I. Определение
Крапивница — это ограниченная отечная реакция, обусловленная расширением и повышенной проницаемостью мелких кровеносных сосудов в коже и слизистых оболочках. Клинически он характеризуется зудящими, переменного размера скоплениями и может сопровождаться ангионевротическим отеком. Хроническая крапивница определяется как минимум 2 эпизода в неделю продолжительностью ≥ 6 недель. У небольшого числа пациентов с хронической крапивницей также могут наблюдаться периодические приступы.
Этиология
Причину острой крапивницы часто можно найти, но причину хронической крапивницы выявить сложнее. Причины обычно классифицируются как экзогенные или эндогенные. Экзогенные факторы в основном временные и включают физические раздражители (трение, давление, холод, тепло, воздействие солнечного света и т.д.), пищу (животные белки, такие как рыба, креветки, крабы, моллюски, яйца и т.д., растительные или фруктовые продукты, такие как лимоны, манго, сливы, абрикосы, клубника, грецкие орехи, какао, чеснок, помидоры и т.д., гнилые продукты и пищевые добавки), лекарства (иммуноопосредованные, такие как пенициллин, сульфаниламиды, препараты сыворотки, различные лекарственные препараты). вакцины, неиммуноопосредованные средства, высвобождающие тучные клетки, такие как морфин, кодеин, аспирин и т.д.), имплантаты (искусственные суставы, анастомозы, сердечные клапаны, ортопедические пластины, стальные скобы и гинекологические противозачаточные средства и т.д.) и физические упражнения. Эндогенные факторы в основном являются постоянными и включают гиперчувствительность тучных клеток к IgE, хронические скрытые инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные и другие инфекции, например, инфекция Helicobacter pylori может быть важной у меньшинства пациентов), напряжение или стресс, аутоиммунитет против IgE или высокоаффинных рецепторов IgE и хронические заболевания, такие как ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, заболевания щитовидной железы, лимфома. лейкемия, воспалительные заболевания кишечника и т.д. В частности, хроническая крапивница редко вызывается аллерген-опосредованными причинами.
Патогенез
Патогенез крапивницы изучен недостаточно хорошо и может включать инфекцию, аллергические реакции, псевдоаллергические реакции и аутореактивность. Тучные клетки играют центральную роль в патогенезе, а их активация и дегрануляция, приводящие к высвобождению гистамина, лейкотриенов и простагландинов, являются ключевыми факторами развития, прогрессирования, прогноза и ответа на лечение крапивницы. Механизмы, вызывающие активацию и дегрануляцию тучных клеток, включают иммунологические, неиммунологические и идиопатические. Иммунные механизмы включают аутоиммунитет против IgE или высокоаффинных рецепторов IgE, IgE-зависимые, а также комплексы антиген-антитело и пути, опосредованные системой комплемента; неиммунные механизмы включают прямую индукцию агентами, высвобождающими тучные клетки, псевдоаллергические реакции, вызываемые небольшими молекулярными соединениями в пище, или изменение метаболизма арахидоновой кислоты нестероидными противовоспалительными препаратами; существует также меньшинство пациентов с крапивницей, патогенез которой в настоящее время не может быть выяснен. Есть также несколько пациентов с крапивницей, патогенез которой в настоящее время не может быть выяснен, и, возможно, даже не зависит от активации тучных клеток.
Клинические проявления и классификация
Клиническим проявлением крапивницы является ветреная масса с различными формами приступов, в основном сопровождающаяся зудом, а в редких случаях ангионевротическим отеком. Крапивницу можно классифицировать по способу возникновения и клиническим проявлениям. Клинические проявления различных типов крапивницы несколько отличаются друг от друга.
V. Диагностика и дифференциальная диагностика
1. анамнез и физикальное обследование: необходимо провести тщательный анамнез и физикальное обследование, включая возможные провоцирующие и облегчающие факторы, длительность заболевания, частоту приступов, длительность поражения, суточный ритм приступов, размер и количество скоплений, форму и распределение скоплений, сочетается ли ангионевротический отек, степень сопутствующего зуда или боли, есть ли пигментация после стихания, предыдущий личный или семейный анамнез аллергии, инфекций, висцеральных заболеваний, история травм, операций, применения лекарств и т.д. История травм, операций, приема лекарств, психологический и психический статус, менструальный анамнез, образ жизни, условия работы и проживания, реакция на предыдущее лечение.
