Цель
Изучить клиническую эффективность удаления поражения передней грудной клетки и внутренней фиксации с костной пластикой в лечении высококлассного торакального и тораколюмбального соединения позвонков.
Методы
Переднее удаление торакального поражения и внутренняя фиксация с костной пластикой были использованы для лечения 35 случаев пожилых пациентов с туберкулезом грудного и тораколюмбального отделов позвоночника, которые после операции лечились по обычным протоколам.
Результаты
Через 12-36 месяцев наблюдения у всех 35 пациентов этой группы наблюдалось нормальное заживление разреза, частичное сращение костного трансплантата в течение 6-12 месяцев и сращение к последнему контрольному сроку, со значительным улучшением кифоза, без рецидива поражения, без смещения титановой сетки и без расшатывания внутренней фиксации.
Заключение
Клиническая эффективность внутренней фиксации с удалением костного трансплантата из переднегрудных повреждений при лечении туберкулеза грудного отдела позвоночника и тораколюмбального сегмента в пожилом возрасте хорошая, с хорошей скоростью сращения костного трансплантата и надежной фиксацией.
1. материалы и методы
1.1 Были отобраны данные 35 пациентов, поступивших в нашу больницу с мая 2009 года по январь 2012 года с распространенным туберкулезом грудного и тораколюмбального отделов позвоночника, в том числе 19 мужчин и 16 женщин, в возрасте 61-77 лет (средний возраст 68,4 года). Все они были пролечены путем удаления передней части грудной клетки и внутренней фиксации с костной пластикой. После поступления все пациенты прошли рентгенологическое, КТ и МРТ исследования для определения сегментов поражения, а также седиментацию крови, С-реактивный белок, тесты на функцию печени и почек. Результаты комплексной предоперационной визуализации: T4-T — 78 случаев, T8-T — 1010 случаев, T11-L — 212 случаев и L2-L — 45 случаев.
1.2 Предоперационная подготовка Пациенты с подтвержденным диагнозом получали регулярное четырехстороннее противотуберкулезное лечение (изониазид 0,4 г, рифампицин 0,45 г, этамбутол 0,75 г, стрептомицин 0,75 г, пиразинамид при аллергии на стрептомицин) и системную нутритивную поддержку за 3-4 недели до операции [3]. Операция проводилась после того, как у пациента улучшались симптомы туберкулезного токсикоза, гемоглобин достигал 100 г/л и более, объем белка плазмы был нормальным, гемоглобин был <40 мм/ч или имел тенденцию к значительному снижению, и пациент находился в хорошем общем состоянии. Дооперационная неврологическая функция оценивалась по Френкелю [4]. 9 из 35 пациентов в этой группе получили оценку В, 15 - С и 11 - D. 1.3 Хирургический подход заключался в общей анестезии с эндотрахеальной интубацией, при этом использовались различные хирургические подходы в зависимости от расположения поражения. У пациентов с туберкулезом грудного отдела позвоночника применялся трансторакальный подход; у пациентов с тораколюмбальным туберкулезом - комбинированный экстраплевральный разрез брюшины или комбинированный торако-экстраперитонеальный подход. Шпатель используется для расширения операционного поля, выделения очага, пункции для подтверждения гнойной полости и последующего разреза, тщательной аспирации гноя, выскабливания некротической ткани поражения, удаления стенки гнойника и некротической ткани, прикрепленной к слепому концу, идентификации пораженного позвонка, перевязки сегментарных сосудов, обнажения плоскости, включающей перевязанные сегментарные сосуды, до относительной дуги позвонка, резекции ребер, прикрепленных к больному позвонку, удаления части дуги наиболее компрессированного сегмента и входа в него. Затем проводится декомпрессия позвоночного канала, удаляется часть тела позвонка более сильно сдавленного сегмента и очищается некротический диск; при МРТ, свидетельствующем о наличии гноя под задней продольной связкой, часть задней продольной связки осторожно удаляется для достижения адекватной декомпрессии. После удаления переднего очага поражения операционное поле промывается большим количеством физраствора. Титановая сетка подбирается в соответствии с размером и высотой костного дефекта, а резецированное ребро изготавливается в форме стержня и имплантируется в сетку в качестве межпозвоночного костного трансплантата. Нормальные верхние и нижние тела позвонков поддерживаются для исправления кифоза, а титановая сетка с костным трансплантатом помещается между телами позвонков для поддержки. Позвоночный винт подходящей длины устанавливается латерально и передне к верхнему и нижнему нормальному позвонку. Устанавливается устройство для передней фиксации позвонков и фиксируется с соответствующим давлением. Стрептомицин 2 г (или изониазид 0,2 г) растворяют в 1 л теплого физраствора, а операционное поле промывают 2 л физраствора. Стрептомицин 2 г (или изониазид 0,2 г) вводился в очаг туберкулезного поражения, фиксатор тщательно закрывался, устанавливался закрытый дренаж грудной клетки и хирургический разрез закрывался в соответствии с анатомическим уровнем [3,5,6]. 1.4 Послеоперационное ведение Послеоперационное лечение проводилось в виде дегидратации, профилактики инфекции, симптоматического лечения, внутривенной капельницы и пероральных противотуберкулезных препаратов. Жизненные показатели пациента регулярно проверялись, а закрытый дренаж грудной клетки и раскрытие легких тщательно наблюдались. 