История медицины никогда не обходилась без новаторских идей и смелых теорий, но лишь немногие из них действительно попали в пантеон науки и стали классическими теориями на благо человечества, и чаще всего то, что казалось красивой теорией на логическом уровне, жестоко уничтожалось уродливыми фактами на эмпирическом этапе, как это было в случае с рассечением дорсального пенильного нерва для лечения преждевременной эякуляции. В сентябре 2001 года урологи в Китае начали выполнять эту процедуру, и вскоре она стала настолько распространенной в Китае, что даже поиск по соответствующим ключевым словам на английском языке выдал статьи, написанные китайскими авторами. Однако, в отличие от этого очевидного «бума», ни «Руководство по диагностике и лечению преждевременной эякуляции» (2011), изданное Китайским комитетом сексуальной медицины (2011), ни «Руководство по диагностике и лечению преждевременной эякуляции» (2014), изданное Специальным комитетом Международного общества по определению преждевременной эякуляции и Комитетом по руководству преждевременной эякуляцией, не рекомендуют дорсальную пенильную нерезектомию как форму лечения преждевременной эякуляции. Можно ли лечить пациентов с преждевременной эякуляцией с помощью этой процедуры или нет? Давайте начнем с основных понятий и принципов. Если поймать случайного человека на улице и спросить у вас (или вашего супруга), есть ли у вас преждевременная эякуляция, а другой человек не просто побьет вас, а серьезно ответит на вопрос, вы увидите, что у людей могут быть самые разные ответы, даже то, что именно считается преждевременной эякуляцией, тоже неясно. Академическое сообщество уже некоторое время находится в замешательстве по этому вопросу. Это просто вопрос диагноза, не так ли? Если вы даже не можете понять, преждевременная ли это эякуляция, вы, доктора, все шарлатаны? Это не похоже на диагностику перелома — рентгеновский снимок перед светом подтвердит диагноз, если врач не слепой. Однако у одного и того же мужчины в разные периоды истории могут диагностировать преждевременную эякуляцию и не преждевременную эякуляцию, поскольку определение преждевременной эякуляции постоянно меняется. В течение значительного периода истории то, что сегодня известно как преждевременная эякуляция, не классифицировалось как болезнь; скорее, это было не заболевание, а некое преимущество. По сравнению с долгой историей человечества, история людей в брюках — лишь мгновение в свете камня и огня, а инстинктивный акт спаривания в ненарушенном, приватном пространстве — совсем недавняя привычка. Для людей в современном цивилизованном мире дикий секс, вероятно, является лишь особым возбуждением вне регулярной половой жизни, и это нормально, если заниматься им время от времени, но для наших предков это была рискованная репродуктивная деятельность, которую необходимо было предпринять. Как говорится, «выживает сильнейший», привычка к быстрой эякуляции была записана в генах мужчин на протяжении многих поколений. В этом смысле мы все являемся потомками скорострелов. Однако по мере совершенствования человеческого бытия люди осознали, что спаривание должно происходить наедине, и особенно по мере того, как женщины становились более сексуально осведомленными, сексуальное удовлетворение женщины стало фактором, который необходимо учитывать в половой жизни. С этого момента мы должны использовать термин преждевременная эякуляция (ПЭ). Согласно определению здоровья, данному Всемирной организацией здравоохранения, «Здоровье — это не только отсутствие болезней или заболеваний, но и состояние полного физического, душевного и социального благополучия». Это означает, что здоровый человек физически силен и оптимистичен и способен поддерживать гармоничные отношения с социальной и природной средой, в которой он живет». Сексуальные отношения, очевидно, являются важными социальными отношениями, поэтому нетрудно понять, почему преждевременная эякуляция рассматривается как расстройство, но именно потому, что определение преждевременной эякуляции подвержено социальным отношениям, определение преждевременной эякуляции когда-то было очень запутанным. Если вы сломали кость, неважно, кто ваша жена — это сломанная кость, но это не относится к преждевременной эякуляции. Преждевременная эякуляция считается клиническим синдромом уже более ста лет, но критерии ее определения были разными. В ранней литературе мы находим, что распространенность преждевременной эякуляции считалась от 35% до 50% среди взрослых мужчин, и эта цифра далека от общеизвестной для большинства из нас — какое еще заболевание могло бы иметь такую высокую распространенность? Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам четвертого издания 1994 года определяет критерии преждевременной эякуляции следующим образом: A. Длительная или повторяющаяся эякуляция после легкой сексуальной стимуляции или до, непосредственно перед или в течение короткого времени после проникновения полового члена, значительно раньше, чем хотелось бы. Различные факторы, влияющие на продолжительность сексуального возбуждения, такие как возраст, новые сексуальные партнеры, новая обстановка и частота последних половых актов, должны быть приняты во внимание при вынесении суждения врачом. B. Эта дисфункция явно вызывает у человека дистресс или межличностное напряжение. C. Эта преждевременная эякуляция не вызвана прямым действием какого-либо вещества (например, опиума). Это определение четко учитывает не только мужчин, но и мужчин и женщин, и, в частности, отражает изменение сексуального поведения от ориентированного на воспроизводство к ориентированному на удовольствие, полностью принимая во внимание вес факторов удовольствия в диагностических критериях, превращая сексуальную дисфункцию только мужчины в сексуальную проблему, общую для мужчин и женщин, требуя, чтобы не только диагноз учитывал чувства обеих сторон, но и лечение ссылалось на чувства обеих сторон. В двух словах, преждевременная эякуляция — это состояние, при диагностике которого необходимо учитывать сексуальные ощущения женщины. Однако, спустя более десяти лет после появления этой концепции, медицинское сообщество обнаружило множество проблем, поскольку такое определение приводит к высокой частоте возникновения проблемы, но низкой фактической посещаемости, что не способствует выявлению и решению реальной проблемы, например, насколько коротким является период после проникновения? Как долго вы хотите, чтобы это было раньше, чем вы хотите, и что, если некоторые люди должны делать это в течение часа, прежде чем они будут удовлетворены? Этот диагностический критерий не способствует углубленному изучению ПЭ, поскольку он слишком широк, не имеет конкретной концепции времени, полагается в основном на субъективные ощущения человека и относительно прост в своей типологии. В 2000 году Американская психиатрическая ассоциация пересмотрела диагностические критерии преждевременной эякуляции, введя несколько подтипов и понятие времени, например, одним из критериев наиболее тяжелой формы пожизненной преждевременной эякуляции было то, что эякуляция происходила в большинстве случаев (80%) в течение 30-60 секунд или между 1 и 2 минутами (20%). Этот пересмотр решает проблему «раздутой» частоты преждевременной эякуляции, но он все еще не совершенен. Некоторые из типологий недолговечной преждевременной эякуляции не учитывают несоответствие партнеров, например, если у мужчины задержка эякуляции составляет 6 минут, а у его партнерши задержка оргазма составляет 4 минуты, и оба они были бы счастливы, то мужчина не является преждевременным. А как насчет того же мужчины, у которого задержка оргазма у партнерши составляет 15 минут? Поскольку женщина не может достичь оргазма, да? Это преждевременная эякуляция? Пятое издание американского Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) в 2010 году внесло значительные изменения в диагностические критерии преждевременной эякуляции, и одной из примечательных особенностей этого издания стала замена преждевременной эякуляции на раннюю эякуляцию. Последний вариант явно более объективен и точно определяет понятие опережения времени. Когда я писал эту статью, я провел опрос в небольшом районе, и все пользователи сети, оставившие комментарии, высказались в пользу преждевременной