I. Определение: Синкопе — это внезапная, преходящая потеря сознания, сопровождающаяся снижением или потерей мышечного тонуса, которая длится от нескольких секунд до нескольких минут и восстанавливается самостоятельно, и по сути является временным снижением мозгового кровотока. Синкопе может быть вызвано сердечно-сосудистыми, неврологическими и метаболическими заболеваниями, но у многих пациентов не удается найти причину на основании истории болезни, физического обследования и вспомогательных тестов, и их долгое время называли «необъяснимыми синкопе». С развитием медицинских технологий было установлено, что вазовагальный синкопе (ВС) является наиболее распространенной причиной необъяснимых синкопе в педиатрическом периоде, и, согласно неполной статистике, около 80% синкопе относятся к этой категории. Вазо-вагальный синкопе — это рефлекс на различные раздражители, опосредованные блуждающим нервом, что приводит к дилатации мелких внутренних и мышечных сосудов и брадикардии, внезапной дилатации периферических сосудов и снижению венозного кровотока обратно к сердцу, что приводит к рефлекторному действию сердца на ускорение и усиление сокращений, а в некоторых случаях к чрезмерной стимуляции блуждающего и парасимпатического нервов, что в свою очередь вызывает внезапное замедление сердцебиения и дилатацию периферических сосудов, что приводит к снижению артериального давления и Вагальный синкопе очень распространен и часто повторяется, особенно при значительном эмоциональном напряжении, сильной усталости, боли, панике или в переполненном, жарком помещении. Поскольку кровеносные сосуды в организме не иннервируются блуждающим нервом, за исключением сердца, некоторые ученые недавно предположили, что термин «нейрокардиогенный синкопе» может быть более подходящим. Основным клиническим проявлением являются повторяющиеся обмороки. Хотя Льюис предложил диагноз вазовагального синкопе почти 70 лет назад, его этиология и патогенез еще не до конца изучены. В настоящее время большинство ученых считают, что основным патофизиологическим механизмом является торможение компенсаторных рефлексов вегетативной нервной системы ребенка и неспособность поддерживать компенсаторную сердечно-сосудистую реакцию на длительное пребывание в вертикальном положении. У нормальных людей в вертикальном положении под действием силы тяжести кровь концентрируется в нижних конечностях, уменьшается приток крови к голове и груди, снижается венозный возврат, разгружаются рецепторы наполнения желудочков и давления, расположенные в них, афферентные импульсы к центру ствола мозга снижаются, рефлекторно вызывая повышение симпатической возбудимости и снижение парасимпатической активности. Обычно это проявляется увеличением частоты сердечных сокращений, небольшим снижением систолического артериального давления и повышением диастолического артериального давления. В отличие от них, дети с вазовагальным синкопе не способны поддерживать компенсаторную сердечно-сосудистую реакцию на длительное пребывание в вертикальном положении. Сообщается, что у пациентов с вазовагальным синкопе наблюдается устойчивое повышение уровня циркулирующих в крови катехоламинов и тонуса сердечных адренергических нервов, что приводит к состоянию гиперконтракции при относительном опорожнении желудочков, которое, в свою очередь, перевозбуждает механорецепторы (немиелинизированные нервные волокна С) в нижней задней стенке левого желудочка, вызывая внезапное увеличение вагальных импульсов в ствол мозга, вызывая рефлекторную брадикардию и периферическую вазодилатацию в отличие от нормальных людей, что приводит к тяжелой гипотензии и расширению сердечно-сосудистой системы. Это приводит к тяжелой гипотензии и брадикардии, вызывая церебральную гипоперфузию, церебральную гипоксию и обморок. Кроме того, было установлено, что в патогенез вазовагального синкопе вовлечена нейроэндокринная регуляция, включая ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, катехоламины, 5-гидрокситриптамин, эндорфины и оксид азота, но точные механизмы пока не ясны. Клинические проявления: вазовагальный синкопе чаще всего встречается у детей школьного возраста, больше у девочек, чем у мальчиков. Он обычно проявляется как внезапный синкопе при подъеме из положения стоя или сидя, ему могут предшествовать кратковременное головокружение, невнимательность, бледность, снижение зрительного и слухового восприятия, тошнота, рвота, обильное потоотделение, неустойчивость и другие симптомы ауры. Если быть внимательным к этой ауре и вовремя лечь, она может ослабнуть или исчезнуть. Когда систолическое давление падает до 10,7 кпа (80 мм рт. ст.), может произойти потеря сознания на несколько секунд или минут, а у некоторых пациентов после пробуждения может возникнуть недержание мочи, слабость, головокружение и другие неприятные ощущения. Симптомы длятся 1-2 дня и исчезают. Во время приступа при осмотре можно заметить такие признаки, как снижение артериального давления, замедленное сердцебиение и расширенные зрачки. В межприступный период положительные признаки часто отсутствуют. Некоторые исследования показали, что вазовагальный синкопе может вызывать тонические клонические движения (судорожный синкопе), которые могут быть ошибочно диагностированы как эпилепсия. Высокая температура, плохая вентиляция, физическая нагрузка и различные хронические заболевания могут ускорить развитие болезни. Диагностика нейромедиаторных вазовагальных синкопе долгое время была непрямой, занимала много времени и стоила дорого, и часто не давала окончательных результатов. Тест наклона головы вверх (HUT) — это новый тест, который был разработан в последние годы и является решающим в диагностике вазовагального синкопе. Положительная реакция — это значительное снижение артериального давления или частоты сердечных сокращений после того, как ребенок во время теста был