Изучение стратегий лечения рака прямой кишки с индивидуальной точки зрения
Около двух третей больных колоректальным раком в Китае составляют пациенты с раком прямой кишки. Несмотря на определенный прогресс в этиологическом исследовании рака прямой кишки и комплексном лечении, основанном на хирургической резекции, радиотерапии и химиотерапии, лечение рака прямой кишки по-прежнему сталкивается с большими проблемами, и общая 5-летняя выживаемость пациентов все еще нуждается в дальнейшем улучшении. Большинство врачей в стране и за рубежом стали уделять внимание стандартизированному лечению рака прямой кишки, но в то же время мы обнаружили, что существуют индивидуальные различия в лечении рака прямой кишки, и индивидуальные различия определяют различные эффекты лечения, что приводит к вопросу о взаимосвязи между стандартизированным и индивидуализированным лечением опухолей.
I. Стандартизированное и индивидуализированное лечение при лечении рака прямой кишки
В настоящее время лечение рака прямой кишки в основном имеет систематизированную теоретическую систему и набор относительно стандартных принципов и норм лечения, и каждый год различные международные общества выпускают обновленные клинические рекомендации по лечению рака прямой кишки, которые основаны на доказательной медицинской стандартизированной терапии и получены путем статистики больших выборок с использованием частоты клинических событий, смертности и времени выживания на душу населения в качестве основных показателей эффективности, Рекомендации основаны на доказательной медицине и получены на основе большой выборки пациентов.
Однако высшей целью медицины должно быть достижение наилучшего возможного результата для каждого отдельного пациента. Врачи каждый день имеют дело с отдельными пациентами, и существуют индивидуальные различия в физической и психологической основе каждого человека и даже в самом заболевании, поэтому у разных людей разные клинические проявления рака прямой кишки и могут быть разные реакции и эффективность на один и тот же план лечения. Стандартизированное лечение является основой лечения опухоли, а индивидуализированное лечение — это более высокий уровень лечения рака прямой кишки.
Для того чтобы уменьшить слепоту, которая в той или иной степени существует при составлении индивидуальных планов лечения, врачи должны сначала иметь полное представление о последних результатах доказательных исследований рака прямой кишки и проводить индивидуальное лечение на основе стандартизации. Это необходимое условие для улучшения показателей успешности индивидуализированного лечения. Это опыт, полученный в ходе индивидуализированного лечения, основанный на объединении стандартизированного и индивидуализированного лечения на основе доказательной медицины и являющийся обратной связью со стандартизированным лечением; он одновременно является свидетельством нового стандартизированного лечения и имеет характеристики индивидуального плана лечения, который является дополнением индивидуализированного лечения к стандартизированному.
Предоперационная клиническая оценка является основой индивидуального лечения
Клиническая оценка рака прямой кишки должна включать: (1) анальное пальцевое исследование, которое может помочь хирургам понять расположение, размер и активность опухоли, и иногда является единственным критерием для хирургов, чтобы решить, возможно ли местное иссечение; (2) эндоскопическое исследование, которое может получить четкий диагноз патологии, и может понять морфологию поражения и наличие стеноза или обструкции. (3) рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости в В-режиме или КТ для выявления наличия отдаленных метастазов; (4) трансректальное эндолюминальное УЗИ или МРТ таза для определения размера и степени инвазии местного поражения и метастазирования лимфатических узлов.
Наш опыт: коэффициент диагностического соответствия эндолюминального УЗИ в диагностике глубины инфильтрации рака прямой кишки достиг 79,3%, а чувствительность диагностики стадий T1, T2, T3 и T4 составила 100% 58,8% 87,5% и 83,3% соответственно; в то время как чувствительность и точность эндолюминального УЗИ в диагностике метастазов лимфатических узлов составила 76,9% 75,0% и 75,9% соответственно; предполагая, что эндолюминальное УЗИ оказывает положительное влияние на глубину инфильтрации рака прямой кишки и метастазы околокишечных лимфатических узлов. Чувствительность и точность внутриполостного УЗИ в диагностике метастазов лимфатических узлов при раке прямой кишки составляют 76,9%75,0% и 75,9% соответственно.
Наиболее заметным преимуществом МРТ в стадировании рака прямой кишки является то, что она позволяет четко описать взаимоотношения опухоли с окружающей брыжейкой и фасцией толстой кишки, поэтому по ней можно судить об окружном крае резекции (CRM), определенном во время операции, МРТ высокого разрешения может точно определить степень полной эрадикации брыжейки прямой кишки, что позволяет хирургу предположить наличие остатков хирургического вмешательства и индивидуализировать предоперационное лечение.
Междисциплинарная модель лечения является движущей силой индивидуального лечения
Какой метод лечения используется для каждого пациента? Следует ли сначала назначить неоадъювантную терапию? Неоадъювантная терапия — это лучевая терапия или радиотерапия? Какова продолжительность? Какая доза радиации? Какой тип хирургии используется? Выбор расположения стомы и возможные стратегии послеоперационного лечения — это индивидуальные вопросы, на которые не может полностью ответить один хирург. Поэтому движущей силой индивидуального лечения является мультидисциплинарная команда (MDT).
MDT — это модель клинического лечения, при которой специалисты из двух или более смежных дисциплин, как правило, включающих несколько дисциплин, образуют относительно фиксированную группу экспертов для предоставления консультаций по лечению конкретного органа или системного заболевания посредством регулярных встреч через равные промежутки времени. В Великобритании план NHS Cancer Plan включил MDT для рака прямой кишки в свою модель лечения.
