У практикующих врачей первичной медицинской помощи (PCP) есть группа пациентов, которых трудно эффективно лечить, а именно пациенты с болью в пояснице (LBP). Эти пациенты возлагают большие надежды на облегчение боли и хотят немедленных результатов. Эти пациенты имеют разный рост, вес и возраст, у них сложные причины боли и различные патологии. Боль в пояснице — это только симптом, а причина и сопутствующие поражения могут быть не выявлены. Поскольку боль в спине может серьезно ограничить способность пациента двигаться, пациенты часто испытывают очень сильное чувство потери, когда боль не проходит или ожидается, что ее устранение займет много времени. ЛБП является пятой по распространенности причиной боли в спине среди пациентов, обращающихся к PCP. В результате PCP проводят много времени с пациентами с LBP. Из всех структур организма позвоночник, похоже, испытывает особые проблемы. Хотя позвоночник в первую очередь служит опорой для тела, удерживая его в вертикальном положении, это не означает, что он способен выдержать тучное тело современного пациента, а также не учитывает физиологическую необходимость поднимать тяжелые предметы или чрезмерно использовать его (в случаях, когда мышцы спины недостаточно сильны). Причины LBP Боль в пояснице может быть вызвана напряжением скелетных мышц, в то время как последняя может быть вызвана растяжением и поражением позвоночника вследствие старения, инфекции или злокачественной опухоли. В группу риска развития ГБП входят пациенты с плохим физиологическим статусом, не способные к регулярной физической активности; старше 55 лет; работники, занимающиеся тяжелым физическим трудом в течение значительного периода времени (например, строители); страдающие ожирением; с суженным позвоночным каналом и стенозом позвоночного канала; курящие или принимающие наркотики; а также люди с низким социально-экономическим статусом. Существует ряд предупреждающих признаков, которые необходимо учитывать при обследовании пациента с ЛБП. Злокачественная опухоль может быть причиной боли, если пациент значительно потерял в весе или жалуется на боль, которая усиливается ночью и не проходит в покое в горизонтальном положении. Неврологические симптомы, такие как внезапное появление недержания кала или увеличение опускания стопы, могут указывать на травму спинного мозга или прогрессирование неврологического заболевания. Другим тревожным признаком является тяжелая или прогрессирующая неврологическая дисфункция и слабость важных мышц нижних конечностей. Другими причинами ЛБП являются инфекции почек или мочевыводящих путей, а гинекологические заболевания, такие как кисты яичников, также могут вызывать боль в пояснице. Оценка При острой боли в пояснице большинство врачей достаточно уверены в диагнозе боли. Однако, когда боль становится хронической, практикующий врач чувствует, что пациент все тот же, независимо от степени боли. Пациенты с хронической болью научились справляться с болью и часто кажутся свободными от боли, что затрудняет определение уровня боли. Кроме того, у пациентов с хронической ЛБП могут быть неясные или многоместные жалобы, и определить место боли может быть сложно. Постоянные разговоры о своей боли с семьей и друзьями могут ухудшить их отношения, и пациенты с хронической болью учатся, когда и с кем они могут отпустить разговор о своей боли. При проведении базовой оценки боли мы должны задать пациенту следующие вопросы: уровень интенсивности боли пациента, определенный по валидированной шкале оценки боли (шкала от 0 до 1010), и все изменения боли пациента во время активности или движения; область боли и все области, куда боль иррадиирует; продолжительность боли и любые события, которые могли вызвать боль, например, поднятие тяжелых предметов; характер боли. Характер боли (например, острая, тупая или стреляющая боль). Любые функциональные нарушения, такие как неспособность ходить по лестнице, боль, влияющая на сон, питание, социальные отношения и т.д. Хроническая боль трудно поддается лечению и контролю. Когда боль сохраняется без облегчения, пациенты часто сообщают о неспособности концентрироваться, хорошо спать, участвовать в хобби, помогать по хозяйству, заниматься физическими упражнениями и работать. Хроническая боль может оказывать значительное влияние на пациента и его семью. Пациенты часто чувствуют себя злыми и раздражительными, не могут нормально справляться с делами, чувствуют себя никчемными и подавленными. Варианты лечения Варианты лечения острой LBP довольно просты и понятны. Современные рекомендации таковы: ведите активный образ жизни. При острой ЛБП нет показаний для постельного режима. Максимально возможная активность может способствовать восстановлению и поддержанию функций. Короткий курс нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), то есть неселективных