Лечение радиочастотной абляции при первичном раке печени
Однако, в зависимости от размера, расположения, количества и функции печени опухоли, менее 30% первичного рака печени и 10%-20% вторичного рака печени имеют шанс быть хирургически резецированными, и РЧА привлекает все большее внимание из-за своих преимуществ — меньшей травматичности, меньшей боли, безопасности, эффективности и простоты операции. Начиная с 1960-х годов, многие ученые проводили систематические исследования влияния гипертермии на уничтожение раковых клеток, и многие экспериментальные результаты доказали, что опухолевые клетки могут быть избирательно убиты путем повышения температуры опухолевой ткани до 41-45°C. В 1990 году Росси провел радиочастотную терапию на свиной печени и получил овальную некротическую область размером 1,4~1,8 см, а в 1992 году МакГахан В 1993 году Росси и др. впервые сообщили об успешном применении радиочастотной абляции (РЧА) для лечения 13 случаев первичного рака печени у людей, и теперь РЧА стала обычной клинической практикой. В настоящее время РЧА стала одним из широко используемых клинических методов лечения интерстициальной термической деструкции рака печени.
В клинической практике необходимо выбрать подходящий интервенционный метод лечения гепатоцеллюлярной карциномы средних и больших размеров, поскольку риск операции высок, а возможность хирургической резекции низка. livraghi et al. использовали радиочастотную абляцию для 126 средних и больших печеночных опухолей в 14 случаях. После лечения 60 опухолей были полностью некротизированы (47,6%), 40 опухолей были полностью некротизированы (31,7%) и 26 опухолей были частично некротизированы (20,6%). Размер и морфология опухоли определяли успех лечения: частота полного некроза составила 71%, а частота почти полного некроза — 24% в неинфильтрирующих опухолях диаметром 3,1-5,0 см. Умеренные и неинфильтрирующие опухоли значительно более эффективны, чем крупные, инфильтрирующие опухоли, но в большинстве последних случаев можно добиться полного или почти полного некроза. Радиочастотная абляция является безопасным и выполнимым методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы средних и больших размеров.
У пациентов с раком печени с циррозом печени резерв функции печени снижен, что повышает риск хирургического лечения, и пациенты склонны к печеночной недостаточности после операции, а риск смерти значительно повышен. У большинства таких пациентов радиочастотная абляция позволяет достичь эффективного местного контроля с небольшим количеством осложнений. Склеротические ткани печени, окружающие раковые узелки, подобны теплоизоляционным материалам, которые увеличивают накопление тепла в раковых тканях во время радиочастотной терапии, образуя «эффект печи» и увеличивая тем самым объем некроза, поэтому в некоторых случаях комбинированного цирроза печени одна абляция может эффективно лечить неинвазивные опухоли.
Распространенным местом метастазирования рака толстой и прямой кишки является печень. Из-за наличия первичных поражений хирургия не является лучшим выбором для таких пациентов, и радиочастотная абляция может быть эффективным методом лечения метастазов рака толстой и прямой кишки в печень.
I. Основной принцип и инструментарий
1.Основной принцип
Высокочастотная радиоволна, генерируемая радиочастотным генератором, посылает радиочастотный ток через электродную иглу, введенную в ткань опухоли, а затем образует цепь через вспомогательный электрод, который генерирует тепло за счет молекулярного трения и выхода ионов в окружающих тканях. Это приводит к коагуляционному некрозу тканей. (4) Высокая температура вызывает коагуляцию сосудистой ткани вокруг опухоли и формирование реакционной зоны, тем самым уменьшая или блокируя кровоснабжение опухоли и предотвращая ее распространение. (6) Вызвать апоптоз опухолевых клеток.