эякуляции, а не ранней эякуляции, что также показывает, что понимание обычными людьми преждевременной эякуляции на самом деле имеет тенденцию быть идеализированной концепцией, и эта идеализация — именно то, где предыдущие версии определения преждевременной эякуляции были неадекватными. Весь этот разговор об определениях имеет целью показать, что преждевременная эякуляция — это состояние, которому нелегко дать определение, поэтому неосведомленные пациенты могут быть легко одурачены недобросовестными врачами. Разве многие из вас не должны вздохнуть с облегчением? Преждевременная эякуляция — это не так просто. Некоторые ученые утверждают, что пожизненная преждевременная эякуляция (первичная преждевременная эякуляция по китайской классификации) является показанием к иссечению дорсального пенильного нерва. Обоснование заключается в том, что дорсальный пенильный нерв является сенсорной ветвью лобкового нерва, которая проводит нервные импульсы, ощущаемые сенсорными нервными рецепторами. Свободные нервные окончания дорсального пенильного нерва расположены на головке полового члена, половом члене и коже мошонки. Нервные импульсы, необходимые для эякуляции, передаются в основном по дорсальному пенильному нерву. Сексуальная стимуляция передается по дорсальному пенильному нерву в высший эякуляторный центр в головном мозге, и когда стимуляция накапливается до определенного уровня, эякуляторный импульс передается по крестцовому нерву и вызывает сокращение бульбокавернозной мышцы, что приводит к эякуляции. При первичной преждевременной эякуляции возбудимость дорсального пенильного нерва, особенно возбудимость сенсорного нерва головки полового члена, выше нормы, что облегчает эякуляторный рефлекс во время полового акта и вызывает преждевременную эякуляцию. Использование частичного разрыва сенсорных периферических нервов полового члена уменьшает «количество» нервных импульсов, передаваемых дорсальному пенильному нерву, и притупляет чувствительность головки полового члена, тем самым продлевая эякуляторную задержку и леча первичную преждевременную эякуляцию. Поэтому теоретически после дорсальной ампутации пенильного нерва чувствительность головки полового члена может быть снижена, латентный период эякуляции может быть продлен, а качество сексуальной жизни пациента может быть улучшено. Также согласно анатомическому исследованию, проведенному доктором Ли Синхуа, среднее количество дорсальных пенильных нервов у 47 трупов составило 3,49 ± 1,23, что значительно отличается от количества дорсальных пенильных нервов, наблюдаемых клинически у пациентов с первичной преждевременной эякуляцией (в среднем 7,69 ± 1,77), что также позволяет предположить, что процедура может помочь улучшить преждевременную эякуляцию. Эта теория кажется идеальной, но клиническое применение процедуры с момента ее изобретения Тулли в Бразилии в 1993 году было менее чем удовлетворительным: в зарубежной литературе эффективность процедуры составляет менее 50%, в то время как профессор из Китая пришел к выводу, что процедура была эффективна на 81,25% у 32 пациентов с первичной преждевременной эякуляцией (6 случаев оказались недействительными). На мой взгляд, решающим является то, что во всех клинических исследованиях этой процедуры отсутствует важный компонент, а именно фиктивная контрольная группа. Исходя из предыдущего описания и нашего здравого смысла и опыта, должно быть легко понять, что возникновение преждевременной эякуляции сильно связано с психологическими факторами, и что ни одно из известных клинических испытаний не смогло оградить процедуру от мощного эффекта плацебо. Однако, согласно исследованию, проведенному в Синьцзяне, не было обнаружено существенной разницы в эффективности между селективной и неселективной дорсальной пенильной нейрэктомией, что заставляет меня задаться вопросом, какой клинический эффект был бы достигнут, если бы дорсальный пенильный нерв просто не перерезали, а пациента просто заставили поверить, что процедура была проведена с косметической целью. В клинической практике мы часто наблюдаем вещества, которые не должны оказывать никакого лекарственного действия, но в действительности производят «терапевтический эффект», эквивалентный действию наркотика. Но может ли мнимая хирургия вылечить болезнь? В 2002 году хирург Дж. Брюс Мозли опубликовал в престижном медицинском журнале The New England Journal of Medicine статью под названием A CONTROLLED TRIAL OF ARTHROSCOPIC SURGERY FOR OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE, в которой он разрушил красивую теорию, используя контрольную группу фиктивной хирургии. Дело в том, что несколько десятилетий назад считалось, что боль при остеоартрите (т.