Цереброваскулярные заболевания являются одной из трех основных причин смерти людей в настоящее время. Ежегодно в стране регистрируется около 1,8 миллиона новых случаев заболевания и 1,1 миллиона смертей, а около 3/4 из тех, кто выживает после начала заболевания, в той или иной степени теряют трудоспособность. Из всех пациентов, перенесших инсульт, 75-90% являются ишемическими. Поэтому важно усилить клинические и экспериментальные исследования в области ишемической цереброваскулярной болезни и улучшить диагностику и лечение.
В настоящее время лечение ишемической цереброваскулярной болезни в целом делится на три категории: лекарственная терапия, хирургическая терапия и эндоваскулярная терапия. Каротидная эндартерэктомия была впервые выполнена Спенсом (1951) в США в начале 1950-х годов.
За последние полвека эндартерэктомия выдержала испытание временем и в настоящее время является одним из основных методов лечения ишемической цереброваскулярной болезни.
Каротидная эндартерэктомия проводится пациентам с каротидным атеросклерозом. У таких пациентов часто наблюдаются транзиторные ишемические атаки (ТИА), включая транзиторную монокулярную слепоту (ТМС) и транзиторные полушарные атаки (ТПГА). В межприступном периоде нет никаких отклонений, за исключением возможного шума при аускультации шеи и возможной эмболии артерии сетчатки при осмотре глазного дна. Допплеровское ультразвуковое исследование сонных артерий (ТКД) может подтвердить наличие атеросклеротической бляшки и определить степень стеноза.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) также может показать расположение и степень стеноза сонной артерии. Преимущество обоих методов заключается в том, что они неинвазивны и могут широко использоваться для скрининга пациентов с высоким риском. Недостатком является то, что некоторые анатомические варианты, такие как артериальные петли или узлы, могут давать ложноположительные результаты при допплеровском ультразвуковом исследовании; ТКД или МРА могут переоценить степень стеноза.
Поэтому в случаях, когда ТКД и/или МРА предполагают полную окклюзию сонной артерии, следует провести цифровую субтракционную церебральную ангиографию (ДСА), которая точно покажет место, протяженность и степень стеноза, а также любые другие патологические изменения, которые могут присутствовать (например, стеноз или аневризма внутричерепной артерии).
Показания к каротидной эндартерэктомии зависят от клинической картины пациента и характеристик поражения.
В случае пациентов с ТИА, те, у которых наблюдаются следующие проявления.
1. множественные эпизоды с подтвержденным соответствующим стенозом сонной артерии;
2. один эпизод, но >70% каротидный стеноз;
3. язвенные или нежные поражения (в основном состоящие из липидов, клеточных обломков и кровоизлияний) в сонной артерии;
4. Антитромбоцитарная терапия не предотвращает повторное возникновение ТИА. Все они должны быть рассмотрены для хирургического вмешательства.
Частые эпизоды ТИА, внезапное исчезновение ранее существовавшего шума в шее, высокая степень выраженного стеноза сонной артерии (>90%) или тромбоз должны привести к раннему или даже экстренному хирургическому вмешательству.
ТИА, несомненно, является наилучшим показанием для каротидной эндартерэктомии. Документально подтверждено, что после первого эпизода ТИА, если его не лечить, в течение следующих 3-4 лет развивается от 20% до 45% инсультов, тогда как каротидная эндартерэктомия снижает этот показатель до 3-4%. Помимо ТИА, хирургическое вмешательство следует также рассматривать у пациентов, которые уже перенесли инсульт и обследование которых подтверждает наличие каротидного стеноза.
Это связано с тем, что, как показали исследования, у 60% пациентов с ишемическим инсультом сонной артерии в течение 2 лет после первоначального приступа происходит рецидив; 50% пациентов в конечном итоге умирают от одного или нескольких таких рецидивов. Ишемические инсульты, вызванные экстракраниальным поражением сонных артерий, имеют частоту рецидивов от 5% до 20% в год, достигая 50% в течение 5 лет. Если первый инсульт лечится с помощью каротидной эндартерэктомии. Ежегодный процент рецидивов может быть снижен до 2%. Конечно, у пациентов, перенесших инсульт, целью эндартерэктомии является не улучшение существующей дисфункции, а предотвращение дальнейших инсультов.
Каротидная эндартерэктомия совершенствовалась на протяжении десятилетий. Однако интраоперационные шунты до сих пор не получили всеобщего признания, их используют рутинно или не используют никогда. Большинство ученых считают, что интраоперационное шунтирование должно проводиться в зависимости от конкретной ситуации пациента и результатов интраоперационного мониторинга: если контралатеральная сонная артерия сильно стенозирована или окклюзирована, или если пораженная сонная артерия играет важную роль в вертебробазилярном кровообращении и после блокирования сонной артерии наблюдаются значительные изменения на ЭЭГ или ТКД, шунтирование должно быть проведено; остальным пациентам шунтирование проводить не следует.
В 1990-х годах, хотя некоторые аспекты каротидной эндартерэктомии все еще вызывают споры, а сама процедура имеет определенные осложнения, ее эффективность в предотвращении ишемического инсульта была признана во всем мире. Эта процедура уже давно распространена в развитых странах мира. В последние годы, несмотря на появление новых методик, таких как эндоваскулярная ангиопластика (включая стентирование), статус каротидной эндартерэктомии не пошатнулся, поскольку она позволяет достичь лишь цели расширения артерии и не может устранить источник эмбола.
В Китае поздно начали проводить каротидную эндартерэктомию, а вертебральная эндартерэктомия еще не началась, что далеко от развитых стран. Причиной этого является традиционное убеждение, что ишемическая цереброваскулярная болезнь на Востоке имеет преимущественно внутричерепное происхождение. Фактически, большинство пациентов с ишемической цереброваскулярной болезнью (особенно ТИА) в Китае не подвергаются систематическим или даже минимальным исследованиям.
После развития заболевания проводится компьютерная томография, за исключением кровоизлияния в мозг, тогда ставится диагноз «церебральный тромбоз» и назначается лечение с помощью вазодилатации и тромболизиса. Вопрос о наличии тромбоза и о том, является ли поражение внутричерепным или экстракраниальным, редко изучался глубоко.
Концепции, сформированные на этой основе, лишены фундамента. В последние годы некоторые предшественники и знающие люди в области нейрохирургии в Китае написали статьи, призывающие к активному развитию хирургического лечения ишемической цереброваскулярной болезни, и включили его в национальный «Девятый пятилетний план» ключевых тем исследований.
Считается, что благодаря тесному сотрудничеству между сотрудниками нейрохирургии и интервенционной нейрорадиологии диагностика и лечение ишемической цереброваскулярной болезни в Китае совершит новый скачок вперед.