2. Инструмент и оборудование
Система радиочастотного лечения в основном состоит из трех основных частей: верхнего компьютера, нижнего компьютера и электродов. Верхний компьютер — это ПК, который в основном используется для мониторинга в реальном времени сопротивления, мощности и состояния электродов во время операции. Нижний компьютер — это радиочастотный генератор, частота которого должна быть выше 300 кГц, чтобы избежать радиочастотной стимуляции нервов и мышц. Электрод состоит из двух частей, т.е. электрода для РЧ-терапии и вспомогательного электрода. Чтобы избежать повреждения кожи в области вспомогательного электрода из-за теплового осаждения (теплоотвода), следует использовать несколько вспомогательных электродов с площадками большой площади поверхности, и они не должны располагаться слишком близко к лечебному электроду. Радиочастотный электрод является ключевой технологией RFA. В соответствии с различной конструкцией электродов, индексом контроля и мощностью радиочастотного генератора, их можно разделить на 3 типа аппаратов для радиочастотной терапии Radionics, RITA и Radiotherpentics.
Показания и противопоказания
1. Показания: ① одиночная злокачественная опухоль, обычно менее 6 см в диаметре, с наиболее идеальным эффектом менее 3 см; ② первичная или вторичная множественная небольшая гепатоцеллюлярная карцинома, предпочтительно менее 3 поражений; ③ большая гепатоцеллюлярная карцинома, с функцией печени ChildA или B класса, без желтухи или асцита, или ChildC класса B после подготовки; ④ хирургическая неспособность к резекции, послеоперационная остаточная или рецидивирующая гепатоцеллюлярная карцинома; ⑤ плохой ответ или непереносимость химиотерапии и радиотерапии (5) те, кто плохо отвечает на химиотерапию или радиотерапию или не переносит их; (6) пожилые (обычно >70 лет), в плохом общем состоянии, с сахарным диабетом, гипертонией или сердечными заболеваниями и не подходящие для операции; (7) те, у кого есть очаги рака после трансплантации. Пациенты с общим билирубином сыворотки крови ниже 51,3 мкмоль/л (3,Омг/л), альбумином плазмы выше 30 г/л, протромбиновым временем в целом более 50% от нормального контроля, тромбоцитами более 70×10/л, отсутствием печеночной энцефалопатии, неустранимого асцита, активной инфекции и внепеченочного распространения, а также отрицательным тестом на беременность также необходимы.
2. Противопоказания: ① гигантская гепатоцеллюлярная карцинома или диффузная гепатоцеллюлярная карцинома; ② опухоль в илеарной области. ③ тяжелая сердечная, церебральная, печеночная и почечная недостаточность; ④ нарушение свертываемости крови и склонность к тяжелым кровотечениям; ⑤ инфекция в активной стадии; ⑥ Функция печени класса С, с явной желтухой, печеночной энцефалопатией и неустранимым асцитом; ⑦ Частая лихорадка и гиперемезис; ⑧ Эмболия раком главной воротной вены или внепеченочная диссеминация; ⑨ Беременные пациенты.
III. Интраоперационная методика
Терапевтический электрод вводится в опухоль под контролем визуализации в реальном времени. Как правило, электрод следует помещать в центр опухоли. Расправьте несколько проводящих электродов и начните процедуру абляции. Лечение может проводиться с использованием режимов контроля мощности, контроля температуры, контроля сопротивления и ручного управления. Процедура и время лечения определяются в зависимости от объема опухоли и кровоснабжения. Arata и др. использовали внезапное изменение сопротивления тканей (roll-of) в целевой области в качестве критерия достижения эффективности. После завершения абляции электродный зонд должен быть прижжен при выходе на глубину 2 см от оболочки печени для предотвращения послеоперационного кровотечения и имплантации опухоли в канал иглы.
1. Выбор оптимального метода визуализации: В настоящее время в стране и за рубежом наиболее часто используется ультразвуковое исследование, при этом важна способность квалифицированной визуализации локализации.
2. Выбор подходящего способа лечения: ① Большинство из них может быть выполнено чрескожным способом, особенно при диаметре опухоли менее 5 см. ② Опухоли, расположенные на поверхности печени, больше подходят для транслапароскопического метода. Ультразвуковой зонд, помещенный на поверхность печени, может обнаружить поражения, не выявленные при предоперационном обследовании, и есть данные, что интраоперационная частота обнаружения достигает 37%. При ручной лапароскопии можно временно перекрыть кровоток печеночной артерии и/или воротной вены с помощью маневра Прингла, чтобы увеличить объем коагуляционно-некротических очагов, но этот путь технически сложен и дорогостоящ. ③ РЧА в открытой хирургии, размещение иглы-электрода удобно, но время послеоперационного восстановления длительное.
