Крипторхизм также является распространенным педиатрическим хирургическим заболеванием, поэтому давайте перейдем к некоторым наиболее обсуждаемым вопросам детского крипторхизма.
Эй, где маленькие шарики?
Внимательные родители могут заметить отсутствие яичка или только одного яичка в мошонке своего ребенка очень рано, невнимательные родители оставят это без внимания, пока однажды не станут более внимательными, или когда их осмотрит врач по поводу какой-то другой проблемы.
А где же маленькие яйца (яички)? Чтобы понять это, мы должны вернуться к эмбриональному периоду. В эмбриональной жизни яички изначально находятся в брюшной полости, а затем постепенно опускаются, пересекая паховый канал и обычно попадая в мошонку перед рождением. Если происходит какое-то нарушение (причина которого не вполне понятна), яичко остается где-то на этом пути, например, в паховом канале или в брюшной полости, и не попадает в мошонку. В других случаях яичко под воздействием какого-либо фактора во время опускания неправильно направляется и попадает в аномальное место, например, в промежность или на противоположную сторону. Бывают также случаи, когда яички не развиваются вообще или развиваются очень плохо из-за проблем с их кровоснабжением во время развития. Все эти состояния могут проявляться в виде отсутствия яичка или только одного яичка в мошонке, что мы называем крипторхизмом.
И наоборот, клинический диагноз крипторхизма может быть одним из следующих: 1) яичко отсутствует, его нет вообще; 2) яичко недоразвито, слишком мало, чтобы его можно было увидеть, и не служит никакой цели; 3) яичко все еще развивается, скрыто в паховом канале, или в брюшной полости, или в каком-то аномальном месте.
У некоторых детей совершенно точно есть яичко в мошонке, но после операции по поводу грыжи или сирингомиелии яичко с той же стороны отсутствует, в основном потому, что яичко было оттянуто в пах; это называется крипторхизмом, вызванным медицинским вмешательством. У детей, перенесших операцию на яичках или операцию в паху, а также при вросшей грыже, может быть атрофированное яичко, которое все еще находится в мошонке, но постепенно становится меньше и даже не прощупывается.
У других детей яички кажутся очень непредсказуемыми, двигаются вверх и вниз, исчезают в одну минуту и возвращаются в следующую, появляются в мошонке в один день и исчезают на следующий. Это называется блуждающим (втянутым) яичком, когда яичко перемещается туда-сюда между мошонкой и пахом. Обычно по мере взросления яичка, после того как оно увеличивается до определенного размера, большинство из них перестает втягиваться в пах и заживает самостоятельно; однако некоторые могут застрять в паху и в конечном итоге потребовать хирургического вмешательства по поводу крипторхизма.
Есть ли проблемы с тем, что яички находятся в паху или в брюшной полости?
Яички выполняют две основные функции: первая — производство андрогенов для поддержания мужского развития и половых признаков, а вторая — производство спермы для получения следующего поколения, заслуженной «семейной реликвии».
Так же как цветы и растения живут на балконах, а не в проходах и комнатах, подходящей средой для яичек является мошонка, а не пах и брюшная полость. Просторная мошонка не ограничивает рост яичек, в то время как яички, спрятанные в паху, обычно меньше нормальных; мошонка также автоматически сокращается в зависимости от температуры окружающей среды, всегда сохраняя свою внутреннюю поверхность на 2-3 градуса прохладнее, чем брюшная полость, и именно при такой относительно прохладной температуре яички способны производить сперму. Если яички остаются в паху или брюшной полости в течение длительного периода времени, сперматогенная функция, скорее всего, будет отменена, даже если они по-прежнему способны вырабатывать андрогены. Яичко в брюшной полости также более подвержено перекруту, яичко в паху более подвержено травмам и, что еще хуже, яичко не в мошонке более подвержено злокачественному перерождению.
Похоже, что крипторхизм — это настоящая проблема, особенно если он двусторонний!
Когда лучше всего делать операцию?
Остановитесь на слухах, многие идеи были обновлены. Это уже не до пяти лет, не до трех, запомните: в нынешних учебниках в Китае четко сказано: до двух лет! Несвоевременное хирургическое вмешательство может принести больше вреда, чем пользы. А последние рекомендации Американской урологической ассоциации гласят: от половины до полутора лет (плюс полный срок, если есть недоношенность), так что, надеюсь, мы больше не увидим детей с задержкой развития.
Можно ли попробовать гормональные уколы?
Раньше это был более популярный подход, и по сей день некоторые больницы все еще пробуют инъекции ХГЧ у маленьких детей с крипторхизмом, и эмпирически кажется, что это работает для отдельных детей, но некоторые рандомизированные двойные слепые исследования показали, что эффект не является значительным, другими словами, у отдельных детей яички могут уменьшаться и без инъекций; также есть исследования, которые показывают определенный эффект как на крипторхизм, так и на нормальные яички после инъекций ХГЧ. Поэтому, согласно последним рекомендациям Американской урологической ассоциации, гормональная терапия не должна использоваться для вызывания опущения яичек, так как, по имеющимся данным, частота ответных реакций низка, а также отсутствуют доказательства долгосрочной эффективности.
