Хирургическое лечение рака прямой кишки эволюционировало за последнее столетие: от классической процедуры Майлза до техники ТМЕ, стандартного иссечения лимфатических узлов и использования неоадъювантной терапии, которые широко применяются в последние годы и привели к значительному улучшению результатов лечения. Однако исход и прогноз рака прямой кишки, особенно ниже перитонеальной складки, остается серьезной проблемой для колоректальной хирургии из-за анатомической протяженности опухоли, расположенной в ограниченном пространстве таза, и отсутствия барьерной структуры плазматического мембранного слоя. Стоит еще уточнить и обсудить, как максимизировать лечебный эффект при низком и промежуточном раке прямой кишки, обеспечить минимизацию риска рецидива и как принять наиболее подходящие хирургические контрмеры после возникновения рецидива. I. Факторы риска рецидива рака прямой кишки и профилактика Рецидив рака прямой кишки после операции всегда был основной проблемой для хирургов и важным фактором, влияющим на среднюю смертность и выживаемость после операции. Мы обычно обсуждаем рецидив рака прямой кишки в основном относится к рецидиву опухоли в локальной области хирургической операции или близлежащей области лимфатического потока и соседних органов, поэтому рецидив рака прямой кишки обычно классифицируется на внутрикишечный рецидив и внекишечный рецидив. Отдаленные метастазы, такие как метастазы в печень и легкие, здесь не рассматриваются. Основными факторами, приводящими к рецидиву рака прямой кишки, являются: стадия опухоли, биологические характеристики, факторы хирурга, использование послеоперационной комбинированной терапии, ответ на лечение и состояние иммунной функции. Исходя из анализа вышеперечисленных факторов, наиболее важными факторами, которые можно контролировать, являются уточнение хирургическим оператором хирургической операции для пациентов с высоким риском, выбор хирургического подхода и использование комплексного лечения. В связи с этим мы выделили три основных элемента: во-первых, выбор хирургического подхода, во-вторых, использование различных специфических методик при проведении хирургического вмешательства, и, в-третьих, последующее лечение после операции, включая тщательное и стандартизированное наблюдение. Что касается выбора хирургического подхода, то при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести с поздним стадированием, язвенным ростом, плохими биологическими характеристиками, такими как гипофракционированная или муцинозная аденокарцинома, и интраоперационным суждением о сосудистой инвазии, обычно используется обширная радикальная резекция, т.е. выбирается комбинированная абдоминоперинеальная резекция. Минимальный дистальный край должен составлять не менее 3,5 см. Особое внимание следует также уделить применению соответствующих методов расширенной радикальной и дебридментной хирургии. Во время операции следует еще больше акцентировать внимание на внедрении у пациентов высокого риска методов удаления опухоли, разумных и стандартизированных методов иссечения регионарных лимфатических узлов и т.д. Например, частота метастазирования боковых лимфатических узлов при раке прямой кишки ниже линии брюшинного рефлекса составляет около 10%-20%, а общая резекция прямой кишки и процедура Miles может привести к тому, что метастатические лимфатические узлы останутся примерно в 10% случаев, оставляя скрытую опасность рецидива регионарных лимфатических узлов после операции. Конечно, мы хотели бы подчеркнуть строгое соблюдение технических стандартов тотальной мезоректальной эксцизии (TME) во время хирургической процедуры. До- и послеоперационная радиотерапия при раке прямой кишки может снизить частоту рецидивов после операции, но она также может увеличить количество осложнений, поэтому было предложено использовать радиотерапию выборочно только для тех, у кого высокий риск рецидива после операции. Результаты многоцентровых исследований ясно показали, что предоперационная лучевая терапия при раке прямой кишки может снизить частоту местных рецидивов. Кроме того, наличие или отсутствие раковых клеток на резецированном крае опухоли значительно связано с