Предисловие
Инфекционные заболевания, вызванные бактериями, вирусами, микоплазмой, хламидиями и другими патогенными микроорганизмами, встречаются в различных клинических отделениях, среди которых бактериальные инфекции являются наиболее распространенными, поэтому антибактериальные препараты стали одними из наиболее широко используемых лекарственных средств в клинической практике. Хотя антимикробные препараты вылечили и спасли жизни многих пациентов, существуют и негативные последствия, вызванные нерациональным применением антимикробных препаратов, такие как усиление побочных реакций, рост устойчивости бактерий и неудачи в лечении, которые оказывают значительное влияние на здоровье и даже жизнь пациентов. Нерациональное применение противомикробных препаратов проявляется во многих аспектах: профилактические препараты без показаний, лечебные препараты без показаний, неправильный выбор вида и дозировки противомикробного препарата, необоснованный путь введения, кратность введения и курс лечения. В целях повышения уровня противомикробного лечения бактериальных инфекций, обеспечения безопасности приема лекарств пациентами и снижения резистентности бактерий сформулировано Руководство по клиническому применению противомикробных препаратов (далее «Руководство»). В Руководстве подробно изложены принципы антимикробной терапии наиболее важных бактериальных инфекций при инфекционных заболеваниях, показания к применению антимикробных препаратов для лечения и профилактики, принципы составления рациональных программ применения лекарственных средств, перечислены показания и меры предосторожности для широко применяемых антимикробных препаратов и этиологическое лечение различных распространенных бактериальных инфекций, с целью повышения уровня противомикробной терапии инфекционных заболеваний в Китае, замедления развития бактериальной резистентности и снижения Цель — повысить уровень противомикробной терапии инфекционных заболеваний, замедлить развитие бактериальной резистентности и снизить расходы на лекарства.
1.Это «руководство» для клинического применения антибактериальных препаратов с целью получения наилучшей эффективности, а также для минимизации избежания или уменьшения побочных реакций и разработано, не является учебником или справочником, и не включает в себя конкретную программу доставки лекарств.
2.Руководство в основном ограничивается антибактериальными препаратами для лечения инфекционных заболеваний, вызванных бактериями, микоплазмой, хламидиями, риккетсиями, спирохетами, грибами и другими патогенными микроорганизмами, исключая препараты для лечения различных вирусных заболеваний и паразитарных заболеваний.
3. Основные принципы клинического применения антибактериальных препаратов, изложенные в «Руководстве», должны соблюдаться при клиническом лечении, показания и меры предосторожности для различных видов антибактериальных препаратов и патогенетическое лечение различных инфекций предназначены для ознакомления клиницистов.
4. В целях усиления управления клиническим применением антибактериальных препаратов в настоящем «Руководстве» также выдвигаются требования к управлению применением антибактериальных препаратов, которые необходимо соблюдать.
5, «Руководство» относится только к некоторым разновидностям широко используемых отечественных клинических антибактериальных препаратов, фокусируясь на антибактериальном действии различных препаратов, показаниях и мерах предосторожности, детали клинического применения антибактериальных препаратов должны по-прежнему обращаться к соответствующим профессиональным книгам.
6, «руководство» включает некоторые распространенные и важные инфекционные заболевания в различных клинических отделениях, другие инфекции, не вовлеченные в этот процесс, должны по-прежнему обращаться к соответствующим профессиональным книгам.
7, в медицинской работе клиницистов все еще следует сочетать с конкретными обстоятельствами пациентов, разработкой индивидуализированной программы доставки лекарств.
8, «патогенное лечение» в дополнение к «руководящим принципам», перечисленным в обычном выборе разновидностей лекарств, клиницисты могут выбрать наиболее подходящие антибактериальные препараты в соответствии с клинической ситуацией пациента, бактериальной устойчивостью и местным лекарственным обеспечением.
Китайская медицинская ассоциация
Профессиональный комитет по управлению фармацией Китайской ассоциации управления больницами
Комитет по больничной фармации Китайского фармацевтического общества
Часть I Основные принципы клинического применения противомикробных препаратов
Правильное и рациональное применение противомикробных препаратов является ключом к повышению эффективности, снижению частоты побочных реакций и уменьшению или замедлению возникновения бактериальной лекарственной устойчивости. Правильность и рациональность клинического применения противомикробных препаратов основывается на следующих двух аспектах: (1) есть ли показания для применения противомикробных препаратов; (2) правильны и рациональны ли выбранные виды и схема доставки препарата.