Поэтому просто наблюдайте до полугодовалого возраста, а после этого сразу рассматривайте возможность операции.
Какие анализы необходимы при крипторхизме?
Если яичко пальпируется, то оно хорошо развито и находится в паху или под кожей промежности; если оно не пальпируется, то оно либо слабо развито, либо находится в брюшной полости, либо вообще отсутствует. Во-вторых, можно сделать УЗИ, поскольку это нерадиографическое исследование, удобное и недорогое, в то время как КТ или МРТ могут быть полезны в поиске яичек, но точность ограничена, и часто бывают неправильные оценки, поэтому это не является обязательным условием.
А как насчет тех, которые нельзя почувствовать? Лапароскопия! Это не похоже на старые времена, когда единственным способом найти яичко было проникновение в брюшную полость.
Есть ли что-то особенное в крипторхизме с гипоспадией?
Да, есть. Если у вас двусторонний крипторхизм в сочетании с гипоспадией, необходимо провести кариотип, чтобы исключить нарушения полового развития (гермафродитизм). При необходимости даже требуется биопсия гонад.
Если есть и крипторхизм, и гипоспадия, принцип лечения заключается в том, чтобы сначала вылечить крипторхизм, а затем гипоспадию.
Какая операция лучше — люмпэктомия или открытая?
Еще раз: мне не нравится называть люмпэктомию минимально инвазивной процедурой, как будто открытая является более инвазивной. Как у люмпэктомии, так и у открытой операции есть свои преимущества и ограничения, и лучше выбрать правильный вариант.
Для тех, кто может прощупать яичко, делается небольшой разрез непосредственно в паху, сперматические сосуды и vas deferens достаточно освобождаются, незамкнутая оболочка перевязывается, яичко помещается в мошонку и фиксируется. Для данного вида лапароскопии в этом нет необходимости. Важно полностью освободить семенные сосуды и vas deferens, иначе вторичная операция может быть довольно сложной.
Для тех, кто не может прощупать яички, лапароскопия является настоящим преимуществом! Наличие или отсутствие яичка, его положение, состояние сосудов яичка и семявыносящих протоков, а также наличие или отсутствие порока развития оставшихся мюллеровых протоков — все это можно увидеть с первого взгляда. Следующий шаг — решить, какая именно операция необходима. Возможные процедуры: опускание яичка I или II стадии (в зависимости от того, можно ли поместить яичко в мошонку за один прием), орхиэктомия (если яичко очень слабо развито), биопсия яичка (если есть подозрение на природу яичка) или переход к открытому исследованию пахового канала (чтобы увидеть сосуды яичка и vas deferens в паху).
Нужно ли оперировать, если лучшее время для операции было упущено в момент обнаружения?
Существуют различные причины задержки. Если лучшее время упущено, яичко может потерять способность производить сперматозоиды, но еще будет сохраняться способность производить андрогены, и операция все равно потребуется. Если она чахлая, простое удаление также исключает вероятность злокачественной опухоли. Если яичко расположено в мошонке, будет легче обнаружить любую злокачественную опухоль, которую трудно выявить, если она находится в брюшной полости.
Что делать, если после операции мои яички все еще недоразвиты?
В целом, если операция проведена своевременно, яичко после крипторхизма может продолжать расти, но оно не сможет догнать нормальное яичко с противоположной стороны. Все, что может сделать хирург, это перенести цветы и растения, которые были спрятаны в комнате, на балкон, то есть максимально закрепить крипторхидное яичко в мошонке, но если яичко все еще недоразвито или уменьшено, то сделать действительно ничего нельзя. Если у вас нормальное яичко, вы можете жить нормальной жизнью, жениться и иметь детей, но если обе стороны недоразвиты, вас ждут проблемы.
Подводя итоги лечения крипторхизма, можно сказать, что при обнаружении двустороннего крипторхизма после рождения, особенно при наличии гипоспадии, необходимо провести анализ хромосомного кариотипа.
Если односторонний крипторхизм обнаружен после рождения, инъекции гормонов не нужны. Подождите до полугода (если есть месячные преждевременные роды, то подождите до семи месяцев).
Операция возможна в возрасте от полутора до полутора лет. Если яичко можно прощупать, делается небольшой поперечный паховый разрез.
Если яичко не удается прощупать, можно провести лапароскопическое исследование. 1.
Необходимо тщательное наблюдение, и как только обнаружится, что заболевание влияет на развитие яичек или переходит в крипторхизм, оперативно провести операцию.