3. Выбор оптимального способа расширения круга некротических очагов: Голдберг и др. считают, что диапазон некротических очагов для идеального лечения РЧА должен включать 0,5~1,0 см нормальной ткани печени вокруг опухоли. Размер некротических очагов РЧА положительно коррелирует с силой тока и продолжительностью, отрицательно коррелирует с импедансом, и тесно коррелирует с содержанием воды в ткани, тканевым кровотоком и скоростью нагрева, в настоящее время существуют следующие варианты увеличения диапазона некротических очагов: ① улучшение генератора РЧА для увеличения его выходной мощности, и Голдберг и др. (2) Усовершенствование электродной иглы с униполярной на биполярную, мультиполярную и формирование большей некротической области за счет увеличения площади контакта между РЧ-волной и мишенью; (3) Инъекция физраствора в область мишени перед РЧ-терапией. 6) В процессе лечения энергия РЧ-излучения должна постепенно увеличиваться, начиная с низкой энергии, что может сделать процесс нагревания и отверждения тканей вокруг электрода медленным, а также облегчить рассеивание тепла и уменьшить неблагоприятные эффекты, вызванные обугливанием тканей; 7) Комбинированное применение с чрескожным введением безводного спирта, замораживанием, чрескожной химиоэмболизацией печеночной артерии или хирургической резекцией может увеличить объем очагов некроза.
IV. Клиническая эффективность
Симптомы пациентов могут быть улучшены в разной степени после проведения РЧА. Выживаемость при первичной гепатоцеллюлярной карциноме через 1, 2, 3 и 5 лет после лечения составляет 94%, 86%, 68% и 40% соответственно; эффект метастатической гепатоцеллюлярной карциномы не так хорош, как первичной, а частота рецидивов может достигать 50% через 1 год. Факторами рецидива опухоли после операции являются: ① размер опухоли; ② инвазия кровеносных сосудов; ③ объем абляции. Рецидив не связан с количеством опухолей.
Радиочастотная абляция является новой методикой, и результаты долгосрочного клинического наблюдения еще не получены. В 1996 году Oss и др. сообщили о своем опыте лечения 50 случаев гепатоцеллюлярной карциномы в течение 7 лет. В 39 случаях длина узлов ГЦК была менее 3 см, а в 11 случаях длина метастатических узлов печени была менее 3 или 5 см. Было проведено от 1 до 8 процедур, а среднее время наблюдения составило 22-6 месяцев. Показатели выживаемости в течение 1, 2, 3 и 5 лет составили 94%, 86%, 68% и 40% соответственно. У 41% пациентов с ГЦК наблюдался рецидив опухоли печени, и только 2 пациента с метастазами в печени выжили без рака, а осложнений, связанных с лечением, не наблюдалось. В онкологической больнице Пекинского университета за последние 3 года лечение ФА было проведено в 144 случаях первичного рака и 87 случаях М. С с 474 очагами в 231 случае. Все случаи были подтверждены биопсией или патологией. Среди первичной гепатоцеллюлярной карциномы 80,0% (115 случаев) были прогрессирующими случаями III-IV стадии. Среди них было 173 мужчины и 58 женщин, возраст 24-87 лет, средний возраст 58,8 лет. Размер опухоли (самый большой очаг в каждом случае) варьировал от 1,2 до 10,8 см, в среднем 4,2 см. 61 опухоль печени была больше 3,5 см, среди которых 4 случая гигантских опухолей размером 8-10,8 см были паллиативно частично удалены. В качестве критерия оценки эффективности инактивации опухоли использовалась расширенная компьютерная томография через 1 день или 30 дней после лечения ФА. Эффективность ФА 227 опухолей печени в нашей группе и выживаемость 186 случаев при последующем наблюдении представлены в табл. 10-3 и табл. 10-4.
