Показания и противопоказания
Показания к применению чрескожной микроволновой терапии гепатоцеллюлярной карциномы с ультразвуковым наведением обширны. Он может применяться у пациентов с первичным раком печени без тяжелой дисфункции печени и почек или без тяжелой дисфункции коагуляции, у пациентов с рецидивом рака печени после гепатэктомии и у пациентов с метастатическими опухолями печени. Однако на сложность и эффективность вмешательства могут существенно повлиять широкие различия в системных и очаговых состояниях клинических больных раком печени, особенно в отношении формы, размера, инвазивности, состояния кровотока, а также расположения и прилегающих условий опухоли.
Поэтому, исходя из технических характеристик лечебной системы, необходимо определить показания и противопоказания в соответствии с клиническими условиями всего организма пациента и поражения, чтобы пациенты с различными условиями и даже различными стадиями рака печени могли лечиться максимально активно и эффективно.
I. Показания
Исходя из заболевания, показания можно разделить на три категории в зависимости от цели лечения: радикальное лечение, субрадикальное лечение и паллиативное лечение.
1. радикальное лечение
Для достижения полного некроза опухоли, т.е. конформной коагуляции и инактивации in situ, требуется микроволновая обработка.
(1) Одиночная опухоль, максимальный диаметр опухоли ≤ 4 см.
(2) Множественные опухоли, при этом количество опухолей ≤ 3 и максимальный диаметр опухоли ≤ 3 см.
(3) Отсутствие сосудистых, раковых эмболий желчных протоков или внепеченочных метастазов.
(4) Расстояние опухоли от общего печеночного протока, правого и левого печеночных протоков или желудочно-кишечного протока в подвздошной области составляет не менее 5 мм.
(5) Функция печени по Чайлду класса А или В, без асцита или с небольшим количеством асцита.
2. субрадикальное лечение
Состояние пациента менее благоприятно, чем при радикальном лечении, и обычно требует применения нескольких электродов, комбинированных тепловых полей для лечения в нескольких точках или в сочетании с другими методами лечения в попытке достичь полного некроза опухоли.
(1) Для одиночных опухолей с максимальным диаметром >4 см, но обычно ≤8 см, можно сначала использовать канюляцию печеночной артерии и химиоэмболизацию, чтобы блокировать кровоснабжение опухоли перед микроволновой терапией. Это позволяет повысить тепловую эффективность и увеличить диапазон коагуляции.
(2) Множественные опухоли, при количестве опухолей ≤ 5 и максимальном диаметре опухоли ≤ 5 см, если кровоснабжение не обильное, может быть проведена непосредственно микроволновая терапия; если кровоснабжение обильное, сначала может быть проведена химиоэмболизация путем канюляции печеночной артерии, а затем микроволновая терапия.
(3) Имеется раковый тромб портальной вены, но раковый тромб находится ниже третичной ветви портальной вены, и кровоток в этом участке может быть напрямую блокирован микроволнами, поэтому сначала можно коагулировать раковый тромб, а затем коагулировать поражение.
(4) Метастатический рак печени, будь то одиночная или множественная опухоль, должен сочетаться с системной химиотерапией или эндокринной терапией (при эндокринно-зависимых опухолях, таких как рак простаты или молочной железы) и т.д., при этом всегда следует обращать внимание на состояние первичного поражения.
(5) Если опухоль расположена близко к желчным протокам и желудочно-кишечным протокам в подвздошной области, чтобы предотвратить повреждение вышеупомянутых структур, вызванное высокотемпературной микроволновой областью, или если опухоль расположена близко к крупным кровеносным сосудам, образуя местную «холодную зону» и оставляя остаточный рак, опухоль может быть обработана местным введением этанола перед микроволновой терапией.
3. Паллиативное лечение
Он предназначен в основном для тех пациентов, чьи опухоли слишком велики для хирургического лечения и для которых другие методы, такие как химиоэмболизация печеночной артерии, не дают очевидного эффекта. Цель лечения — уменьшить опухолевую нагрузку, чтобы замедлить развитие болезни, уменьшить боль и продлить жизнь.
Эти пациенты часто очень больны, имеют большие опухоли и большое количество опухолей. При микроволновом лечении в первую очередь учитывается безопасность и лечение, направленное на уменьшение опухоли, если это необходимо. Объем коагуляции не должен быть слишком большим в каждый момент времени, а количество обрабатываемых опухолей не должно быть слишком большим, с акцентом на коагуляцию периферических участков опухоли.