послеоперационным рецидивом рака прямой кишки (10% частота рецидивов в группе без раковых клеток на краю и 78% частота рецидивов в группе с раковыми клетками на краю). Поэтому хирургам следует избегать выполнения паллиативной резекции, когда возможна радикальная резекция рака прямой кишки. Наиболее идеальным является повторное хирургическое удаление рецидивирующих очагов для достижения эффекта радикального лечения. Идеальным вариантом является удаление рецидивирующих очагов с помощью хирургического вмешательства для повторного достижения радикального излечения. Если имеется сочетание отдаленных метастазов, то достичь радикального излечения будет сложнее. Поэтому здесь мы сосредоточились на показаниях к повторной операции по поводу местного рецидива рака прямой кишки после хирургического вмешательства. Степень рецидивирующих поражений и наличие отдаленных метастазов можно определить с помощью различных адъювантных тестов, которые чрезвычайно важны для отбора пациентов, подходящих для повторной операции, т.е. ключ зависит от точной предоперационной оценки. В клинической практике мы обычно используем физикальное, гематологическое и визуализационное обследование. При физикальном обследовании здесь снова делается упор на аноректальное обследование и обследование паховых лимфатических узлов, которые часто могут визуально определить степень местного рецидива и степень инвазии. Основными гематологическими тестами являются CEA и CA19-9 для исключения отдаленных метастазов. Визуализирующие исследования включают внутриполостное ультразвуковое исследование, эндоскопию и компьютерную томографию, при необходимости проводится оценка ПЭТ-сканирования. В некоторых случаях требуется проведение внутривенной пиелограммы для выявления сдавления мочеточников и, при необходимости, цистоскопии для выявления вовлечения мочевого пузыря. С клинической точки зрения, мы обычно классифицируем рецидивы по следующим трем категориям. 1. Местные и отдаленные рецидивы Обычно считается, что отдаленные метастазы являются противопоказанием к повторной операции. Однако это не абсолютно, и есть случаи, когда неоадъювантное лечение может быть использовано для превращения неоперабельных отдаленных метастазов в резектабельные, которые также могут быть пригодны для повторной операции. Для пациентов с множественными местными рецидивами в некоторых центрах может быть выполнена резекция множественных локализованных поражений. Однако из-за высокой хирургической смертности она не рекомендуется в больницах без хирургического опыта и может считаться противопоказанием к операции. 2. Нерезектабельный местный рецидив Для пациентов с симптоматическими местными множественными рецидивами радикальная резекция обычно считается невозможной. Паллиативная хирургия, однако, не улучшает выживаемость, но оценивать эффективность хирургической резекции только с точки зрения снижения смертности неуместно. Некоторые паллиативные резекции могут улучшить качество жизни и облегчить болезненные симптомы. Хирургическое лечение для облегчения симптомов требует только удаления большой массы рецидивирующей опухолевой ткани. Радиотерапия в сочетании с химиотерапией часто является обычным методом после паллиативной операции, поскольку она облегчает боль, уменьшает кровотечение и улучшает качество жизни. Селективная химиотерапия сосудов малого таза оказывает декомпенсирующее действие на нерезектабельные опухоли. Если рецидивирующее поражение находится близко к анусу, требуется установка эндолюминального стента или колостомы. Другими вариантами лечения пациентов с симптомами кровотечения являются лазерная абляция, электрокаутеризация и эмболизация сосудов. Местное иссечение является вариантом лечения рецидивов в промежности, но может привести к распространению в таз и плохому прогнозу. При резектабельных местных рецидивах без отдаленных метастазов хирургическая резекция является единственным вариантом лечения. Хирургическая процедура при послеоперационном рецидиве рака прямой кишки определяется местом и степенью рецидива, а целью резекции является отсутствие раковых клеток у микроскопического края разреза, т.