2. Лабораторные исследования: Обычно при крапивнице не требуется никаких дополнительных исследований. В острых случаях можно сделать анализ крови, чтобы выяснить, связано ли начало заболевания с инфекцией или аллергией. У хронических пациентов с тяжелой формой заболевания, более длительной продолжительностью болезни или плохой реакцией на обычные дозы антигистаминных препаратов, могут быть рассмотрены соответствующие анализы, такие как обычный анализ крови, фекальные яйца, функция печени и почек, иммуноглобулины, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, комплемент и различные аутоантитела. Роль IgE-опосредованных пищевых аллергенов в развитии крапивницы ограничена, и результаты тестирования на аллергены должны быть правильно проанализированы. Двойные слепые, плацебо-контролируемые пищевые провокационные тесты могут проводиться в тех подразделениях, где это возможно.
3. Классификация и диагностика: В сочетании с анамнезом и физикальным обследованием крапивница классифицируется как спонтанная или индуцированная. Первая подразделяется на острую и хроническую в зависимости от того, длится ли заболевание ≥ 6 недель, а вторая — на физическую и нефизическую крапивницу в зависимости от того, связано ли начало заболевания с физическими факторами, и далее классифицируется в соответствии с определениями, приведенными в таблице 1. У одного и того же пациента может быть два или более видов крапивницы, например, хроническая спонтанная крапивница в сочетании с искусственной крапивницей.
4. Дифференциальный диагноз: Основным дифференциальным признаком является уртикарный васкулит, который обычно представляет собой массу ветров, сохраняющихся более 24 ч, с пигментацией после восстановления очагов поражения и патологией, предполагающей васкулитические изменения. Его также следует дифференцировать от других заболеваний, проявляющихся в виде крапивницы или ангионевротического отека, таких как уртикарная лекарственная сыпь, сывороточная болезнетворная реакция, папулезная крапивница, инфекция золотистого стафилококка, болезнь Стилла у взрослых и наследственный ангионевротический отек.
VI. Лечение
1. обучение пациентов: Пациентов с крапивницей необходимо обучать, особенно пациентов с хронической крапивницей, так как этиология заболевания неизвестна, болезнь рецидивирует и затягивается, и за исключением очень небольшого числа осложнений, сопровождающихся респираторными или другими системными симптомами, подавляющее большинство из них являются доброкачественными.
2, этиологическое лечение: устранение причины или предполагаемой причины способствует естественному регрессу крапивницы. Лечение в основном основывается на следующих соображениях.
(i) Подробная история болезни — самый важный способ выявления возможных причин или провоцирующих факторов.
(ii) У пациентов с индуцированной крапивницей, как физической, так и нефизической, избегание соответствующего раздражителя или триггера может улучшить клинические симптомы или даже привести к спонтанному разрешению.
(iii) При подозрении на крапивницу, вызванную лекарственными препаратами, особенно НПВС и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, можно рассмотреть возможность исключения (включая препараты с аналогичной химической структурой) или замены на другие препараты.
(iv) Хроническая крапивница, клинически предположительно связанная с различными инфекциями и/или хроническим воспалением, может принести пользу некоторым пациентам, если в случае резистентности или неэффективности других методов лечения, в зависимости от ситуации, рассмотреть возможность лечения, например, противоинфекционного или противовоспалительного. Например, лечение против H. pylori оказалось эффективным при крапивнице, связанной с H. pylori-ассоциированным гастритом.
(v) Для пациентов с подозрением на крапивницу, связанную с пищей, поощряйте пациентов вести пищевой дневник, чтобы искать возможные продукты и избегать их, тем более что некоторые натуральные пищевые ингредиенты или определенные пищевые добавки могут вызывать неаллергическую крапивницу.
(vi) Для пациентов с положительной ASST или подтвержденным наличием аутоантител против FcεRIa цепи или IgE в организме, добавление иммуносупрессивных агентов, терапия введением аутологичной сыворотки или обмен плазмы могут рассматриваться как целесообразные, когда обычное лечение неэффективно и состояние тяжелое.
3. контроль симптомов: выбор лекарств должен соответствовать принципам безопасности, эффективности и регулярности применения, с целью улучшения качества жизни пациента. Рекомендуется разрабатывать и корректировать схемы лечения в зависимости от состояния пациента и его реакции на лечение.
(1) Лечение первой линии: предпочтительны неседативные или гипоседативные антигистаминные препараты второго поколения, после эффективного лечения доза постепенно снижается для достижения эффективного контроля над началом ветряной бури в качестве стандарта. Чтобы улучшить качество жизни пациента, курс лечения хронической крапивницы обычно составляет не менее 1 месяца, а при необходимости может быть продлен до 3 ~ 6 месяцев или дольше. Антигистаминные препараты первого поколения эффективны при лечении крапивницы, но их клиническое применение ограничено такими побочными эффектами, как центральная седация и антихолинергические эффекты. Их можно выбирать по своему усмотрению, обращая внимание на противопоказания, побочные эффекты и лекарственное взаимодействие. Обычно используемые антигистаминные препараты первого поколения включают хлорфенирамин, дифенгидрамин, доксепин, прометазин, кетотифен и т.д. Антигистаминные препараты второго поколения включают цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, авастин, эпинастин, имипрамин, олопатадин и т.д.
