В рекомендациях Европейской лиги против ревматизма (EULAR) по лечению подагры, а также в статьях, написанных рядом ревматологов в Китае, упоминаются принципы, методы и важность лечения подагры, среди которых очень важную роль играет терапия, снижающая уровень мочевой кислоты, являющаяся неотъемлемой частью лечения подагры. В последние годы появились новые идеи и методы терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, поэтому необходимо еще раз обсудить и сделать акцент на терапии подагры, снижающей уровень мочевой кислоты, чтобы привлечь внимание коллег. Биохимической основой подагры является гиперурикемия. Стойкая гиперурикемия, если ее активно не контролировать, может привести к острому и рецидивирующему артриту, с одной стороны, и к мочекаменной болезни (в три раза чаще, чем у людей с нормальным уровнем мочевой кислоты в крови) и мочекислой нефропатии, приводящей к обструкции мочевыводящих путей или почечной недостаточности, с другой. Кроме того, мочевая кислота может превращаться в организме в прооксидант, который не только стимулирует ренин-ангиотензиновую систему, но и подавляет высвобождение эндотелиального оксида азота, что приводит к сужению почечных и других кровеносных сосудов, повышению артериального давления, атеросклерозу и ишемической болезни сердца и цереброваскулярным заболеваниям. Поэтому контроль уровня мочевой кислоты в крови связан с прогнозом больных подагрой и является краеугольным камнем лечения этих пациентов. В концепцию лечения подагры была введена стратегия «лечение до цели». Кристаллы могут выпадать в осадок при 6,8 мг/дл (405моль/л), независимо от пола, расы и возраста, поэтому оптимальное контрольное значение мочевой кислоты в крови ниже 6,0 мг/дл (360моль/л). Однако для больных хронической подагрой с большим количеством подагрических камней целевое контрольное значение должно быть снижено до менее 4 мг/дл, чтобы ускорить растворение подагрических камней. В процессе лечения доза препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, должна корректироваться в соответствии с показателями мочевой кислоты, которые регулярно контролируются, чтобы уровень мочевой кислоты в крови всегда оставался в пределах целевого значения, что позволит остановить образование новых камней при подагре и постепенно растворить уже существующие. Это «целевое лечение» может «вылечить» подагру. Слишком поздно начинать лечение мочевой кислотой, пока нет видимых камней подагры, хронической подагрической нефропатии или видимой деструкции суставов на рентгенограмме, и большинство ученых сейчас считают, что частота острых артритических эпизодов как время для начала лечения мочевой кислотой должна быть изменена с ≥3 эпизодов/год на ≥2 эпизодов/год, а клиническое применение двухэнергетической компьютерной томографии в последние годы значительно улучшило чувствительность и специфичность обнаружения микроскопических камней подагры. Клиническое применение двухэнергетической компьютерной томографии в последние годы значительно повысило чувствительность и специфичность обнаружения микроскопических камней при подагре, способствуя раннему назначению лечения, снижающего уровень мочевой кислоты. Асимптоматическая гиперурикемия не является полностью невосприимчивой к терапии, снижающей уровень мочевой кислоты. Для тех, у кого в семейном анамнезе подагра и уровень мочевой кислоты в крови >714 мкмоль/л (12 мг/дл) и/или 24-часовой уровень мочевой кислоты >1100 мг (6,545 ммоль), несмотря на диетический контроль, по-прежнему необходимо агрессивное снижение уровня мочевой кислоты. Однако острый приступ артрита — это не время начинать добавлять препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, а лучше подождать, пока острый приступ будет полностью контролироваться (обычно через 3-6 недель после окончания), чтобы не продлить приступ, но не прекращать прием препарата, снижающего уровень мочевой кислоты, если возникнет новый острый приступ, когда была использована его стабильная доза. При хронических приступах подагры без явного интервала между ними как можно скорее добавьте препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, наряду с нестероидными противовоспалительными средствами и/или колхицином. 3. тщательно выбирайте различные типы препаратов, понижающих уровень мочевой кислоты Препараты, понижающие уровень мочевой кислоты, можно разделить на три основные категории: те, которые способствуют выведению мочевой кислоты, те, которые подавляют синтез мочевой кислоты, и те, которые способствуют катаболизму мочевой кислоты. Экскреторные средства мочевой кислоты включают бензбромарон, пробенецид и бензосульфон; ингибиторы синтеза мочевой кислоты включают аллопуринол и фебуксостат; катаболические средства мочевой кислоты включают расбуриказы и пеглотиказы. Для пациентов моложе 60 лет с нормальной или умеренно нарушенной функцией почек (Ккр > 50 мл/мин), отсутствием подагрических камней или почечных кальцификатов и уровнем мочевой кислоты менее 700 мг (4,167 ммоль) за 24 часа при нормальной диете следует выбирать препараты для детоксикации