е. резекция R0. Если раковые клетки видны микроскопически по краю разреза, то это резекция R1. Выживаемость при резекциях R1 и R2 значительно хуже, чем при R0, и считается паллиативной процедурой. Для достижения резекции R0 может потребоваться удаление соседних тазовых органов и крестца, но у некоторых пациентов резекция R0 может быть невозможна. У пациентов с прогрессирующим заболеванием отмечается инфильтрация опухолью боковой стенки вокруг таза, поражение подвздошных сосудов, приводящее к отекам нижних конечностей, двусторонняя обструкция мочеточников, приводящая к двустороннему гидронефрозу, инвазия седалищного нерва, приводящая к двусторонней мышечной слабости нижних конечностей, инвазия опухоли в седалищную выемку и метастазы в лимфатические узлы перибрюшной аорты. Локализованная инвазия боковых стенок таза и инвазия крестца выше S2 считаются относительными противопоказаниями, поскольку вероятность адекватной резекции мала. III. Хирургическое лечение местного рецидива после рака прямой кишки Перед проведением операции мы еще раз подчеркиваем важность адъювантного лечения. В частности, в случаях, когда местная инвазия более выражена и хирургическая резекция считается менее вероятной или более сложной, соответствующее радиотерапевтическое лечение может быть назначено до операции в зависимости от конкретных обстоятельств пациента. Возможность резекции должна оцениваться после завершения лечения, и от нее не следует легкомысленно отказываться. Из-за индивидуальных различий план предоперационного лечения часто разрабатывается урологами, акушерами-гинекологами, пластическими хирургами и радиологами совместно с колоректальным хирургом. Первоначальная хирургическая процедура и перевязка нижней брыжеечной артерии должны быть определены до операции. Интраоперационно каудальный наконечник пациента фиксируется к краю кровати с помощью устройства Lloyd-Davis. Обычно катетер или мочеточниковый катетер оставляют на месте. Перед полной резекцией поражения необходимо исключить наличие отдаленных метастазов, метастазов в брюшине и оценить резектабельность опухоли. Примерно в 25%-50% случаев метастазы обширны или нерезектабельны. Разрез следует делать в стороне от места рецидива, сначала удаляются легко резектабельные и известные поражения, затем менее резектабельные и неизвестные поражения. Если объем резекции затрагивает подвздошные сосуды тазового дна, это сильно затрудняет хирургический доступ к тазу. В этом случае возможен вариант разреза верхней части мочевого пузыря для доступа к тазовому дну. Интраоперационно мочевой пузырь может быть восстановлен или удален напрямую. Конкретный хирургический подход должен варьироваться в зависимости от типа рецидива и степени инвазии опухоли. Центральный рецидив включает анастомотический рецидив и мезоректальный рецидив. Этот вид рецидива встречается все реже благодаря широкому внедрению тотальной мезоректальной резекции прямой кишки. При этом типе рецидива чаще всего выполняется комбинированная абдоминоперинеальная проктоколэктомия, хотя может быть рассмотрена возможность проведения анус-сохраняющей операции. При первичной операции и послеоперационной лучевой терапии поле повторной операции часто не так хорошо облучается, как при первичной операции. Часто необходимо удалить как можно больше ткани вокруг опухоли, чтобы не осталось опухолевой ткани. Хотя предоперационная лучевая терапия может повредить анальный сфинктер, низкая передняя резекция прямой кишки + наложение толстокишечного мешка может снизить частоту послеоперационных функциональных проблем. 2. Рецидив переднего типа Рецидив переднего таза может инвазировать такие структуры, как матка, влагалище, простата, семенные пузырьки или мочевой пузырь. При оценке степени переднего рецидива в первую очередь должны быть освобождены задние и боковые ткани. У пациентов женского пола вероятность вовлечения мочевого пузыря может быть снижена из-за обструкции таких органов, как матка и влагалище, что позволяет удалить оставшуюся прямую кишку, матку и часть или все влагалище спереди. В зависимости от объема резекции влагалища принимается решение о необходимости интраоперационного восстановления или реконструкции влагалища с помощью лоскута. При ограниченной инвазии стенки мочевого пузыря в верхнем направлении возможна клиновидная резекция мочевого пузыря и восстановление мочевого пузыря. Если поражение проникает дальше в мочепузырный треугольник или простату, требуется тотальная цистэктомия с реконструкцией уретры. 