Эндокардит — это, прежде всего, воспаление клапанов сердца. Существует два основных типа: инфекционный и неинфекционный (например, ревматический, красная волчанка, ревматоидный). Инфекционный эндокардит — это преобладающее клиническое состояние, вызванное в основном бактериальной инфекцией, поэтому его также называют бактериальным эндокардитом.
Инфекционный эндокардит подразделяется на острый и подострый в зависимости от основы его патогенеза и вирулентности бактерий. Однако, поскольку часто существуют индивидуальные различия между вирулентностью бактерий и устойчивостью человека, одна и та же бактерия может иметь различные клинические проявления у разных пациентов, а из-за широкого применения антибиотиков в последние годы не существует четкой границы между клиническими проявлениями этих двух заболеваний, и иногда трудно провести строгое различие.
Острый инфекционный эндокардит часто вызывается высокопатогенными бактериями, такими как Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus influenzae, Streptococcus pyogenes и Escherichia coli. Эти бактерии обладают высокой вирулентностью, быстрым началом, тяжелым течением и часто являются вторичными по отношению к инфекциям в других местах как часть системной инфекции, например, менингита, пневмонии, тромбофлебита и т.д., иногда сопровождаясь метастатическими септическими поражениями в других органах. Обычно это происходит в нормальном сердце.
Патология Острый инфекционный эндокардит, 50-60% которого возникает при нормальных клапанах сердца, может иметь изъязвленные перфорированные клапаны и сухожилия, переломы сухожилий и большие, хрупкие избытки, которые отбрасываются в виде бактериальных эмболов, приводя к эмболии и мигрирующим абсцессам.
Основные клинические проявления: ① септические проявления, быстрое начало и прогрессирование, с высокой температурой, ознобом, недомоганием и другими токсическими симптомами. (ii) пятна кожного кровотечения и эмболия. Сердечные проявления, в большинстве случаев на ранней стадии отсутствуют шумы, некоторые новые шумы появляются в течение короткого времени после начала заболевания и быстро становятся высокочастотными, грубыми, развивается сердечная недостаточность. Стафилококковая инфекция может осложниться абсцессом легких, абсцессом мозга и другими мигрирующими абсцессами, проявляющимися кашлем, одышкой, судорогами и гемипарезом. ⑤ Повышение лейкоцитов, прогрессирующая анемия и высокая частота нескольких последовательных положительных культур крови.
Диагностика и дифференциация
Диагноз острого инфекционного эндокардита ставится прежде всего по клиническим проявлениям сепсиса, особенно при отсутствии шумов в сердце. Заболевание часто маскируется первичной инфекцией и его легко пропустить, а при лихорадке более недели необходимо обратить внимание на изменения при аускультации сердца, пятна кровоизлияний на коже и эмболические явления. Его часто дифференцируют от гриппа, острого артрита, острого септического менингита и острого пиелонефрита. В последние годы в связи с достижениями в области кардиохирургии и широким применением антибиотиков участились случаи нетипичных или специфических видов инфекционного эндокардита, например, при протезировании клапанов, гемодиализе или корректирующих операциях при прекардиальных заболеваниях, что повышает вероятность инфекции эндокарда и должно насторожить пациентов с послеоперационной лихорадкой.
Лечение
Прогноз заболевания зависит от раннего или позднего лечения, способности антибиотиков контролировать основную бактерию, степени повреждения клапанов сердца и сопротивляемости пациента. Золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, diplococcus pneumoniae, грамотрицательные палочки и т.д. могут относительно быстро вызвать повреждение инфицированных створок клапана из-за вирулентности бактерий. Если сердечная недостаточность возникает во время лечения антибиотиками или если первоначальная сердечная недостаточность ухудшается, появляются новые шумы или шумы с множественными изменениями. Наличие эмболии является признаком того, что инфекция не контролируется, и следует рассмотреть вопрос о смене антибиотиков. Усильте поддерживающую терапию и улучшите общее состояние, прежде чем приступать к ранней операции. Слишком долгое промедление может привести к прогрессирующему ухудшению состояния, и возможность операции часто бывает упущена.
Конкретные детали антибиотикотерапии такие же, как и в разделе о подостром инфекционном эндокардите.
Подострый инфекционный эндокардит Подострый инфекционный эндокардит встречается гораздо чаще и имеет гораздо большее значение, чем острая форма.