Обычно считается, что на эффект РЧА сильно влияет размер опухоли, а частота полного некроза опухоли после радиочастотной абляции при опухолях диаметром >5 см не превышает 50%, поэтому большинство авторов не рекомендуют РЧА при раке печени диаметром >5-6 см. однако Zhai Bo et al. из Восточной больницы гепатобилиарной хирургии Второго военно-медицинского университета обобщили 441 случай более крупного первичного рака печени (максимальный диаметр опухоли ≥4 см), который потерял возможность хирургического вмешательства, результаты лечения и опыт после радиочастотной абляции под ультразвуковым контролем. Результаты: частота полного некроза опухоли после радиочастотной абляции составила 72,9. Частота осложнений, связанных с радиочастотной абляцией, составила 2О,9, а частота серьезных осложнений — 9,5. Было зарегистрировано 7 смертей, связанных с радиочастотной абляцией. За период наблюдения от 1 до 62 месяцев эффективно проследили за 379 опухолями диаметром ≥4 см у 359 пациентов, среди которых 302 опухоли полностью некротизировались после операции, а 130 опухолей рецидивировали в течение периода наблюдения, при этом частота местных рецидивов составила 43,0. Медиана выживаемости при опухолях диаметром 4-5 см составила 27 месяцев, а выживаемость через 1, 3 и 5 лет составила 78, 2%, 48, 1% и 17, 6% соответственно; медиана выживаемости при опухолях диаметром 5-6 см составила 18 месяцев, а выживаемость через 1, 3 и 5 лет составила 66, 3%, 36, 4% и 9, 7% соответственно; медиана выживаемости при опухолях диаметром ≥6 см составила 11 месяцев, а выживаемость через 1, 3 и 5 лет составила 53, 6%, 28, 1% соответственно. Считается, что радиочастотная абляция является более эффективным методом местного лечения неоперабельной первичной гепатоцеллюлярной карциномы больших размеров, однако показания к ней должны строго контролироваться.
V. Последующее наблюдение
Некоторые авторы используют УЗИ для наблюдения за кровоснабжением, мониторинга изменений опухолевых маркеров и пункционной биопсии для наблюдения за эффективностью. Ультразвуковое исследование во время лечения может помочь определить эффективность ГЦК с высоким кровоснабжением, но оно не помогает при М. С. УЗИ имеет ограниченную ценность для определения наличия остатков опухоли или выживания в очагах абляции, и может только дать рекомендации на основе изменений размеров опухоли и наличия или отсутствия кровотока; сильную эхогенность опухоли можно увидеть через месяц после операции, а опухоль начинает уменьшаться через 3 месяца. Однако ультразвук более чувствителен для обнаружения новых поражений рядом с очагами абляции и микропоражений. Лю Цзибинь и Собат сообщили, что ультразвуковое исследование после ФА может помочь обнаружить остаточную опухоль и оценить эффективность.
Через 1 месяц КТ показала коагулированные некротические очаги в виде гиподенсных участков с четкими границами, а отсроченные изображения позволили отличить некротические очаги от остаточных опухолей. Через 2-3 месяца после операции опухоли постепенно уменьшились, а через 6 месяцев уменьшились еще больше, что указывает на то, что они были механизированы. Если опухолевые очаги постепенно увеличивались в размерах и вокруг зоны абляции появлялась опухолевая инфильтрация, можно было подтвердить наличие местного рецидива. Морфология и показатели КТ рецидивных опухолей зависят от типа опухоли. При опухолях с высоким кровоснабжением наблюдается усиление в области края удаленной опухоли или в других местах печени; при опухолях с низким кровоснабжением наблюдается увеличение первоначальной области удаления, узловой рост на краю опухоли или гиподенсивное кольцо на краю удаленной опухоли. Для выявления внепеченочных поражений также используется более систематическое КТ-сканирование, кроме того, КТ может применяться для понимания эффективности краев опухоли. При больших опухолях необходимо проводить расширенное КТ-исследование в течение 24 часов после абляции, что позволяет определить, завершена ли абляция и есть ли осложнения, а если в поражении обнаружена остаточная активность, то можно дополнить ее своевременным лечением; в то время как после 24 часов КТ-исследования трудно определить сросшуюся полосу, образовавшуюся вокруг аблятированной ткани, и остаточную опухоль. КТ-исследование в основном сочетается с исследованием опухолевых маркеров, а также с цветным ультразвуковым исследованием и измерением размера опухоли для комплексной оценки состояния выживаемости опухоли, и результаты более надежны; многоточечная аспирационная биопсия по-прежнему необходима для повторного лечения поражений, если это необходимо. В настоящем исследовании сообщается, что М-исследования и М-исследования с контрастным усилением более чувствительны для определения остаточной опухоли или рецидива.