3. Латеральный рецидив При латеральном рецидиве трудно добиться радикального излечения из-за вовлечения мочеточников и подвздошных сосудов. Конечно, односторонняя резекция мочеточника со смещением и комбинированная резекция внутренних подвздошных сосудов могут быть рассмотрены во время операции в попытке удалить рецидив. Кроме того, некоторые мягкие ткани, такие как матка, ветви подвздошной кости и грушевидная мышца, могут быть соответствующим образом иссечены и восстановлены. Эффективное выявление двустороннего поражения мочеточников является руководством для оценки тяжести бокового рецидива. Если объем поражения включает боковую стенку таза и седалищный нерв, оно обычно нерезектабельно. В этом случае может быть проведена интраоперационная химиотерапия краев поражения, которые не могут быть полностью резецированы. 4. Задний рецидив Если рецидивная опухоль инвазирует крестцовую фасцию в заднем направлении, ее можно удалить целиком вдоль надкостницы. Однако если в процесс вовлечен крестец, требуется сакрокольпопексия. Сегмент крестца, вовлеченный в процесс, является важным фактором прогноза. Поражения, затрагивающие крестец 3 и ниже, могут быть резецированы полностью, вместе с дистальным отделом крестца, но кровотечение во время операции обычно сильнее. Когда поражение затрагивает крестец 2 и выше, оно считается противопоказанием к резекции крестца из-за высокого уровня смертности и необходимости удаления передней крестцовой плоскости и тщательного разделения нервных корешков. Поражения крестца 3 и ниже редко приводят к нарушению функции мочеиспускания. Когда поражение затрагивает сегменты S1 или S2 односторонне, оно часто приводит к легкой дисфункции мочевого пузыря. При двустороннем вовлечении сегментов S1 возникает полная дисфункция мочевого пузыря. Многие авторы сообщали о тотальной сакрокольпопексии, а после того, как Ванебо и Маркове сообщили о трансабдоминальной операции при послеоперационном рецидиве рака прямой кишки, последовательно появился ряд отчетов с большим объемом выборки. Интраоперационная смертность колебалась от 0% до 8,5%, но частота послеоперационных рецидивов достигала от 42% до 82%, причем наилучшие результаты были у пациентов, перенесших резекцию R0, но 3-летняя выживаемость составляла лишь от 17% до 62%, а 5-летняя — от 31% до 42%. 35% всех пациентов, перенесших резекцию по поводу рецидивирующих поражений таза, по данным Moriya et al. Однако в первом случае частота послеоперационных рецидивов была выше. Рецидив со стороны промежности Дефект тазового дна, вызванный комбинированной резекцией промежности, очевиден, особенно после тотальной сакрокольпопексии. Большинство этих пациентов по-прежнему нуждаются в лучевой терапии, что затрудняет заживление разреза тазового дна. В этом случае миокутанные лоскуты могут быть использованы для устранения дефекта и заполнения остаточного мертвого пространства в полости таза, а также могут быть использованы для реконструкции после ваготомии. В качестве источников миокутанных лоскутов обычно используются тонкая бедренная, ягодичная, прямая мышца живота и латиссимус дорси. Использование миокутанных лоскутов значительно снижает послеоперационные осложнения по сравнению с прямым ушиванием разреза тазового дна. Операция при рецидивирующем раке прямой кишки — сложная задача для хирурга, поскольку измененная местная анатомия в результате первой операции, а также различная степень местной инвазии опухоли и последствия радиотерапии требуют тщательной техники хирургического разделения и точного определения расположения соседних жизненно важных структур, чтобы избежать сопутствующего повреждения во время процедуры. Например, для защиты мочеточника перед операцией обычно устанавливается мочеточниковый катетер, а ход мочеточника можно оценить по катетеру, который обнаруживается во время операции, чтобы избежать повреждения мочеточника.