Основные принципы терапевтического применения противомикробных препаратов
A. Если диагноз — бактериальная инфекция, у стороны есть показания для применения антибактериальных препаратов
В соответствии с симптомами, признаками и результатами анализов крови, мочи и других лабораторных исследований пациента, предварительным диагнозом бактериальной инфекции и патогенетическим обследованием подтверждается диагноз бактериальной инфекции до применения антибактериальных препаратов; грибковые, микобактерии туберкулеза, нетуберкулезные микобактерии, микоплазмы, хламидии, спирохеты, риккетсии и некоторые простейшие и другие патогенные микроорганизмы, вызвавшие инфекцию, также имеют показания к применению антибактериальных препаратов. При отсутствии признаков бактериальных и вышеперечисленных патогенных микробных инфекций диагноз установить невозможно, как и при вирусных инфекциях, показаний к применению антибактериальных препаратов нет.
Во-вторых, раннее выявление причины инфекции, в соответствии с типом возбудителя и результатами теста на лекарственную чувствительность бактерий выбор антибактериальных препаратов
В принципе, выбор противомикробных препаратов должен основываться на типе патогенных бактерий и их чувствительности или устойчивости к противомикробным препаратам, то есть на результатах бактериальных тестов на лекарственную чувствительность (далее — лекарственная чувствительность). Поэтому медицинские учреждения, имеющие соответствующие условия, у стационарных пациентов перед началом антимикробной терапии должны сначала взять соответствующие образцы и немедленно отправить бактериальную культуру, чтобы как можно скорее уточнить патогенные бактерии и результаты лекарственной чувствительности; амбулаторные пациенты могут проводить лекарственную чувствительность в соответствии с потребностями состояния.
У пациентов в критическом состоянии, прежде чем будут известны патогенные бактерии и результаты лекарственной чувствительности, наиболее вероятные патогенные бактерии могут быть определены на основании заболеваемости пациента, места начала заболевания, первичного поражения и основного заболевания, и сначала может быть назначено эмпирическое лечение антибактериальными препаратами в сочетании с местным статусом бактериальной резистентности.
В-третьих, в соответствии с особенностями антибактериального действия препаратов и характеристиками их процесса in vivo для выбора применения препаратов
Фармакодинамика (антибактериальный спектр и антибактериальная активность) и фармакокинетика (процессы всасывания, распределения, метаболизма и выведения) различных антибактериальных препаратов различны, поэтому они имеют разные клинические показания. Клиницисты должны выбирать противомикробные препараты в соответствии с клиническими показаниями (см. «Показания и меры предосторожности для различных типов противомикробных препаратов»), основываясь на вышеупомянутых характеристиках различных противомикробных препаратов.
В-четвертых, план лечения противомикробными препаратами должен составляться с учетом состояния пациента, патогенных бактерий и характеристик противомикробных препаратов.
В соответствии с патогенными бактериями, очагом инфекции, тяжестью инфекции и физиологическими и патологическими условиями пациента разрабатывается план лечения антибактериальными препаратами, включающий выбор антибактериальных препаратов, дозу, количество доз, способ введения, курс лечения и комбинацию препаратов. При составлении плана лечения следует придерживаться следующих принципов.
(А) выбор вида: выбирайте антибактериальные препараты в соответствии с видом патогенных бактерий и результатами лекарственной чувствительности.
(B) доза: в соответствии с диапазоном терапевтических доз различных антибактериальных препаратов. При лечении тяжелых инфекций (таких как сепсис, инфекционный эндокардит и т.д.) и инфекций в областях, до которых антибактериальным препаратам нелегко добраться (таких как инфекции центральной нервной системы и т.д.), доза антибактериальных препаратов должна быть больше (высокий предел диапазона терапевтических доз); при лечении простых инфекций нижних мочевыводящих путей, поскольку концентрация препарата в моче большинства препаратов намного выше, чем в крови, применяются меньшие дозы (низкий предел диапазона терапевтических доз).
(iii) Способ применения.
1, легкие инфекции можно принимать перорально, следует выбирать для перорального всасывания полных антибактериальных препаратов, без использования внутривенных или внутримышечных инъекций препаратов. Первоначальное лечение пациентов с тяжелой инфекцией и системной инфекцией должно проводиться внутривенно для обеспечения эффективности препарата; когда состояние улучшится и препарат можно будет принимать перорально, следует как можно раньше перейти на пероральный прием.