Основной целью активного наблюдения за послеоперационными пациентами является выявление рецидива опухоли как можно раньше для своевременного лечения. Если рецидив ограничивается внутрипеченочным, эффективна повторная абляция; если возникают внепеченочные метастазы или обширные внутрипеченочные поражения, следует сочетать комплексное лечение, такое как системная химиотерапия или эмболизационная химиотерапия.
VI. Осложнения
Ливраги и др. сообщили о смертности в 0,3% и общем уровне осложнений в 7,6%, без существенных различий между различными методами лечения. Ливраги классифицировал осложнения на четыре типа: термическая травма, механическая травма, инфекция и другие необъяснимые осложнения. 1997 Американское общество сердечно-сосудистых и радиологических наук Осложнения РЧА определяются как те, которые возникают в течение 30-дневного периоперационного периода или подтверждаются отсроченной визуализацией и могут быть расценены как вызванные РЧА. Любое нелеченое осложнение, которое может угрожать жизни пациента, привести к другим серьезным последствиям или инвалидности, а также продлить госпитализацию, считается основным осложнением. Другие осложнения являются вторичными, а обычные непреднамеренные эффекты, не требующие лечения, — побочными».
1. Причины смерти
Смертность при РЧА составляет около 0,3%, а распространенными причинами смерти являются: перфорация желудочно-кишечного тракта, сепсис, кровотечение из-за разрыва опухоли, печеночная недостаточность из-за стеноза желчных протоков, инфаркт миокарда и др.
2. Основные осложнения
(1) Перфорация желудочно-кишечного тракта: частота составляет около 0,3%, что часто происходит у пациентов с предыдущей историей операции в правой верхней части живота, хроническим холециститом, опухолью в пределах 1 см от оболочки печени и близко к желудочно-кишечному тракту, и проявляется в виде боли в животе, лихорадки и повышенного уровня лейкоцитов через 2-4 дня после РЧА. Перфорация наиболее вероятна в толстой кишке, и относительно реже в желудке и тонкой кишке.
(2) Абдоминальное кровотечение: частота составляет около 0,5%, кровотечение может возникнуть у пациентов с циррозом печени и т.д., из области абляции, метастазов печени, тракта иглы, разрыва внутрипеченочной гематомы.
(3) Абсцесс печени: частота возникновения составляет около 0,3%, часто возникает у пациентов с сахарным диабетом или газом в желчных путях, предоперационные антибиотики должны использоваться профилактически, как только он возникает, дренаж, антиинфекция или даже хирургическое вмешательство является возможным.
(4) Печеночная недостаточность: частота возникновения составляет менее 0,1%, часто вызвана интраоперационным радиочастотным лечением, стремлением к полной инактивации опухоли или образованием сердечно-сосудистого тромбоза.
(5) Имплантация опухоли иглой: частота возникновения составляет около 0,5%, большинство из них появляются через 4 — l8 месяцев после операции, и они, скорее всего, возникают у пациентов с поверхностным расположением опухоли, что делает неудобным прижигание игольного тракта, более глубокой опухолью и игольной биопсией, высоким базовым уровнем АФП и низкой дифференцировкой. Для снижения частоты возникновения следует обратить внимание на интраоперационное изменение положения терапевтической иглы и прижигание игольного тракта в конце извлечения иглы.