Этиология
Подострый инфекционный эндокардит возникает при ревматических заболеваниях клапанов сердца, таких как недостаточность митрального и аортального клапанов, а также при некоторых врожденных пороках сердца, таких как дефект межжелудочковой перегородки, открытый проток артериол и органический порок сердца с митрально-аортальным клапаном. Патоген обычно является условно-патогенным, таким как стрептококки, Staphylococcus albicans, щелочнопродуцирующие бациллы и энтерококки. Небольшое количество инфекций вызывается микобактериями, наиболее распространенными из которых являются Candida. Путь заражения: стрептококковые инфекции часто связаны с хирургическими операциями в полости рта, энтерококки часто возникают после операций на мочевыводящих путях или аборта и родов, а стафилококки, грамотрицательные бациллы и микобактериальные инфекции часто возникают после внутрисердечных операций.
Патогенез
Бактерии могут попасть в кровь во время местной хирургической операции в полости рта, аборта, родов или операции на мочевыводящих путях, кардиохирургии или инфекции дыхательных путей и в основном безвредны благодаря защитным механизмам организма. Однако, когда бактерии прилипают к существующему больному сердечному клапану или эндокарду, возникают местные отложения тромбоцитов и фибрина, которые окружают бактерии и образуют избыточный организм, затрудняя фагоцитам фагоцитирование бактерий, и когда избыточный организм разрывается и отпадает, бактерии неоднократно попадают в кровоток, что приводит к рецидивирующему хроническому процессу бактериемии.
Инфекционный эндокардит имеет определенные места пристрастия, чаще всего возникая в местах, где поток крови набегает или локализуется, создавая вихревые токи, например, на поверхности предсердий при недостаточности митрального клапана, на поверхности желудочков при недостаточности аортального клапана, на эндотелиальной поверхности легочной артерии при дефекте межжелудочковой перегородки, на поверхности правого желудочка при артериальной катетеризации.
Подострый инфекционный эндокардит имеет хроническое течение, при котором бактерии на лишних органах трудно уничтожить, и они могут выживать в течение длительного времени.
Патология
Основные патологические изменения заключаются в образовании избыточных органов на поврежденных клапанах сердца или эндокарде. избыточные органы состоят из агрегатов фибрина, тромбоцитов и лейкоцитов, в которых скрыты бактерии, а отсутствие капилляров и инфильтрации фагоцитами затрудняет проникновение лекарств вглубь и фагоцитирование бактерий, поэтому они сохраняются.
Лоскут, к которому прикреплен избыточный организм, имеет воспалительную реакцию и очаговый некроз, окруженный лимфоцитами, фибробластами и гигантскими клетками. Некротические клетки окружены новыми капиллярами, соединительной и грануляционной тканью. Когда воспаление стихает, лоскут становится фиброзным, а его поверхность покрывается эндотелиальными клетками, на полное заживление которых может уйти до трех месяцев в леченых случаях или перейти в воспаление в нелеченых случаях. В случаях прекордиального заболевания с инфекционным эндокардитом частым осложнением является тромбоэмболия легочной артерии. Местный рост бактерий может привести к изъязвлению или перфорации створок клапана, разрыву сухожилий и папиллярных мышц и бактериальным аневризмам. Отложение комплексов антиген-антитело в луковице почечного сосуда может привести к нефриту луковицы почечного сосуда, вследствие иммунного ответа, вызывающего гиперплазию интимы, обструкцию и периваскулярное воспаление мелких артерий, проявляющееся в виде синяков на коже и слизистых оболочках, возникающих на пальмарной поверхности кончиков пальцев рук и ног, немного выше поверхности кожи, с болью при надавливании, размером 5-15 мм, называемых Ослером ( Узелки Ослера, а также несколько пурпурно-красных пятен размером в миллиметр на задних ладонях и пальцах ног, называемых узелками Джейнвей.
Клиническая картина
Большинство случаев имеют медленное начало с лихорадкой низкого уровня, недомоганием и усталостью, в то время как некоторые случаи имеют быстрое начало с ознобом, высокой температурой или эмболией.
I. Системные инфекции
Наиболее распространены лихорадка, часто неизвестного происхождения и сохраняющаяся более недели, нерегулярная и низкая температура, в основном от 37,5°C до 39°C, или перемежающаяся или вялотекущая лихорадка, сопровождающаяся недомоганием, ночной потливостью, прогрессирующей анемией спленомегалией и, на поздних стадиях, пестованием пальцев.
II. Сердечные проявления
Неотъемлемые признаки заболевания сердца, шум может быть непостоянным или могут появляться новые шумы из-за роста или потери избыточности, разрушения клапанов и сухожилий. При отсутствии шума нельзя исключить наличие эндокардита, а на поздних стадиях может возникнуть сердечная недостаточность. Если инфекция распространяется на атриовентрикулярный пучок или желудочковую перегородку, она может вызвать атриовентрикулярную блокаду и блокаду ветвей пучка. Аритмии встречаются редко и могут включать преждевременные удары или фибрилляцию предсердий.
