, чрезмерное применение, нестандартное применение, групповое злоупотребление антибиотиками, для появления лекарственно-устойчивых бактерий подготовлена отличная почва. В еще большей степени виновато медицинское злоупотребление антибиотиками. Оба врача недостаточно знают: для профилактического применения; для быстрого эффекта; для удобства и т.д. В первую очередь не делают тест на чувствительность к препарату, не следуют сначала перорально, затем внутримышечно, а потом уколами, вплоть до назначения внутривенных инфузий.
Седьмое, лечение делится на первичное и вторичное.
Существует первичное и вторичное противоречие в применении лекарств. Пациентка — личность типа А, стремление к совершенству, при этом страдает гипертонией, гиперлипидемией, тревожными расстройствами. Кардиологическое отделение требовало от нее приема антигипертензивных препаратов и препаратов, снижающих уровень липидов, и пациентка считала, что это необходимо. Однако мы увидели, что она испытывала ужас в течение всего дня и не могла учиться и работать, потому что тревога серьезно влияла на качество ее жизни, поэтому в первую очередь ее следует лечить противотревожными препаратами; пациентке, страдающей сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и почечной недостаточностью, в первую очередь следует рассмотреть возможность применения препаратов, которые не вредят функции почек.
Нерациональное применение лекарств проявляется в основном в следующем: чрезмерная доза одного лекарства, слишком много разновидностей лекарств, что приводит к повторному приему лекарств; длительный прием лекарств при хронических заболеваниях; самовольное применение или прекращение приема лекарств. Рациональное использование лекарств касается как врачей, так и пациентов. Врачи должны быть знакомы со свойствами лекарств и токсическими побочными эффектами, и направлять пациентов на прием лекарств в соответствии с дозировкой, указанной в инструкции. Пациенты должны принимать и сокращать прием лекарств под руководством врачей, не продлевать вслепую время приема лекарств и строго контролировать курс лечения. При длительном приеме лекарств необходимо регулярно проверять кровь и функции печени и почек для предотвращения проблем.
Кроме того, эффективность лекарств тесно связана со временем приема. Например, препараты от анемии, принятые в 7 часов вечера, в четыре раза более концентрированы в крови, чем принятые в 7 часов утра; препараты от ревматизма и ревматоидных заболеваний эффективны утром; анкирин эффективен в 7 часов утра; аспирин высокоэффективен и длительно действует в 7 часов утра, но менее эффективен во второй половине дня и вечером; препараты, снижающие уровень холестерина, хорошо принимать в обед, так как ночью выработка липидов в крови увеличивается; гипнотики, дегельминтики и контрацептивы можно принимать на ночь. Глюкозопонижающие препараты принимаются утром, а глюкагон следует разжевать и принимать во время еды.
Традиционные стандарты дозирования, как правило, представляют собой болезнь как лекарство, разные люди употребляют одинаковую дозу лекарств, у некоторых людей лекарства не оказывают существенного эффекта. Генетические факторы играют значительную роль во влиянии на эффективность лекарств. Индивидуализированное медикаментозное лечение может снизить частоту побочных реакций на лекарства, а также сократить количество и время корректировки лекарств для пациентов, чтобы уменьшить боль и бремя пациентов. Институт фармакологии Центрального Южного университета успешно разработал первый в Китае индивидуализированный набор для генной диагностики лекарственной терапии и чип для генной диагностики гипертонии с независимыми правами интеллектуальной собственности. Он может определять генетические варианты нескольких ферментов и рецепторов, метаболизирующих лекарственные препараты. Обнаружение одного локуса соответствует нескольким заболеваниям и связанным с ними лекарствам. Поскольку на генетическую информацию пациента не влияют такие факторы, как возраст, результаты одного теста могут быть полезны в течение всей жизни. Мы надеемся на популяризацию этого метода.