Следует отметить, что из-за сложности рака печени и различий в индивидуальном ответе на лечение не существует абсолютного различия между тремя вышеперечисленными методами лечения. Некоторые пациенты в группе радикального лечения до начала лечения могут быть переведены на субрадикальное лечение, если во время лечения будут обнаружены новые метастатические поражения. С развитием различных технических средств и методов, например, благодаря усовершенствованию систем микроволновой коагуляции или трехмерной технологии комбинирования нескольких электродов под контролем ультразвука, способность микроволновой коагуляции к конформному контролю еще более возрастает, и пациенты, которые сегодня являются субрадикальными, завтра могут стать радикальными.
II. Противопоказания
1, имеется серьезная дисфункция коагуляции, тромбоциты < 40 * 109 / л, протромбиновое время > 30 с, активность протромбина < 40%, после переливания крови, применения гемостатических препаратов и другого лечения улучшения все еще нет. 2, большое количество асцита, еще больше асцита перед печенью после лечения средствами защиты печени, диуретиками и т.д. 3, печеночная энцефалопатия является более серьезной, и те, кто находится в трансе 4. Чрезмерный объем опухоли, например, более 2/3 объема печени, или диффузная гепатоцеллюлярная карцинома. 5. имеющие острые или активные инфекционные поражения в любой части тела, подлежащие лечению только после того, как инфекция будет взята под контроль 6. опухоль на расстоянии менее 0,5 см от подвздошной области, общего желчного протока, левого и правого печеночных протоков и желчного пузыря следует использовать с осторожностью. 3. предоперационная подготовка 1. перед началом лечения пациенты должны сдать обычные анализы крови, полный набор анализов на функции печени, протромбиновое время и уровень активности, электрокардиограмму и рентген грудной клетки для пациентов старше 50 лет, а также анализ крови на глюкозу для пациентов с сахарным диабетом. В день лечения пациенты должны воздерживаться от пищи и воды. Перед началом лечения необходимо установить внутривенный доступ, обычно под внутривенной анестезией, что требует тесного сотрудничества с анестезиологами. Некоторые небольшие опухоли с подходящими участками можно также лечить под местной анестезией. IV. Метод лечения Положение пациента должно быть таким, чтобы опухоль можно было четко визуализировать на направляющей линии пункции во время ультразвукового исследования. Расположение опухоли печени и распределение сосудов опухоли выявляется с помощью ультразвука, подтверждается маршрут введения, измеряется расстояние от эпидермиса до основания опухоли вдоль направляющей линии пункции и отмечается соответствующая часть направляющей иглы. Операционная зона регулярно дезинфицируется и вытирается полотенцем, проводится местная анестезия 1% лидокаином, кожа разрезается острым ножом. С помощью ультразвукового наведения электрод вводится в предполагаемое место опухоли печени путем прокола. Комбинация мощности и времени устанавливается в зависимости от размера опухоли, а продолжительность воздействия обычно составляет 5-10 мин. V. Оценка влияния клинической эффективности Эффективность микроволновой терапии при раке печени обычно оценивается с помощью комплексных показателей, включающих мониторинг температуры во время лечения, импактологическое обследование после лечения, гистопатологическое исследование поражений, клиническое лабораторное обследование и улучшение симптомов и признаков у пациентов. Среди них пункционная биопсия является золотым стандартом оценки, но поскольку она инвазивна и трудно повторима, импактологическая оценка обычно рассматривается как наиболее важный метод оценки. 1.Ультразвуковая оценка: ультразвуковое и ультрасонографическое исследование гепатоцеллюлярной карциномы обладает такими характеристиками, как простота, скорость и реальное время, что позволяет определить распределение сосудов опухоли и расположение трофобластических сосудов, их диаметр и скорость кровотока. Ультразвуковое исследование в серой шкале полностью коагулированных некротических очагов показывает сильную эхогенность, сосредоточенную на тракте иглы, сопровождаемую более широкой гипоэхогенной полосой вокруг нее, и масса постепенно уменьшается со временем после лечения, показывая неоднородную сильную эхогенность и отсутствие кровотока на CDFI Если локализованная гипоэхогенность или артериальный кровоток сохраняются, опухоль считается остаточной или рецидивирующей. Если сохраняется локализованный гипоэхогенный сигнал или сигнал артериального потока, опухоль считается остаточной или рецидивирующей. Ультрасонография повышает чувствительность к сигналу кровотока, и биопсия обработанного участка опухоли без сигнала артериального потока покажет полный некроз, тогда как биопсия участка с сигналом кровотока покажет неполный некроз. Преимущество ультрасонографии заключается в том, что она позволяет в режиме реального времени визуализировать очаг поражения и положение пункционной иглы, что облегчает знание процесса абляции. Что еще более важно, ультрасонография может быть объединена с интраоперационными ультразвуковыми методами для снижения частоты неполной абляции опухоли с 16,1% до 5,9%, что значительно уменьшает шансы на повторное лечение. 