Sharma и др. проследили за 253 колоректальными хирургами, чтобы оценить MDT с помощью анкеты. 96,5% хирургов считают MDT полезным для лечения пациентов с раком прямой кишки. Наше исследование показало, что MDT значительно улучшило показатели сохранения ануса (P=0,041) и местного рецидива (P=0,042) у пациентов с низкодифференцированным раком прямой кишки (нижний край опухоли <5 см от анального края), что привело к значительному улучшению 5-летней выживаемости (77,20% против 69,80%, P=0,049). IV. Хирургия является важной частью индивидуального лечения В зависимости от предоперационной оценки, для лечения рака прямой кишки используются различные хирургические процедуры. Сегментация прямой кишки важна для выбора хирургической процедуры при раке прямой кишки, и прямая кишка делится на три части в зависимости от расстояния от разных частей прямой кишки до ануса: нижняя часть находится на расстоянии 3-6 см от ануса, средняя часть - более 6-10 см, а верхняя часть - более 10-15 см. Эта классификация имеет важное клиническое значение. Что касается стратегии лечения, стандартное тотальное мезоректальное иссечение (ТМЕ) необходимо для рака нижней и средней части прямой кишки, но ТМЕ не требуется для рака верхней части прямой кишки. Прямая хирургия. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется в основном за счет нижней брыжеечной артерии. Кровоснабжение нижней и средней части прямой кишки осуществляется за счет ветви внутренней подвздошной артерии, известной как средняя прямокишечная артерия, и ветви внутренней лобковой артерии или переднего ствола внутренней подвздошной артерии, известной как нижняя прямокишечная артерия, которая иннервирует верхнюю и нижнюю зубчатую линию и анальный канал. В представлении большинства хирургов операция при раке прямой кишки должна выполняться с высоким лигированием. Высокое лигирование означает, что основной ствол нижней брыжеечной артерии перевязывается от корня нижней брыжеечной артерии. Традиционно считалось, что высокая перевязка обеспечивает полную хирургическую резекцию и иссечение лимфатических узлов; однако в последние годы появляется все больше доказательств того, что высокая перевязка не улучшает выживаемость и прогноз, а скорее увеличивает осложнения операции. В результате ни NCCN, ни руководство ASCRS не рекомендуют высокое лигирование в качестве рекомендуемой процедуры, в то время как низкое лигирование, т.е. лигирование на уровне начала верхней прямокишечной артерии, широко признано и поэтому должно выполняться хирургами в порядке, соответствующем ситуации пациента, что принесет пользу пациенту и еще больше уменьшит ненужную травму. В настоящее время при радикальной хирургической резекции рака прямой кишки больше внимания уделяется целостности брыжейки прямой кишки и подчеркивается отрицательный показатель CRM, поскольку положительный CRM является признанным фактором высокого риска рецидива после операции. V. Генетическое тестирование - основа для индивидуализированной целенаправленной терапии Молекулярная таргетная терапия заключается в нацеливании на определенные сигнатурные молекулы, сверхэкспрессируемые опухолевыми клетками, и выборе целевых блокирующих агентов, которые могут эффективно вмешиваться в сигнальные пути, регулируемые сигнатурными молекулами и тесно связанные с опухолеобразованием, для достижения эффекта подавления роста и метастазирования опухоли, Появление таргетных препаратов вывело лечение рака прямой кишки на новый этап, а углубленное изучение механизма действия таргетных препаратов продвинуло процесс индивидуализированного лечения рака прямой кишки. Рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), член семейства рецепторов ErbB, экспрессируется или повышается в 60%-80% случаев колоректального рака; его лиганд (EGF или TGF-α) связывается с внеклеточным сегментом EGFR и димеризует его, что приводит к активации внутриклеточной тирозинкиназы и серии каскадов сигнальной трансдукции, способствующих пролиферации клеток. Цетуксимаб - это химерное IgG1 моноклональное антитело, которое действует на сигнальный путь EGFR и имеет гораздо более высокое сродство к EGFR, чем его естественный лиганд. Перед назначением цетуксимаба опухоли должны быть проверены на наличие мутаций в гене K-ras, что делает его первым биомаркером, который может быть использован для выбора целевой терапии рака прямой кишки. В настоящее время выявление мутаций гена K-ras сосредоточено на кодонах 12 и 13. Исследования показали, что пациенты с диким типом гена K-ras лучше поддаются лечению цетуксимабом в сочетании с химиотерапией, чем с мутировавшим типом. Поэтому генетическое тестирование K-ras может не только помочь врачам понять, есть ли мутация в гене K-ras, но, что более важно, оно может помочь отсеять людей для лечения цетуксимабом, позволяя индивидуализировать лечение рака прямой кишки для достижения хорошего прогноза при значительном сокращении ненужных затрат и неблагоприятных последствий. Стоимость лечения и побочные эффекты Считается, что по мере появления все большего количества целевых препаратов генетическое тестирование станет более важной основой для индивидуализированного лечения в рамках концепции стандартизированного лечения. Как колесо истории движется вперед через создание и разрешение противоречий, так и развитие медицины, где индивидуальное лечение разрабатывается на основе наблюдения большого количества индивидуальных случаев и в соответствии с принципами доказательной медицины. Эти нормы являются гарантией индивидуального лечения и направляют его. Они трансформируются в результате постоянной практики и наблюдения и развиваются вместе.