противовоспалительных препаратов (например, ибупрофен или напроксен) или ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб), может быть полезен при острой боли в спине, если у пациента есть четкие показания и в анамнезе нет сердечно-сосудистых заболеваний или желудочно-кишечных кровотечений. При использовании этих лекарственных средств следует максимально сократить продолжительность их применения, использовать минимально возможную эффективную дозу и стараться применять их у пациентов, имеющих четкие показания и низкие факторы риска; давать пациенту лекарства, соответствующие уровню боли, о котором он сообщает; попробовать тепловую терапию, холодные пакеты, обезболивающие кремы или массаж, если пациент готов принять эти методы лечения. Хроническая ЛБП — сложное для лечения состояние, поскольку она постоянна и проявляется ежедневно. У многих пациентов с хронической ЛБП есть физическая травма, но она не прогрессирует. При лечении таких пациентов мы должны использовать междисциплинарный подход. Пациентам с травмами полезно проходить программы физиотерапии, направленные на улучшение двигательных навыков; НПВС не оказывают положительного влияния на хроническую ЛБП. Эти препараты могут быть полезны при использовании в острой ЛБП в краткосрочной перспективе в минимально возможной дозе. Воспалительная реакция у людей с хронической ЛБП отличается от воспалительной реакции у людей с острой ЛБП. Острые травмы вызывают отек и воспалительную реакцию. Когда боль становится хронической, организм адаптировался, и воспалительная реакция исчезает и прекращается. Сохраняется только повреждение мягких тканей или травма позвоночника, что вызывает у пациента проблемы с движением и постоянную боль. Многие пациенты с хронической ЛБП продолжают принимать опиоиды, но привыкания не происходит. Когда пациент ежедневно принимает опиоиды для облегчения боли, он считается наркозависимым. Зависимость — это хроническое нейробиологическое состояние, при котором пациент злоупотребляет отпускаемыми по рецепту обезболивающими препаратами или употребляет наркотики, вызывающие зависимость. Зависимый человек не в состоянии контролировать свой выбор наркотиков. С другой стороны, пациенты с хронической болью постоянно ищут облегчения боли и используют опиоидные препараты по рецепту под руководством врача, выписывающего рецепт, чтобы улучшить свое функционирование. Врач должен различать опиоидную зависимость и привыкание. Добавить препараты, стимулирующие сон и антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина (SSNRI), селективные ингибиторы обратного захвата (SSRI) или трициклические антидепрессанты (TCA). Направление пациентов на программы лечения, которые помогают пациентам формировать навыки преодоления трудностей и позитивные образы. Используйте нефармакологические вмешательства, такие как тепловая терапия, холодные компрессы, акупунктура или обезболивающие кремы, если пациент заинтересован в этом. Рассмотрите возможность направления пациента в клинику по лечению боли для оценки возможности проведения прямых эпидуральных инъекций кортикостероидов в месте компрессии диска нервного корешка. Если пациент подходит для лечения этим методом, врач-терапевт может выполнить три последовательные инъекции, что может значительно уменьшить боль пациента. Фармакологическое лечение хронической ГЛП Трехступенчатая терапия Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для облегчения боли была впервые разработана для лечения боли при раке, но в настоящее время широко используется для лечения всех видов боли. Выбор обезболивающего препарата должен основываться на уровне боли пациента. Пациенты с хронической болью, которым требуется обезболивание более чем на 24 часа, могут использовать анальгетики с пролонгированным высвобождением. Советы по приему лекарств Правильный выбор лекарства в соответствии с жалобой на боль. Максимальная доза ацетаминофена ограничена 4000 мг/день (для пациентов без нарушений функции органов). Дозировка должна быть снижена у пациентов, которые регулярно употребляют алкоголь или имеют нарушения функции органов. Предлагаемое применение опиоидов Умеренная боль — интенсивность боли от 1 до 3 Декстропропоксифен: содержит ацетаминофен 650 мг/таблетка. Контролируйте общее суточное потребление ацетаминофена (особенно опасно для лиц в возрасте >60 лет). Умеренная боль — интенсивность боли от 4 до 6 Ацетаминофен-кодеин: в больших дозах может считаться обезболивающим средством умеренной интенсивности; оксикодон-ацетаминофен; оксикодон-аспирин; оксикодон с контролируемым высвобождением (OxyContin) Сильная боль — интенсивность боли от 7 до 10 Оксикодон с контролируемым высвобождением в больших дозах; морфин с немедленным высвобождением; морфин с контролируемым высвобождением; оксикодон; фентанил; фентанил-морфин. морфин; фентаниловый пластырь.