2, по возможности следует избегать местного применения антибактериальных препаратов: после местного применения антибактериальных препаратов на слизистой оболочке кожи они редко всасываются и не могут достичь эффективной концентрации в очаге инфекции, что легко вызывает аллергические реакции или приводит к выработке лекарственно-устойчивых бактерий. Местное применение противомикробных препаратов ограничено несколькими случаями, например, когда трудно достичь терапевтической концентрации в месте инфекции после системного введения, местное применение может быть добавлено в качестве дополнительного лечения. Это можно наблюдать при лечении инфекций центральной нервной системы, когда некоторые препараты могут одновременно вводиться интратекально, при введении антибактериальных препаратов в полость абсцесса при инкапсулированных толстостенных абсцессах, а также при местном введении препаратов при офтальмологических инфекциях. Некоторые инфекции поверхности кожи и слизистых поверхностей, таких как ротовая полость и влагалище, можно лечить с помощью местного применения антибактериальных препаратов или местного применения, но следует избегать местного применения видов, предназначенных в основном для системного применения. Для местного применения следует использовать бактерицидные препараты, которые меньше раздражают, легче всасываются, меньше вызывают лекарственную устойчивость и реже вызывают аллергические реакции. Аминогликозиды и другие ототоксичные препараты не следует использовать в качестве местных ушных капель.
(iv) Количество доз: Для того чтобы лекарство могло максимально эффективно действовать в организме и убивать болезнетворные бактерии в очагах инфекции, препарат следует назначать в соответствии с принципом сочетания фармакокинетики и фармакодинамики. Пенициллины, цефалоспорины и другие β-лактамы, эритромицин, клиндамицин и другие препараты с коротким периодом полувыведения следует назначать несколько раз в день. Фторхинолоны, аминогликозиды и т.д. можно давать один раз в день (за исключением тяжелых инфекций).
(E) курс лечения: курс антибактериальных препаратов варьируется в зависимости от инфекции, и обычно рекомендуется использовать до нормализации температуры тела, 72-96 часов после стихания симптомов, особых обстоятельств, надлежащего лечения. Однако сепсис, инфекционный эндокардит, септический менингит, брюшной тиф, бруцеллез, остеомиелит, гемолитический стрептококковый фарингит и тонзиллит, глубокие грибковые заболевания, туберкулез и т.д. требуют более длительного курса лечения для полного излечения и предотвращения рецидивов.
(F) комбинация антибактериальных препаратов должна иметь четкие показания: один препарат может эффективно лечить инфекции, не нужно комбинировать препараты, только в следующих случаях, когда есть показания для комбинации препаратов.
1, исходные бактерии не были идентифицированы, серьезные инфекции, включая серьезные инфекции у людей с иммунодефицитом.
2, один антибактериальный препарат не может контролировать аэробные бактерии и анаэробные бактерии смешанной инфекции, 2 или более патогенных бактерий инфекции.
3.Тяжелые инфекции, такие как инфекционный эндокардит или сепсис, которые не могут эффективно контролироваться одним антибактериальным препаратом.
4.Инфекции, требующие длительного курса лечения, но патогенные бактерии склонны к устойчивости к определенным антибактериальным препаратам, например, туберкулез, глубокие грибковые заболевания.
5.По причине синергического антибактериального эффекта препаратов, доза антибактериальных препаратов с высокой токсичностью должна быть снижена при сочетании с препаратами, такими как амфотерицин В и флуцитозин при сочетании с криптококковым менингитом, доза первого может быть снижена соответствующим образом, чтобы уменьшить его токсическую реакцию. Целесообразно сочетание препаратов с синергическим или аддитивным антибактериальным действием, например, сочетание пенициллинов, цефалоспоринов и других β-лактамов с аминогликозидами, а также сочетание амфотерицина В с флуцитозином. Обычно используется комбинация из 2 препаратов, а комбинация из 3 и более препаратов применяется только в отдельных случаях, например, при лечении туберкулеза. Кроме того, необходимо учитывать, что при комбинации препаратов увеличивается количество побочных лекарственных реакций.