е. остеофиты) в основном обусловлена усилением воспалительных факторов в полости сустава, вызванных разрастанием синовиальной оболочки и оголением хряща внутри сустава. Поэтому, если с помощью хирургического вмешательства вычистить этот мусор и вымыть воспалительные факторы, состояние пациента улучшится. В 1980-х годах, когда артроскопия стала более популярной, врачи использовали ее для проведения «дебридмента коленного сустава». Пациенты были довольны результатами и чувствовали облегчение боли после процедуры, поэтому она быстро стала популярной. Только в США 650 000 человек ежегодно проходят эту процедуру, а хирурги-ортопеды ежегодно зарабатывают миллиарды долларов. Но упитанный Мозли провел исследование, которое поразило его коллег-хирургов. Он разделил 180 пациентов на три группы: 60 пациентам сделали ирригацию сустава, 60 — сглаживание суставного хряща поверх ирригации сустава, а другим 60 — разрезы только на поверхности кожи без вмешательства в структуры внутри полости сустава. Результаты совпали с данными Мозли, что означает, что эта сложная и дорогостоящая процедура не лучше, чем простой прием обезболивающих. （В действительности, эффект плацебо этой фиктивной процедуры не является редкостью, поскольку в большом обзоре, опубликованном в журнале BMJ в мае 2014 года (Use of placebo controls in the evaluation of surgery: systematic review), проведен поиск в медицинской литературе за десятилетия и найдено 53 рандомизированных двойных слепых исследования этой процедуры. Было найдено 53 исследования (мнимых) операций с рандомизированным двойным слепым контролем, и 51% этих мнимых операций дали результаты, эквивалентные тем, которые были получены при реальной операции. Поэтому, если эта дорсальная пенильная нейрэктомия, основанная на красивой теории, должна быть действительно принята медицинским сообществом, независимо от того, насколько красивые данные (которые возмутительно выше, чем у их зарубежных коллег) китайские ученые производят только с пустой контрольной группой (т.е. без лечения), она не будет принята их коллегами, если они не смогут доказать, что процедура превосходит фиктивную процедуру. Конец показаний. Последняя бессмыслица: в моей идеальной научно-популярной статье не обязательно должна быть бессмыслица, но есть некоторые слова, которые не вписываются в текст, поэтому я мог бы поместить их здесь. В статьях, которые я нашел, есть довольно много других статей с китайской спецификой, которые обыгрывают эту процедуру, например, «Китайский травяной настой в сочетании с модифицированной дорсальной пенильной некрэктомией для первичной рекальцифицированной преждевременной эякуляции» «Селективная дорсальная пенильная некрэктомия в сочетании с пенильной привязной проволокой для Первичная преждевременная эякуляция» …… читатели, находящиеся в состоянии поиска, могут захотеть скачать и прочитать ее. Это тот вид исследований и инноваций, который должен быть пресечен. Я считаю, что данная статья поможет людям относиться к этой процедуре с осторожностью, но, возможно, все еще есть пациенты, которые намерены попробовать ее, и при нынешнем уровне регулирования в Китае она все еще широко доступна. Я предлагаю, что если вы действительно попадаете в категорию не поддающихся лечению пожизненных преждевременных эякуляций (первичных преждевременных эякуляций) и не удовлетворены всеми другими методами лечения (медикаментозными, психологическими, поведенческими тренингами), и готовы пойти на риск, включая, но не ограничиваясь, «постоянной потерей сексуальной функции», с полным пониманием рисков/полезностей процедуры, то попробуйте.