(2) Лечение второй линии: если симптомы не удается эффективно контролировать после 1-2 недель приема обычных дозировок, и с учетом различий в реакции на лечение у разных людей или типов крапивницы, возможны следующие варианты: изменение сорта или увеличение дозы в 2-4 раза с информированного согласия пациента; сочетание с антигистаминным препаратом первого поколения, который можно принимать во время сна для уменьшения побочных эффектов; сочетание с антигистаминным препаратом второго поколения, и пропаганда использования комбинации препаратов одинаковой структуры, таких как лоратадин Комбинация с дезлоратадином для усиления противовоспалительного эффекта; комбинация антилейкотриеновых препаратов, особенно при крапивнице, вызванной НПВС.
(3) Лечение третьей линии: для пациентов, которые не отвечают на вышеуказанное лечение, может быть рассмотрен следующий вариант лечения: циклоспорин, 3-5 мг/кг/день в 2-3 приема перорально. В связи с высокой частотой побочных эффектов, его следует использовать только в тяжелых случаях, когда не удалось ответить на любую дозу антигистаминных препаратов. Глюкокортикоиды, при острой, тяжелой или отечной крапивнице гортани — преднизон 30-40 мг (или эквивалент) перорально в течение 4-5 дней с последующим прекращением приема, не рекомендуются для рутинного применения при хронической крапивнице. Иммуноглобулины, например, внутривенные иммуноглобулины в дозе 2 г ежедневно в течение 5 дней, подходят для лечения тяжелой аутоиммунной крапивницы. Биологические агенты, такие как омализумаб (анти-IgE моноклональное антитело), показали положительную эффективность при рефрактерной хронической крапивнице в зарубежных исследованиях. Фототерапия для пациентов с хронической спонтанной крапивницей и искусственной крапивницей может быть опробована в течение 1-3 месяцев в сочетании с антигистаминным лечением с использованием ультрафиолетовых лучей и ультрафиолета.
(4) Лечение острой крапивницы: когда причина четко установлена и устранена, а пероральные антигистаминные препараты не могут эффективно контролировать симптомы, можно выбрать глюкокортикоиды: преднизон 30-40 мг перорально в течение 4-5 дней, а затем прекратить прием, или эквивалентную дозу дексаметазона внутривенно или внутримышечно, особенно при тяжелой крапивнице или крапивнице с отеком гортани; раствор эпинефрина 1:1000 0,2-0,4 мл подкожно или внутримышечно можно использовать при острой крапивнице с шоком или искусственной крапивнице. крапивница с шоком или тяжелая крапивница с ангионевротическим отеком.
(5) Лечение индуцированной крапивницы: Индуцированная крапивница относительно плохо поддается лечению обычными антигистаминными препаратами, а когда лечение неэффективно, существуют специальные варианты лечения.
(6) Лечение беременных и кормящих женщин и детей: В принципе, следует по возможности избегать применения антигистаминных препаратов во время беременности. Однако если симптомы повторяются и серьезно влияют на жизнь и работу пациента, а для лечения необходимо использовать антигистаминные препараты, пациента следует проинформировать о том, что абсолютно безопасных и надежных препаратов не существует, а относительно безопасные и надежные препараты, такие как лоратадин, следует выбирать, взвесив все за и против. Большинство антигистаминных препаратов могут выделяться в грудное молоко. Для сравнения, цетиризин и лоратадин выделяются в грудное молоко в более низких концентрациях и могут быть рекомендованы в минимально возможной дозе для кормящих женщин, если это целесообразно. Хлорфенирамин выделяется в грудное молоко, поэтому его следует избегать, так как он снижает аппетит младенца и вызывает сонливость.
Неспецифические антигистаминные препараты также являются препаратами первой линии для лечения крапивницы у детей. Минимальные возрастные ограничения и дозы существенно различаются у разных препаратов, и их следует вводить в соответствии с инструкцией к препарату. Аналогичным образом, у детей, не ответивших на лечение, можно использовать комбинацию антигистаминных препаратов первого (ночных) и второго (дневных) поколений, при этом следует учитывать влияние седативных антигистаминных препаратов на обучение ребенка и т.д.
(7) Китайская травяная медицина: китайская медицина показала свою эффективность в лечении крапивницы и должна назначаться с учетом доказательной базы.