Сроки поставки
1. Беременные женщины с ГДМ, которые не нуждаются в лечении инсулином и у которых контроль сахара в крови соответствует норме, без осложнений со стороны матери или ребенка, могут дождаться предполагаемой даты родов под тщательным наблюдением и принять меры по прерыванию беременности, если роды не произойдут естественным путем.
2, диабет до беременности и применение инсулина для лечения GDM, если гликемический контроль хороший, без материнских и детских осложнений, под тщательным наблюдением, после 39 недель беременности, чтобы прервать беременность; неудовлетворительный гликемический контроль или материнских и детских осложнений, своевременная госпитализация в больницу близких материнских и детских осложнений, сроки прерывания беременности, чтобы принять индивидуальное лечение.
3. в случаях сахарного диабета с микроангиопатией или истории предыдущих неблагоприятных родов, срок прерывания беременности должен быть индивидуальным под тщательным наблюдением.
Способ доставки
Диабет сам по себе не является показанием для кесарева сечения. Те, кто решил рожать вагинально, должны планировать роды во время схваток и внимательно следить за уровнем глюкозы в крови матери, схватками и сердечными сокращениями плода во время родов, чтобы избежать затяжных родов.
Показаниями к элективному кесареву сечению являются сахарный диабет с тяжелой микроангиопатией и другие акушерские показания. Показания к кесареву сечению должны быть смягчены в случаях плохого гликемического контроля во время беременности, крупного плода, особенно с предполагаемым весом 4250 г и более, или плода с предыдущей историей мертворождения или мертворождения.
Принципы применения инсулина во время родов и периоперационного периода
Принципы использования
Прекратите все подкожные инъекции инсулина до и после операции, во время родов и в послеродовой период, когда питание не соответствует норме, и перейдите на внутривенные капельницы инсулина, чтобы избежать гипергликемии или гипогликемии. Обеспечивают достаточное количество глюкозы для удовлетворения базальных метаболических потребностей и энергозатрат в стрессовых условиях. Подача инсулина для профилактики ДКА, контроля гипергликемии и облегчения утилизации глюкозы. Поддерживайте адекватный объем крови и электролитный метаболический баланс.
Скрининг во время родов или перед операцией
Необходимо измерить уровень глюкозы в крови и кетоновых тел в моче. Электролиты, газы крови, анализы функции печени и почек также проводятся при плановой операции.
Введение инсулина
Контролируйте уровень глюкозы в крови каждые 1 — 2 часа и поддерживайте небольшую дозу инсулина внутривенно в соответствии с уровнем глюкозы в крови. Для тех, кто использует инсулин для контроля уровня глюкозы в крови во время беременности, когда планируются роды, инсулин среднего действия следует применять обычно перед сном за день до начала родов; в день индукции родов применение инсулина перед завтраком следует прекратить; следует ввести внутривенно физраствор; как только роды официально начнутся или уровень глюкозы в крови упадет ниже 3,9 ммоль/л, внутривенную капельницу следует заменить физраствором на 5% раствор глюкозы и вводить со скоростью 100-150 мл/ч для поддержания уровня глюкозы в крови. Около 5,6 ммоль/л; если уровень глюкозы в крови превышает 5,6 ммоль/л, используется 5% раствор глюкозы с инсулином короткого действия и вводится внутривенно со скоростью 1~4 Ед/ч; уровень глюкозы в крови контролируется раз в час с помощью экспресс-глюкометра и корректируется скорость инфузии инсулина или глюкозы. Уровень глюкозы в крови также можно регулировать в соответствии с приведенной ниже таблицей.
Лечение комбинированной ДКА при беременности
Клиническая картина и диагностика
Тошнота, рвота, слабость, жажда, полигидрамниоз, полиурия, редко сопровождается болью в животе; сухая кожа и слизистые оболочки, запавшие глаза, запах кетонов при выдохе, нарушение сознания или кома в тяжелых случаях; лабораторные анализы показывают гипергликемию (>13,9 ммоль/л), положительные кетоновые тела в моче, PH крови <7,35, CO2CP <13,8 ммоль/л, кетоновые тела крови >5 ммоль/л, электролиты нарушения.
Причины заболеваемости
Пропущенный диагноз или нелеченный диабет во время беременности; нерегулярная инсулинотерапия во время беременности; плохой контроль питания во время беременности; неотложное состояние во время родов, до и после операции; сопутствующая инфекция; использование глюкокортикоидов и т.д.
Принципы лечения
Инсулин следует вводить для снижения уровня глюкозы в крови, коррекции метаболических и электролитных нарушений, улучшения кровообращения и устранения причинных факторов.
Конкретные меры
(1) При высоком уровне глюкозы в крови (>16,6 ммоль/л) — внутривенное введение инсулина 0,2~0,4 ЕД/кг.
(2) Непрерывная внутривенная капельница инсулина: 0,9% НС+РИ, вводить со скоростью 0,1 ЕД/кг/ч или 4~6 ЕД/ч инсулина.
(3) Контролируйте уровень глюкозы в крови каждые 1 час от начала введения инсулина и корректируйте его в зависимости от снижения уровня глюкозы в крови, при этом среднее снижение уровня глюкозы в крови должно составлять 3,9~5,6 ммоль/л в час или на 30% выше уровня до введения капельницы. У тех, кто не может достичь этой нормы, возможно, имеется инсулинорезистентность, и РИ следует удвоить.