24-часовой закрытый дренаж грудной клетки и дренажная трубка были удалены, когда рентгеновский снимок грудной клетки показал хорошее раскрытие легких. После операции ежемесячно проводился контроль функции печени и почек, седиментации и количества крови, регулярно выполнялись визуализирующие исследования (рентген, КТ и МРТ). Четырехстороннее противотуберкулезное лечение изониазидом, рифампицином, этамбутолом и стрептомицином назначается на 9-12 месяцев. Решение о спуске на землю принималось в соответствии со стабильностью внутренней фиксации пациента, и для защиты активности более 3 месяцев носили корсет. 2. Результаты Все 35 пациентов преклонного возраста наблюдались в течение 12-36 месяцев после выписки. Частичное сращение имплантатов заняло от 6 до 12 месяцев, при этом все имплантаты срослись во время последнего наблюдения, а кифоз грудного и тораколюмбального сегментов позвоночника был значительно скорректирован. Рецидива поражения, смещения титановой сетки, расшатывания или перелома внутренней фиксации не было. Скорость оседания эритроцитов снизилась до нормы в течение 2 месяцев после операции, и во время противотуберкулезного лечения не было значительных отклонений в работе печени и почек. Восстановление неврологической функции через 1 год после операции (классификация Franke1): в 9 случаях степень В восстановилась до степени С в 2 случаях, в 4 случаях до степени D и в 3 случаях до степени Е; в 15 случаях степень С восстановилась до степени D в 9 случаях и в 6 случаях до степени Е; в 11 случаях степень D восстановилась до степени Е в 9 случаях и в 2 случаях не восстановилась. 3. Обсуждение Туберкулез позвоночника - распространенное ортопедическое заболевание, составляющее около половины всех случаев костно-суставного туберкулеза, причем наиболее часто встречается туберкулез поясничного отдела, за которым в таком порядке следуют тораколюмбальный, торакальный, крестцовый и шейный отделы позвоночника[6]. Позвоночник состоит из передне-среднего и заднего столба, причем сторона сжатия находится в передне-среднем столбе, а сторона растяжения - в заднем столбе, причем передний межпозвоночный внутренний фиксатор выступает в качестве основной поддерживающей ленты, а задний внутренний фиксатор - в качестве основной ленты растяжения. Поэтому передняя внутренняя фиксация с удалением повреждений и костной пластикой больше соответствует принципу биомеханической фиксации и широко используется [7]. В нашей группе из 35 пожилых пациентов все они были зафиксированы с помощью имплантатов с передним удалением через грудную полость. Фиксация была надежной, процент сращения имплантатов высоким, не произошло смещения титановой сетки и ослабления внутренней фиксации, кифоз значительно улучшился, и не было рецидива поражения. 3.1 Показания к операции Показаниями к операции при туберкулезе позвоночника являются паравертебральные абсцессы, мертвая кость, синусные тракты, неврологические симптомы, деформация позвоночника, безуспешность неоперативного лечения, а также необратимые или постоянно ухудшающиеся боли при регулярном приеме противотуберкулезных препаратов [8]. Наиболее важным методом лечения туберкулеза грудного отдела позвоночника является противотуберкулезная лекарственная терапия, которая должна следовать принципам раннего, регулярного, адекватного, комбинированного и полного курса. Целью операции является декомпрессия спинного мозга, стабилизация позвоночника, коррекция кифоза и предотвращение ухудшения деформации [9]. Если туберкулезный гной, казеозно-некротический материал, туберкулезная грануляционная ткань или мертвая кость выступают в позвоночный канал и сдавливают спинной мозг и cauda equina, могут возникнуть неврологические повреждения. Повреждение нервов, однако, является наиболее серьезным осложнением заболевания и должно лечиться агрессивными противотуберкулезными препаратами и ранней хирургической декомпрессией, чтобы избежать необратимого неврологического дефицита [5,10]. 3.2 Хирургический доступ В настоящее время основными хирургическими подходами для лечения туберкулеза позвоночника являются: транс-переднее удаление поражения, сращение межпозвонкового трансплантата и передняя внутренняя фиксация; транс-заднее удаление поражения и задняя внутренняя фиксация; транс-задняя внутренняя фиксация с передней резекцией и сращением межпозвонкового трансплантата. Основными задачами хирургического лечения заболевания являются полное удаление туберкулезного поражения, уменьшение компрессии спинного мозга, а также предотвращение или коррекция кифоза и восстановление стабильности позвоночника [6]. В частности, техника трансторакального подхода выбирается для обеспечения нормальной вентиляции обоих легких, минимизации влияния операции на функцию легких, обеспечения четкого хирургического обзора и возможности полного удаления поражения. Кроме того, трансторакальный или трансторакальный или экстраперитонеальный хирургический подход имеет следующие преимущества: полное удаление поражения; прямая визуализация твердой мозговой оболочки, уменьшение повреждения нервов; сохранение заднего столба интактным и не внедрение поражения в нормальный задний столб и т.д. [3].