мочевой кислоты. Для пациентов с более чем умеренным нарушением функции почек (Ccr25 мл/мин , безопаснее использовать. При применении аллопуринола у пациентов с положительным HLA-B58, хроническими заболеваниями почек и принимающих тиазидные диуретики, будьте внимательны к возможности развития синдрома гиперчувствительности, так как смертность составляет 20%. Тем, кто не переносит аллопуринол только из-за наличия сыпи, предлагается десенсибилизирующая терапия: либо прием оксипуринола, активного метаболита аллопуринола, либо переход на фебуксостат. Фебуксостат был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в феврале прошлого года и, поскольку он не имеет пуриноподобной основной структуры, в основном подходит для людей с аллергией на аллопурин, непереносимостью или неудачным лечением и обладает более высокой интенсивностью ингибирования выработки мочевой кислоты. Эффективно. Например, после 6 месяцев лечения полиэтиленгликолевой уриказой больных тяжелой подагрой с подагрическими камнями 42% пациентов достигли целевого уровня мочевой кислоты в крови, а к 13-й и 25-й неделе у 20% и 40% пациентов полностью исчезли подагрические камни соответственно. Однако самая большая проблема с этими препаратами заключается в том, что они обладают высокой антигенной активностью, легко вызывают аллергию и требуют внутривенного введения. В случаях почечной недостаточности эти препараты могут использоваться вместо аллопуринола или в комбинации с ним. С клинической точки зрения, целесообразно подбирать «двойной удар» препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента с подагрой. Пациенты с подагрой и гипертонией могут выбрать кросартан или амлодипин, которые, как показали отечественные и международные исследования, обладают как понижающим мочевую кислоту, так и антигипертензивным действием, с хорошим профилем безопасности, а также повышают рН мочи без увеличения образования мочевых кристаллов. Амлодипин, антагонист кальция третьего поколения, также обладает как снижающим мочевую кислоту, так и антигипертензивным действием и может значительно снизить уровень мочевой кислоты при гиперурикемии, вызванной циклоспорином А, после трансплантации почки. Пациенты с гиперлипидемией могут выбрать фенофибрат или аторвастатин, оба из которых обладают гиполипидемическим и снижающим мочевую кислоту эффектами, первый — для тех, у кого преимущественно повышены триглицериды, а второй — для тех, у кого преимущественно повышен холестерин. Фенофибрат 200 мг/день в течение 3 недель или 160 мг/день в течение 2 месяцев может снизить содержание мочевой кислоты в крови на 19% и 23% соответственно. Фенофибрат также обладает некоторыми противовоспалительными свойствами и при снижении уровня мочевой кислоты реже вызывает острые приступы подагры. Однако эти препараты «двойного действия» обладают относительно слабым эффектом снижения уровня мочевой кислоты. Для пациентов с трудноизлечимой гиперурикемией, которые не поддаются лечению одним препаратом, можно использовать комбинацию препаратов с различными механизмами действия, например, клоксацин и фенофибрат с препаратами, подавляющими синтез мочевой кислоты, или препараты для выведения про-мочевой кислоты с препаратами, подавляющими синтез мочевой кислоты. Чем выше эффективность снижения мочевой кислоты, тем чаще приступы подагры, особенно в первый год лечения, тем выше риск возникновения приступов. (1) Постоянное снижение уровня мочевой кислоты и предотвращение резких колебаний мочевой кислоты: прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, следует начинать с небольших доз и постепенно их увеличивать, например, согласно рекомендациям Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, прием аллопуринола следует начинать со 100 мг в день и постепенно увеличивать до максимальной дозы 800 мг в день. После приема препарата, снижающего уровень мочевой кислоты, в случае повторного приступа доза препарата должна оставаться прежней или лишь слегка корректироваться. (2) Сопутствующее применение НПВС или колхицина: продолжение применения в течение не менее 4-6 недель, если не более 6 месяцев. Однако, несмотря на это, около 70% пациентов, принимающих препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, могут испытать приступ подагрического артрита. (3) Дополнительные слабые препараты для снижения уровня мочевой кислоты, такие как фенофибрат: поскольку фенофибрат редко вызывает острые приступы подагры при снижении уровня мочевой кислоты, целесообразнее начинать прием фенофибрата для пациентов с подагрой и высоким уровнем липидов в крови. В лечении снижения мочевой кислоты также следует уделять особое внимание немедикаментозному лечению, включая контроль диеты, воздержание от алкоголя и воды, добавление щелочных препаратов, таких как бикарбонат натрия или ацетазоламид (последний — для больных с сердечной недостаточностью), а также прекращение приема диуретиков, повышающих уровень мочевой кислоты. Дозу щелочных препаратов следует увеличивать или уменьшать в зависимости от рН мочи, чтобы поддерживать рН мочи на уровне 6,2-6,8.