Вторичная конусовидная роговица вследствие сохраняющейся дилатации роговицы после эксимерлазерного кератомилезиса — одно из самых серьезных осложнений после LASIK, которое может привести к потере наилучшего скорректированного зрения и даже к необходимости пересадки роговицы в тяжелых случаях. Поэтому он является наиболее вероятной причиной медицинских жалоб и споров. Профессор Зайлер впервые сообщил о расширении роговицы после LASIK и вторичной конусовидной роговице в 1998 году, а по состоянию на 2008 год в литературе было описано более 200 случаев, в то время как реальное число должно намного превышать это, а частота встречаемости составляет от 0,04% до 0,6%. В настоящее время считается, что вторичная конусовидная роговица — это «хроническая биомеханическая недостаточность» роговицы, которая может возникнуть от нескольких дней до нескольких лет после операции, в среднем через 15-3 месяца. Она характеризуется прогрессирующей потерей голой и скорректированной остроты зрения, увеличением миопической и астигматической рефракционной ошибки, аномальным выбуханием в центральной и нижней областях топографии роговицы и истончением роговицы в соответствующих областях. Факторами риска развития вторичных конусных роговиц после операции являются: 1. наличие дооперационных субклинических конусных роговиц, заикающихся конусных роговиц (FFKC) и явной лимбальной дегенерации роговицы (PMCD), которые составляют приблизительно 88% всех учтенных случаев; 2. тонкое остаточное стромальное ложе роговицы (менее 250 микрон), при этом особое внимание уделяется тому, что фактическая толщина роговичного лоскута слишком толстая из-за неточной оценки толщины лоскута. 3. молодой возраст (менее 25 лет), мужчин немного больше, чем женщин; 4. высокая близорукость (-10D и более); 5. тонкая роговица (менее 500 микрон) до операции; 6. повторная операция. Предоперационное исключение оккультных конусовидных роговиц и сохранение достаточной толщины стромального слоя роговицы во время LASIK необходимо для того, чтобы роговица не стала структурно слабой и нестабильной, что приведет к послеоперационной дилатации роговицы и даже вторичным конусовидным роговицам. Современные стандарты рекомендуют, чтобы под лоскутом после лазерной абляции сохранялось не менее 250 мм толщины стромального слоя, но эта толщина не является абсолютно безопасной и должна рассматриваться в зависимости от предоперационной базовой толщины роговицы и базового ВГД. Некоторые авторы недавно предложили концепцию фактора опоры, т.е. фактор опоры = предоперационная толщина роговицы / послеоперационная толщина субсклерального ложа, причем фактор опоры менее 2 или 1 является более безопасным. Например, если предоперационная центральная толщина роговицы составляет 600 мм, то послеоперационная толщина субсклерального стромального слоя должна быть сохранена не менее 286 мм (600/286 = 2,1). Хотя вторичные конусовидные роговицы после LASIK чаще всего наблюдаются в случаях коррекции миопии высокой степени, тонкой предоперационной роговицы или при проведении нескольких лазерных абляций, о них также сообщалось у пациентов с коррекцией до -4D, у которых остаточная толщина стромального слоя роговицы также гарантированно превышает 250 мм. Причины этого могут заключаться в том, что ламинотом микрокератома создал более толстый, чем ожидалось, лоскут, в результате чего оставшееся стромальное ложе стало тоньше; кроме того, до операции могла присутствовать субклиническая коническая роговица или дилатация. В настоящее время топография роговицы (передняя и задняя поверхности) остается единственным методом, позволяющим выявить раннюю коническую роговицу, и является «золотым стандартом» для скрининга конической роговицы. Перед скринингом на конусовидную роговицу важно собрать подробный анамнез. Клинические факторы риска конусовидной роговицы включают: 1) астигматизм более 3D, прогрессирующий астигматизм, прогрессирующую миопию высокой степени; 2) явно плохую остроту зрения с оптической коррекцией; 3) семейную историю конусовидной роговицы; 4) сопутствующие заболевания, такие как тяжелый аллергический конъюнктивит, энтропион нижнего века, синдром Дауна, синдром Марфана и др. Показателями топографии передней поверхности роговицы для скрининга конусовидной роговицы являются: 1) крутизна локального участка роговицы, с вершиной, чаще отклоненной от центра зрительной оси, чаще всего нижней или нижневисочной; 2) повышенная центральная преломляющая сила роговицы, более 48,7D; 3) значительная крутизна нижней роговицы по сравнению с верхней, со значением I-S более 1,9D; 4) разница в центральной преломляющей силе роговицы более 0,92D у одного и того же человека и на двух глазах. Патология Гистологически самым ранним проявлением конической роговицы является выпячивание задней поверхности в заднюю эластичную пластинку, после чего морфология передней поверхности роговицы может оставаться нормальной, поскольку соответствующий эпителий роговицы истончается, чтобы компенсировать выпячивание. Теоретически, системы анализа глазного сегмента Orbscan II и Pentacam были первыми инструментами диагностики субклинической конусовидной роговицы благодаря их способности определять морфологию задней поверхности роговицы. Критерии скрининга роговицы Orbscan: 1. асимметрия карты высоты передней поверхности со смещением наивысшей точки вниз; 2. повышение высоты задней поверхности роговицы более чем на 50 микрон над референсной сферой (BFS); 3. асимметрия карты кривизны роговицы с самой крутой точкой более 48,7D; 4. истончение под картой толщины роговицы (менее 500 микрон), причем самая тонкая точка совпадает с самой крутой точкой; 5. индекс неравномерности 3 мм зона больше 1, 5D, 5 мм зона больше 2, 0D. Система фотографического анализа переднего отрезка глаза Pentacam основана на принципе визуализации Scheimpflug, который увеличивает глубину фокуса визуализации и позволяет проводить прямое измерение высоты передней и задней поверхностей роговицы, а также глубины передней камеры и плотности хрусталика путем вращательного сканирования переднего отрезка глаза. По сравнению с эталонной сферой (BFS) с наилучшим соответствием, высота передней поверхности обычно составляет менее 12 микрон; высота задней поверхности — менее 17 микрон. Кроме того, наличие конической роговицы определяется толщиной роговицы и характером ее распределения, а также симметрией двух глаз. На современном рынке также существует анализатор глазной реакции (Ocular Response Analyser, ORA), который является модификацией бесконтактного тонометра и измеряет, помимо ВГД, вязкоэластичность роговицы (CH) и фактор сопротивления роговицы (CRF). Суммарный эффект вязкоупругого сопротивления при деформации роговицы, отражающий эластичность роговицы, общее сопротивление роговицы. И CH, и CRF значительно снижаются после LASIK и у пациентов с коническими роговицами. Однако, поскольку на результаты влияет сочетание толщины роговицы, глазной жесткости и вязкоэластичности, они еще не были полезны для скрининга ранних конических роговиц. В случае послеоперационной дилатации или признаков конусовидной роговицы, для предотвращения дальнейшего выбухания роговицы в дополнение к восстановлению остроты зрения с хорошей коррекцией можно использовать топические препараты для снижения ВГД и пробные жесткие газопроницаемые контактные линзы (RGP). Имплантация симметричных или асимметричных внутрироговичных стромальных кольцевых сегментов ПММА (Intacs) также в настоящее время исследуется для уменьшения нерегулярного астигматизма. Для повышения прочности роговицы также используется сшивание роговичного коллагена. В тяжелых случаях требуется сквозная пересадка роговицы.