2. оценка КТ: на снимках с усилением полностью некротические поражения гепатоцеллюлярной карциномы выглядят как участки без контрастного усиления диаметром, равным или превышающим размер поражения, подлежащего лечению. Если в артериальной фазе контрастирования локально или периферически от поражения появляются неравномерные толстые участки усиления, а в портальной и паренхимальной фазах усиление слабое или отсутствует, это указывает на наличие остаточной опухоли, которая не была полностью удалена, или местного рецидива. Однако в случае рецидива метастатической гепатоцеллюлярной карциномы изменения в артериальной фазе расширенной компьютерной томографии очень минимальны, но при этом наблюдается относительно сильное контрастное усиление в портальной венозной фазе. Тонкая полоса равномерного по толщине окружного усиления вокруг очага поражения в течение одного месяца после абляции обычно является реактивным скоплением и воспалительным ответом на абляцию, и эта область будет постепенно уменьшаться и исчезать с увеличением времени лечения. 3. оценка МРТ: Из-за коагулятивного некроза вследствие обезвоживания тканей после термической абляции большинство полных некрозов выглядит как однородный и равномерный низкий сигнал на T2-взвешенном изображении спин-эхо последовательности (SE) МРТ. Однако 14% полных некрозов все еще имеют значительно высокий сигнал, что может быть в основном связано с кровоизлиянием или разжиженным некрозом. VI. Осложнения Наиболее распространенными осложнениями являются кратковременная боль в области печени и гипотермия (39°C) продолжительностью менее 3 недель, большинство из которых проходят спонтанно без специального лечения. Наиболее распространенные симптомы гипотермии и недомогания с ознобом, болью и тошнотой называют постаблационным синдромом. Серьезные осложнения встречаются реже и включают: внутрибрюшное кровотечение, требующее лечения, метастазы имплантата в игольчатом тракте, абсцесс печени, перфорацию желудочно-кишечного тракта и гемоторакс. Возможные причины смерти включают: отказ нескольких органов, септический шок, разрыв опухоли, тяжелое поражение желчевыводящих путей и печеночную недостаточность. Показания и противопоказания Ультразвуковая чрескожная микроволновая терапия рака печени имеет широкий спектр показаний. Он подходит для пациентов с первичным раком печени без тяжелой дисфункции печени или почек или без тяжелой дисфункции коагуляции, пациентов с рецидивом рака печени после гепатэктомии и пациентов с метастатическими опухолями печени. Однако на сложность и эффективность вмешательства могут существенно повлиять широкие различия в системных и очаговых состояниях клинических больных раком печени, особенно в отношении формы, размера, инвазивности, состояния кровотока, а также расположения и прилегающих условий опухоли. Поэтому на основе технических характеристик лечебной системы необходимо определить показания и противопоказания в соответствии с общим и очаговым состоянием клинического пациента, чтобы пациенты с различными состояниями и даже различными стадиями рака печени могли лечиться максимально активно и эффективно Юй Сонгюань, отделение ультразвукового вмешательства, Уханьский медицинский лечебный центр VII. Показания Исходя из состояния, показания можно разделить на три категории в зависимости от цели лечения: радикальное лечение, субрадикальное лечение и паллиативное лечение. 1. радикальное лечение Для достижения полного некроза опухоли, т.е. конформной коагуляции и инактивации in situ, требуется микроволновая обработка. (1) При одиночной опухоли максимальный диаметр опухоли составляет менее 4 см. (2) Множественные опухоли, при этом количество опухолей ≤ 3 и максимальный диаметр опухоли ≤ 3 см. (3) Отсутствие эмболии сосудов, рака желчных протоков или внепеченочных метастазов. (4) Расстояние опухоли от общего печеночного протока, правого и левого печеночных протоков или желудочно-кишечных протоков в подвздошной области составляет не менее 5 мм. (5) Функция печени по Чайлду класса А или В, отсутствие асцита или небольшой асцит. 2. субрадикальное лечение Состояние пациента менее благоприятно, чем при радикальном лечении. Как правило, для достижения полного некроза опухоли требуется несколько электродов и комбинированные тепловые поля для лечения в нескольких точках или в сочетании с другими видами лечения. (1) Для одиночных опухолей с максимальным диаметром >4 см, но обычно ≤8 см, можно сначала использовать канюляцию печеночной артерии и химиоэмболизацию, чтобы блокировать кровоснабжение опухоли перед микроволновой терапией. Это позволяет повысить тепловую эффективность и увеличить диапазон коагуляции.