Основные принципы профилактического применения антибактериальных препаратов
I. Профилактическое применение во внутренней медицине и педиатрии
1.Для предотвращения вторжения в организм одной или двух конкретных патогенных бактерий, вызванных инфекцией, может быть эффективным; если целью является предотвращение любой бактериальной инвазии, это часто неэффективно.
2.Профилактика инфекций, возникающих в течение определенного периода времени, может быть эффективной; долгосрочные профилактические препараты часто не достигают цели.
3.Профилактика может быть эффективной, если основное заболевание пациента может быть вылечено или находится в стадии ремиссии. Если основное заболевание невозможно вылечить или добиться ремиссии (например, у пациентов с иммунодефицитом), профилактические препараты следует использовать как можно реже или не использовать вовсе. Для пациентов с иммунодефицитом рекомендуется внимательно наблюдать за их состоянием, и как только появятся признаки инфекции, отправить соответствующие образцы на культуру в то же время, сначала провести эмпирическое лечение.
4, обычно не подходят для рутинного профилактического применения антибактериальных препаратов: простуда, корь, ветрянка и другие вирусные заболевания, кома, шок, отравление, сердечная недостаточность, опухоли, применение адренокортикотропных гормонов и другие пациенты.
II. Профилактические препараты для хирургических операций
(A) Цель хирургической профилактики: предотвращение инфекции послеоперационного разреза, а также чистой — загрязненной или зараженной инфекции хирургического участка и послеоперационной системной инфекции.
(B) основные принципы хирургической профилактики: в зависимости от того, загрязнено ли хирургическое поле или загрязнено может, решить, нужно ли для профилактики использовать антибактериальные препараты.
1, чистая хирургия: хирургическое поле — это стерильная часть человеческого тела, без местного воспаления, без травмы, и не вовлекает дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт и другие органы человеческого тела с внешним миром. Операционное поле не загрязнено и обычно не требует профилактического применения антибактериальных препаратов. (4) Группы повышенного риска, такие как люди преклонного возраста или лица с иммунодефицитом.
2. Чистые — контаминированные операции: операции на верхних и нижних дыхательных путях, верхних и нижних отделах желудочно-кишечного тракта, мочеполовых путях, или операции через вышеуказанные органы, такие как крупные трансоральные фарингоскопии, трансвагинальная гистерэктомия, трансректальная хирургия простаты, а также открытые операции при переломах или травмах. Из-за присутствия большого количества паразитарной флоры человека в месте хирургического вмешательства инфекция может быть вызвана загрязнением операционного поля во время операции.
3. Загрязненная хирургия: хирургия, вызвавшая серьезное загрязнение операционного поля вследствие большого разлива жидкостей организма из желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, желчевыводящих путей или открытой травмы без расширения. Эти операции нуждаются в профилактическом применении антибактериальных препаратов.
Предоперационная хирургия бактериальной инфекции, такая как перитонит перфорированных органов брюшной полости, резекция абсцесса, ампутация газовой гангрены и т.д., является терапевтическим применением антимикробных препаратов, не относится к сфере профилактического применения.
4, выбор антибактериальных препаратов для хирургической профилактики и способ применения: выбор антибактериальных препаратов зависит от цели профилактики. Для профилактики инфекции послеоперационного разреза препарат следует выбирать в отношении золотистого стафилококка (далее — золотистый стафилококк). Для профилактики инфекций хирургического участка или системных инфекций препараты следует выбирать в зависимости от типа загрязнения или возможного загрязнения в хирургическом поле, например, антибактериальные препараты, эффективные против Escherichia coli и Bacteroides fragilis перед операцией на толстой или прямой кишке. Выбранные антимикробные препараты должны быть уверены в своей эффективности, безопасны, просты в применении и иметь относительно низкую цену.
Способ применения: Для тех, кто подвергается чистой операции, препарат следует вводить за 0,5-2 часа до операции или в начале анестезии, чтобы в местных тканях при обнажении хирургического разреза была достигнута концентрация препарата, достаточная для уничтожения бактерий, проникающих в разрез во время операции. Вторая доза может быть введена интраоперационно, если продолжительность операции превышает 3 часа или если кровопотеря велика (>1500 мл). Эффективная продолжительность действия антимикробных препаратов должна включать всю хирургическую процедуру и 4 часа после окончания операции, при этом общая продолжительность профилактики не должна превышать 24 часов, которая в отдельных случаях может быть увеличена до 48 часов.