(4) Когда глюкоза в крови снизится до 13,9 ммоль/л, смените 0,9% НС на 5% раствор глюкозы или глюкозо-солевой раствор и добавляйте 1 ЕД инсулина на каждые 2~4 г глюкозы, пока глюкоза в крови не упадет ниже 11,1 ммоль/л, кетоновые тела в моче станут отрицательными, и регидратацию можно будет прекратить, когда лечение можно будет плавно перейти на подкожные инъекции перед едой.
Меры предосторожности
Принцип регидратации должен быть быстрым, а затем медленным, сначала соль, а затем сахар; обратите внимание на баланс входящего и выходящего объема. Пациент должен быть регидратирован сразу после начала внутривенной инсулинотерапии и после приема мочи, чтобы избежать тяжелой гипокалиемии. Если PH<7,1, CO2CP<10 ммоль/л, HCO3-<10 ммоль/л, можно добавить щелочь, обычно 5% NaHCO3 100 мл + 400 мл воды для инъекций, со скоростью 200 мл/ч внутривенно до тех пор, пока PH≥7,2 или CO2CP>15 ммоль/л, когда добавление щелочи прекращается.
Послеродовое ведение
Постнатальное применение инсулина
Цель послеродового гликемического контроля и применение инсулина основаны на критериях гликемического контроля во время небеременности.
(1) В период голодания или невозможности возобновления нормального питания после кесарева сечения матери следует вводить жидкости внутривенно, а соотношение инсулина и глюкозы должно составлять 1:4-6. Одновременно следует контролировать уровень глюкозы в крови и кетоновых тел в моче, и корректировать дозировку инсулина в соответствии с результатами анализов.
(2) Если инсулин используется во время беременности, то после возобновления нормального питания следует незамедлительно провести мониторинг уровня глюкозы в крови. Если уровень глюкозы в крови явно ненормальный, инсулин следует вводить подкожно и корректировать дозу в зависимости от уровня глюкозы в крови, при этом необходимая доза инсулина часто значительно снижается по сравнению с дозой во время беременности. Если после родов уровень глюкозы в крови приходит в норму, нет необходимости продолжать инсулинотерапию.
(3) Тем, кому не требуется инсулинотерапия при ГДМ во время беременности, после родов следует вернуться к нормальному питанию и избегать диеты с высоким содержанием сахара и жира.
Направление
Если после родов FPG повторно составляет ≥7,0 ммоль/л, пациентку следует рассматривать как больную сахарным диабетом в сочетании с беременностью и направить к эндокринологу для лечения.
Грудное вскармливание
Послеродовое грудное вскармливание снижает использование инсулина, и в то же время уменьшается риск развития диабета у потомства.
Ведение новорожденных
(1) Новорожденные подвержены гипогликемии после рождения. Динамически отслеживайте изменения уровня глюкозы в крови, чтобы вовремя обнаружить гипогликемию. Рекомендуется провести окончательное измерение уровня глюкозы в крови в течение 30 минут после рождения.
(2) Со всеми новорожденными следует обращаться как с детьми высокого риска, уделяя внимание теплу и оксигенации.
(3) Рано дайте сахарную воду и молоко, а при необходимости медленно вводите 10% глюкозу.
(4) Регулярно проверяйте гемоглобин, калий, кальций, магний и билирубин.
(5) Обращайте пристальное внимание на возникновение неонатального респираторного дистресс-синдрома.
Постнатальное наблюдение за ГДМ
Пациентки с ГДМ и их потомство признаны группой высокого риска развития диабета, а у пациенток с ГДМ значительно повышен риск развития СД 2 типа после родов. В то же время исследование, проведенное в рамках Программы профилактики диабета (DPP), показало, что изменение образа жизни и прием лекарств могут снизить заболеваемость СД у женщин с историей ГДМ более чем на 50%. Поэтому послеродовое наблюдение регулируется существующими стандартами диагностики и лечения ГДМ.
Рекомендуется наблюдение за всеми пациентками с ГДМ в течение 6-12 недель после родов.
Во время посещения послеродового наблюдения матери следует объяснить значение посещения послеродового наблюдения, проинструктировать ее об изменении образа жизни, разумном питании и надлежащих физических нагрузках, а также поощрять грудное вскармливание.
Физические измерения, включая рост, вес, ИМТ, окружность талии и окружность бедер, рекомендуется проводить во время контрольного визита. Также рекомендуется выяснить восстановление уровня глюкозы в крови матери после родов. Рекомендуется, чтобы все GDM после родов прошли ОГТТ весом 75 г, измеряя сахар натощак и через 2 часа после приема сахара, чтобы уточнить наличие и тип нарушений метаболизма глюкозы в соответствии со стандартами ADA 2014 года. Если есть возможность, рекомендуется определить уровень липидов и инсулина. Последующее наблюдение рекомендуется проводить не реже одного раза в 3 года, если это возможно.
Для будущих поколений диабетиков рекомендуются последующие визиты и рекомендации по здоровому образу жизни с измерением длины, веса, окружности головы, окружности живота и, при необходимости, артериального давления и уровня глюкозы в крови.