(2) Множественные опухоли, при количестве опухолей ≤ 5 и максимальном диаметре опухоли ≤ 5 см, если кровоснабжение не обильное, может быть проведена непосредственно микроволновая терапия; если кровоснабжение обильное, сначала может быть проведена химиоэмболизация путем канюляции печеночной артерии, а затем микроволновая терапия.
(3) Имеется раковый тромб портальной вены, но раковый тромб находится ниже третичной ветви портальной вены, и кровоток в этом участке может быть непосредственно блокирован микроволнами, поэтому сначала можно коагулировать раковый тромб, а затем коагулировать поражение.
(4) Метастатический рак печени, будь то одиночная или множественная опухоль, должен сочетаться с системной химиотерапией или эндокринной терапией (при эндокринно-зависимых опухолях, таких как рак простаты или молочной железы) и т.д., при этом всегда следует обращать внимание на состояние первичного поражения.
(5) Если опухоль расположена близко к желчным протокам и желудочно-кишечным протокам в подвздошной области, чтобы предотвратить повреждение вышеупомянутых структур, вызванное высокотемпературной микроволновой областью, или если опухоль расположена близко к крупным кровеносным сосудам, образуя местную «холодную зону» и оставляя остаточный рак, опухоль может быть обработана местным введением этанола перед микроволновой терапией.
3. Паллиативное лечение
Он предназначен в основном для тех пациентов, чьи опухоли слишком велики для хирургического лечения и для которых другие методы, такие как химиоэмболизация печеночной артерии, не дают очевидного эффекта. Цель лечения — уменьшить опухолевую нагрузку, чтобы замедлить развитие болезни, уменьшить боль и продлить жизнь.
Эти пациенты часто очень больны, имеют большие опухоли и большое количество опухолей. При микроволновом лечении в первую очередь учитывается безопасность и лечение, направленное на уменьшение опухоли, если это необходимо. Объем коагуляции не должен быть слишком большим в каждый момент времени, а количество обрабатываемых опухолей не должно быть слишком большим, с акцентом на коагуляцию периферических участков опухоли.
Следует отметить, что из-за сложности рака печени и различий в индивидуальном ответе на лечение не существует абсолютного различия между тремя вышеперечисленными методами лечения. Некоторые пациенты в группе радикального лечения до начала лечения могут быть переведены на субрадикальное лечение, если во время лечения будут обнаружены новые метастатические поражения. С развитием различных технических средств и методов, таких как усовершенствование систем микроволновой коагуляции или использование трехмерных многоэлектродных комбинаций с ультразвуковым наведением, способность микроволновой коагуляции к согласованию и контролю еще более возрастает, так что пациенты, которые сегодня являются субрадикальными, завтра могут стать радикальными.
VIII. Противопоказания
1. тяжелая коагуляционная дисфункция с тромбоцитами <40*109/л, протромбиновым временем >30с и протромбиновой активностью <40%, без улучшения, несмотря на лечение переливанием крови, введением гемостатических препаратов и т.д. 2. массивный асцит, с высоким уровнем предпеченочного асцита, несмотря на лечение гепатопротекторными и диуретическими препаратами. 3. тяжелая печеночная энцефалопатия со спутанностью сознания 4. с чрезмерным размером опухоли, например, более 2/3 объема печени, или диффузной гепатоцеллюлярной карциномой 5. имеющие острые или активные инфекционные поражения в любой части тела, подлежащие лечению только после того, как инфекция будет взята под контроль 6. опухоль на расстоянии менее 0,5 см от подвздошной области, общего желчного протока, правого и левого печеночных протоков и желчного пузыря следует использовать с осторожностью. 9. предоперационная подготовка 1. перед началом лечения пациенты должны сдать обычные анализы крови, полный набор анализов на функции печени, протромбиновое время и уровень активности, электрокардиограмму и рентген грудной клетки для пациентов старше 50 лет, а также анализ крови на глюкозу для пациентов с сахарным диабетом. В день лечения пациенты должны воздерживаться от пищи и воды. Перед началом лечения необходимо установить внутривенный доступ, обычно под внутривенной анестезией, что требует тесного сотрудничества с анестезиологами. Некоторые небольшие опухоли с подходящими участками можно также лечить под местной анестезией. X. Методы лечения Положение пациента должно быть таким, чтобы опухоль была четко визуализирована на направляющей линии пункции во время ультразвукового исследования. Расположение опухоли печени и распределение сосудов опухоли выявляется с помощью ультразвука, подтверждается маршрут введения, измеряется расстояние от эпидермиса до основания опухоли вдоль направляющей