наклонен из лежачего положения в вертикальное. Механизм применения теста с наклоном в вертикальном положении для диагностики вазовагального синкопе до конца не изучен. У нормальных людей в положении вертикального наклона из-за уменьшения количества крови, возвращающейся к сердцу, желудочки недонаполняются, эффективный ударный объем уменьшается, тормозные импульсы от рецепторов давления артериального синуса и дуги аорты к вазомоторному центру ослабевают, а симпатический тонус повышается, вызывая увеличение частоты сердечных сокращений и поддерживая артериальное давление на нормальном уровне. У детей с вазовагальным синкопе такие вегетативные компенсаторные рефлексы подавлены, и нормальный сердечный ритм и артериальное давление не могут поддерживаться. В сочетании с уменьшенным объемом желудочков в вертикальном наклонном положении симпатический тонус повышается, особенно если это сопровождается положительным инотропным эффектом изопротеренола, вызывая заметное увеличение сокращения недополненных желудочков, в этот момент стимулируются рецепторы в задней стенке левого желудочка, активируя вагальные афферентные волокна, и импульсы передаются к Центр, вызывающий торможение констрикторного центра и возбуждение диастолического центра, приводит к брадикардии и/или снижению артериального давления, что уменьшает мозговой кровоток и вызывает обморок. Предполагается, что брадикардия, вызванная тормозными рефлексами, обусловлена вагальной медиацией, а гипотензия, вызванная вазодилатацией сопротивления и объемной вазоконстрикцией, является результатом симпатического торможения. Кроме того, Фиш предполагает, что механизм HUT-индуцированного обморока связан с активацией рефлекса Безольда-Яриша. Диагностика и дифференциальная диагностика: Для детей с рецидивирующими синкопе несложно поставить диагноз после подробного сбора анамнеза, понимания симптомов и признаков приступа, а затем использования необходимых вспомогательных тестов, таких как ЭКГ, ЭЭГ, биохимические тесты и тест с наклоном в вертикальном положении. Он вызывается внезапным снижением сердечного выброса или приостановкой кровотока, вызванной заболеванием сердца, что приводит к церебральной ишемии. Чаще всего он связан с тяжелым аортальным или легочным стенозом, аневризмами слизистой предсердий, острым инфарктом миокарда, тяжелыми аритмиями и синдромом удлиненного интервала Q-T. Его легко выявить при тщательном сборе анамнеза, физическом осмотре и электрокардиографических изменениях. Гипогликемия Основными симптомами являются слабость, потливость, голод, затем обморок и спутанность сознания. Эпилепсия У детей с вазовагальным синкопе, протекающим как судорожный синкопе, важно дифференцировать его от эпилепсии. Нарушение вертикального положения характеризуется головокружением, затуманенным зрением, сдавленностью в груди и дискомфортом, когда ребенок находится в вертикальном положении из лежачего положения или в течение длительного периода времени. Его можно дифференцировать с помощью теста на вертикальное положение и теста на наклон в вертикальное положение. Истерический обморок Приступу предшествует очевидный психиатрический фактор и предшествует толпа. Во время приступа наблюдается ясное сознание, задержка дыхания или гипервентиляция, борьба и судорожные движения конечностей, плотно закрытые глаза и покрасневшее лицо. Пульс и артериальное давление в норме, патологических неврологических признаков нет, приступ длится от нескольких минут до нескольких часов, настроение после приступа неустойчивое, обморок, если он есть, протекает медленно, травм нет, часто имеется история подобных приступов и легко дифференцировать вазовагальный синкопе. Кроме того, заболевание следует дифференцировать от гипервентиляционного синдрома. Лечение Специфического лечения и медикаментов для лечения вазовагальных синкопе до сих пор не существует. Профилактическое лечение необходимо для подгруппы людей из группы риска, у которых отсутствуют продромальные симптомы и часто случаются внезапные синкопальные падения, особенно для тех, кто неоднократно получал травматические повреждения или часто находится в травмоопасной среде. Целью лечения является снижение частоты тяжелых синкопальных событий и уменьшение травматизма. Лечение вазовагального синкопе имеет различные подходы и носит индивидуальный характер. Образование и улучшение образа жизни Вазовагальные обмороки часто провоцируются определенными факторами, а некоторые могут возникать только при определенных обстоятельствах. Поэтому важно обучать пациентов и членов их семей максимально избегать этих провоцирующих факторов и по возможности прекратить прием лекарств, которые могут вызвать постуральную гипотензию. В случае продромального обморока пациент должен немедленно лечь на ровную поверхность, чтобы избежать травмы и предотвратить наступление обморока. Сообщалось, что у пациентов с повторяющимися вазовагальными синкопе сгибание и разгибание рук и ног во время продромальных симптомов может помочь предотвратить синкопе, что может быть связано с действием насоса скелетных мышц для увеличения возврата венозной крови. Увеличение потребления жидкости и натрия также может помочь предотвратить обморок; Younoszai и El-Sayed et al. обнаружили, что ежедневное потребление не менее 2 л жидкости и 120 ммоль натрия (около 7 г соли) у пациентов с вазовагальными обмороками повышает артериальное давление, увеличивает объем крови и снижает частоту обмороков. Некоторые врачи также рекомендуют тренировку стояния, подобную терапии «десенсибилизации». Пациентов просят стоять у стены в течение 10-30 минут каждый день, чтобы постепенно адаптироваться к воздействию этого постурального изменения объема. Однако этот метод лечения является весьма спорным, а его долгосрочная приверженность плохой. Китайская травяная медицина может дать хорошие результаты и в настоящее время изучается.