III. Эмболические явления и поражения сосудов
(i) Поражения кожи и слизистых оболочек
Они вызваны действием инфекционных токсинов на капилляры, которые повышают их хрупкость и вызывают разрыв и кровотечение, или микроэмболией. Петехии могут появляться группами на коже конечностей, щелочной конъюнктиве глаз и слизистых оболочках рта, а также на ладонях пальцев рук и ног.
(ii) Цереброваскулярные поражения
Проявлений может быть несколько.
(i) Менингоэнцефалит Похож на туберкулезный менингит, с повышенным давлением спинномозговой жидкости, повышенным количеством белка и лейкоцитов и нормальным количественным определением хлоридов или сахара. Церебральное кровоизлияние с постоянной головной болью или менингеальным раздражением, вызванное разрывом бактериальной аневризмы. (iii) Церебральная эмболия У пациента лихорадка и внезапно развивается паралич или слепота. (iv) Центральная эмболия сетчатки может вызвать внезапную слепоту.
(iii) Почечная эмболия
Это наиболее распространенное заболевание, составляющее около 1/2 случаев, сопровождающееся визуальной или микроскопической гематурией. Тяжелая почечная недостаточность часто является результатом отложения комплексов антиген-антитело в луковице почечного сосуда после бактериальной инфекции, вызывая нефрит луковицы почечного сосуда.
(iv) Тромбоэмболия легочной артерии
Обычно наблюдается в случаях врожденного порока сердца с инфекционным эндокардитом, избыточные организмы в основном располагаются на эндокардиальной поверхности правого желудочка или легочной артерии, с быстрым началом, болью в груди, одышкой, кашлем с кровью, цианозом или шоком. Если инфаркт небольшой, он может протекать бессимптомно.
Кроме того, может быть коронарная эмболия, которая проявляется как острый инфаркт, и селезеночная эмболия с болью в левой верхней части живота или левой четверти ребра, с лихорадкой и локальными звуками трения. Эмболия брыжеечной артерии проявляется симптомами острого живота и кровавым стулом. Артериальная эмболия конечностей может проявляться бледностью и ознобом в эмболизированной конечности, ослабленной или отсутствующей пульсацией артерий и болезненной ишемией конечности.
Лабораторные и другие исследования
I. Культура крови
Положительная культура может подтвердить диагноз и послужить основой для выбора антибиотиков. Для обеспечения положительной культуры необходимо обратить внимание на следующие моменты: ① 4-6 последовательных культур до применения антибиотиков. (ii) Каждый раз следует брать 10 мл крови и делать как аэробные, так и анаэробные культуры. ③ Время культивирования должно быть длительным, не менее трех недель. ④ За положительным результатом культивирования следует провести тест на чувствительность к лекарственным препаратам.
II. Картина крови
Наблюдается прогрессирующая анемия и нормальное или повышенное количество лейкоцитов.
III. Повышенная седиментация крови
Анализ мочи
Наблюдается протеинурия и гематурия. Около 1/3 пациентов с прогрессирующей формой заболевания имеют почечную недостаточность.
V. Эхокардиография
Имеется избыточность сердечных клапанов или эндокардиальной стенки, а также аномальные проявления внутренних пороков сердца.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Ранняя диагностика зависит в основном от повышения осведомленности о заболевании. Любого пациента с органическим заболеванием сердца, у которого наблюдается необъяснимая лихорадка, длящаяся более недели, необходимо рассмотреть на предмет возможности этого заболевания. Необходимо немедленно отправить серийный посев крови и тест на лекарственную чувствительность. Положительные культуры крови подтвердят диагноз заболевания и его этиологию. Если посевы крови неоднократно отрицательные, следует подумать о рецидиве ревматической лихорадки или муцинозной опухоли левого предсердия, или о небактериальном эндокардите. Только шум в сердце, лихорадка и отрицательный анализ крови также должны быть дифференцированы от длительных лихорадочных заболеваний, таких как туберкулез, бруцеллез, лимфома и абсцесс печени. Наличие геморрагических пятен или эмболии хотя и помогает в диагностике заболевания, но в большинстве случаев уже на более поздних стадиях болезни.
Прогноз
Прогноз этого заболевания связан с ранним или поздним лечением, способностью антибиотиков контролировать болезнетворные бактерии, степенью повреждения сердечного клапана и сопротивляемостью пациента. Послеоперационные инфекции протезного клапана, особенно грамотрицательные бациллярные и микобактериальные инфекции, имеют наихудший прогноз. Прогноз у больных с множественными рецидивами плохой.