линии пункции и отмечается соответствующая часть направляющей иглы. Операционная зона регулярно дезинфицируется и вытирается полотенцем, проводится местная анестезия 1% лидокаином, кожа разрезается острым ножом. Ультразвуковое наведение используется для подачи электрода в предполагаемое место опухоли печени путем прокола. Комбинация мощности и времени устанавливается в зависимости от размера опухоли, а время воздействия обычно составляет 5-10 мин. XI. Оценка клинической эффективности Эффективность микроволнового лечения рака печени обычно оценивается с помощью комплексных показателей, включая мониторинг температуры во время лечения, импактологическое обследование после лечения, гистопатологическое исследование поражений, клиническое лабораторное обследование и улучшение симптомов и признаков у пациентов. Среди них пункционная биопсия является золотым стандартом оценки, но поскольку она инвазивна и трудно повторима, импактологическая оценка обычно рассматривается как наиболее важный метод оценки. 1.Ультразвуковая оценка: ультразвуковое и ультрасонографическое исследование гепатоцеллюлярной карциномы обладает такими характеристиками, как простота, скорость и реальное время, что позволяет определить распределение сосудов опухоли и расположение трофобластических сосудов, их диаметр и скорость кровотока. Ультразвуковое исследование в серой шкале полностью коагулированных некротических очагов показывает сильную эхогенность, сосредоточенную на тракте иглы, сопровождаемую более широкой гипоэхогенной полосой вокруг нее, и масса постепенно уменьшается со временем после лечения, показывая неоднородную сильную эхогенность и отсутствие кровотока на CDFI Если локализованная гипоэхогенность или артериальный кровоток сохраняются, опухоль считается остаточной или рецидивирующей. Если сохраняется локализованный гипоэхогенный сигнал или сигнал артериального потока, то опухоль считается остаточной или рецидивирующей. Ультрасонография повышает чувствительность к сигналу кровотока, и биопсия обработанного участка опухоли без сигнала артериального потока покажет полный некроз, тогда как биопсия участка с сигналом кровотока покажет неполный некроз. Преимущество ультрасонографии заключается в том, что она позволяет в режиме реального времени визуализировать очаг поражения и положение пункционной иглы, что облегчает знание процесса абляции. Что еще более важно, ультрасонография может быть объединена с интраоперационными ультразвуковыми методами для снижения частоты неполной абляции опухоли с 16,1% до 5,9%, что значительно уменьшает шансы на повторное лечение. 2. оценка КТ: на снимках с усилением полностью некротические поражения гепатоцеллюлярной карциномы выглядят как участки без контрастного усиления диаметром, равным или превышающим размер поражения, подлежащего лечению. Если в артериальной фазе контрастирования локально или периферически от поражения появляются неравномерные толстые участки усиления, а в портальной и паренхимальной фазах усиление слабое или отсутствует, это указывает на наличие остаточной опухоли, которая не была полностью удалена, или местного рецидива. Однако в случае рецидива метастатической гепатоцеллюлярной карциномы изменения в артериальной фазе расширенной компьютерной томографии очень минимальны, но при этом наблюдается относительно сильное контрастное усиление в портальной венозной фазе. Тонкая полоса равномерного по толщине окружного усиления вокруг очага поражения в течение одного месяца после абляции обычно является реактивным скоплением и воспалительным ответом на абляцию, и эта область будет постепенно уменьшаться и исчезать с увеличением времени лечения. 3. оценка МРТ: из-за коагуляции и некроза вследствие обезвоживания тканей после термической абляции, большинство полных некрозов выглядит как равномерный и постоянный низкий сигнал на T2-взвешенном изображении спин-эхо последовательности (SE) МРТ, однако 14% полных некрозов все еще имеют значительно высокий сигнал, что может быть в основном связано с кровоизлиянием или разжиженным некрозом. XII. Осложнения Наиболее распространенными осложнениями являются кратковременная боль в области печени и гипотермия (39°C) продолжительностью менее 3 недель, большинство из которых проходят спонтанно без специального лечения. Наиболее распространенные симптомы гипотермии и недомогания с ознобом, болью и тошнотой называют постаблационным синдромом. Серьезные осложнения встречаются реже и включают: внутрибрюшное кровотечение, требующее лечения, метастазы имплантата в игольчатом тракте, абсцесс печени, перфорацию желудочно-кишечного тракта и гемоторакс. Возможные причины смерти включают: отказ многих органов, септический шок, разрыв опухоли, тяжелое поражение желчевыводящих путей и печеночную недостаточность.