(6) Легочные осложнения: общая частота составляет около 0,2%, в основном возникают при чрескожном способе лечения, такие как ранение костальных сосудов, приводящее к гемотораксу, случайное ранение плевры, приводящее к плевральному выпоту, респираторный дистресс-синдром взрослых и др. К другим основным осложнениям относятся диафрагмальный паралич, тромбоз воротной вены, сепсис, острый холецистит, повреждение желчевыводящих путей и т.д. При поверхностных опухолях, сложном размещении игл электродов, длительном времени операции или слишком большом количестве процедур, осложнения значительно увеличиваются, и среди них количество процедур может значительно повлиять на частоту осложнений.
3. Вторичные осложнения и побочные эффекты
(1) Боль: интраоперационная боль встречается чаще, особенно при поверхностном расположении опухоли или вблизи печеночного бугра, а также при использовании импульсной техники с более высокой выходной мощностью. Тяжесть боли зависит от болевого порога пациента, и ее нелегко предсказать. Боль может возникнуть сразу или в течение 3 дней после операции. Если боль возникает после 3 дней, необходимо исключить возможные осложнения путем обследования.
(2) Постаблационный синдром: Проявления похожи на проявления гриппа, такие как низкая температура (обычно не выше 38,8℃) и общее недомогание. Если объем абляции большой, симптомы могут появиться вскоре после процедуры, иногда продолжаясь 2-3 недели, и даже высокая температура и вялость. Некоторые ученые считают, что это вызвано выделением опухолевого материала в избытке собственной выделительной способности в процессе абляции, поэтому некоторые называют это «синдромом лизиса опухоли (TLS)». Как правило, достаточно симптоматического лечения.
(3) Ожоги кожи: часто встречались до использования вспомогательных электродов большой площади, но сейчас встречаются редко. Однако те, у кого есть металлические трансплантаты или растраты с поверхностной опухолью, должны обратить особое внимание, потому что, когда местная температура превышает 47℃, это может вызвать ожоги второй степени, а более 52℃ может привести к ожогам третьей степени.
Другими причинами являются самоограничивающееся брюшное кровотечение, подбрюшинная или внутрипеченочная гематома, билиома, стеноз желчных путей, утолщение стенок желчного пузыря, печеночная артериовенозная фистула, билиарно-портальная фистула с желчным кровотечением, невозможность извлечения иглы электрода и бессимптомный плевральный выпот. Усилия по улучшению техники операции и усилению послеоперационного лечения гепатопротекции, гемостаза и борьбы с инфекцией должны уменьшить возникновение осложнений.
VII Оценка и перспективы
Минимально инвазивная интервенционная терапия стала важным аспектом нехирургического лечения в рамках новой парадигмы комплексного лечения опухолей, и РЧА, несомненно, будет играть важную роль, даже заменяя другие методы лечения и выделяясь среди них.¨ Технология РЧА только началась в последние 10 лет и нуждается в дальнейшем совершенствовании и оптимизации. (2) эффект лечения опухолей диаметром более 5 см еще не является удовлетворительным; (3) не хватает эффективных средств мониторинга для точного определения послеоперационного коагуляционного некроза и очаговых остатков; (4) биологические характеристики стимулированных опухолевых клеток, оставшихся после лечения РЧА, и изменились ли их метастатические и инфильтративные способности; (5) предел максимального разрушения за один раз при проведении РЧА при гигантской гепатоцеллюлярной карциноме. РЧА признана безопасным и эффективным новым методом лечения опухолей. получила признание в клинической практике в стране и за рубежом. Внедрение РЧА значительно улучшило качество жизни и продлило выживаемость пациентов с опухолями. Возможно, в будущем метод РЧА заменит традиционную хирургию для лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы, и есть уверенность, что с улучшением технологии и обновлением инструментария этот малоинвазивный метод лечения опухолей достигнет большого развития в начале 2 1 века.