Китай входит в число стран с высоким уровнем заболеваемости раком желудка, ежегодно в мире регистрируется около 35% новых случаев рака желудка. По данным ежегодного отчета Китайского реестра опухолей за 2011 год, уровень заболеваемости раком желудка занимает 2-е место среди опухолей в национальной зоне регистрации опухолей (уровень заболеваемости 37,88/100 000), причем мужчины занимают 2-е место (уровень заболеваемости 51,63/100 000), а женщины — 4-е место (уровень заболеваемости 23,91/100 000).
Уровень смертности от рака желудка Уровень заболеваемости раком желудка занимает 2 место в национальном регистре региональных опухолей (смертность 26,58/100 000), при этом смертность мужчин занимает 3 место (смертность 35,76/100 000), а смертность женщин — 4 место (смертность 17,25/100 000). Заболеваемость в сельской местности на 68% выше, чем в городе, а смертность в сельской местности на 82% выше, чем в городе, причем самый высокий показатель на северо-западе. Самцов больше, чем самок, соотношение 1,5 к 2,5/1.
Этиология
Точная причина возникновения рака желудка пока не выяснена. Развитие заболевания может быть связано с диетическими факторами, химическими канцерогенами (нитрозамины, полициклические ароматические углеводороды и асбестовые волокна), факторами окружающей среды, инфекцией Helicobacter pylori и генетическими факторами.
Патология
Рак желудка классифицируется на раннюю и прогрессирующую стадии в зависимости от глубины инфильтрации и метастазирования. Ранняя стадия рака желудка относится к тем, у которых опухолевая инфильтрация не выходит за пределы подслизистого слоя; прогрессирующая стадия рака желудка относится к средней или поздней стадии рака желудка, у которых опухолевая инфильтрация выходит за пределы подслизистого слоя или сопровождается метастазированием.
(I) Предраковые заболевания и предраковые поражения Под предраковыми заболеваниями понимаются определенные клинические состояния или заболевания, которые вызывают очевидное повышение риска возникновения рака желудка.
Это клиническая концепция. Основными предраковыми заболеваниями являются.
① Хронический атрофический гастрит: частота рака составляет 7%-10%.
②Язвенная болезнь желудка: частота рака при язве желудка составляет 1-5%.
③ Полипы желудка: частота рака при множественных полипах выше, чем при одиночных полипах; при аденоматозных полипах выше, чем при гиперпластических полипах; полипы с широким основанием и без кончиков легко поддаются канцерогенному воздействию, частота рака составляет около 11%.
Частота остаточного рака желудка после операции Billroth II в 2-12 раз выше, чем после операции Billroth I. Частота рака составляет около 10%.
Предраковые поражения: Патологическое понятие, обозначающее патологические гистологические изменения в слизистой оболочке желудка, предрасполагающие к развитию рака. Процесс является непрерывным и включает в себя норму → гиперплазию → атипичную гиперплазию → карциному in situ → инфильтрирующую карциному.
(II) Места возникновения рака Местами возникновения рака желудка в соответствии с анатомическим делением являются рак кардии, рак тела желудка и рак желудочного синуса. В Китае распространен рак синуса желудка, в то время как рак кардии распространен в развитых странах Европы и Америки. В последние годы клинически установлено, что тенденция к высокой заболеваемости раком тела желудка и кардии значительно выше.
(III) Грубое стадирование рака В настоящее время грубое стадирование рака желудка по Боррманну по-прежнему широко используется в стране и за рубежом.
Тип 0: Опухоль распространяется в основном по слизистой или подслизистой, также известен как поверхностный тип распространения.
Тип I: Опухоль растет преимущественно в полость желудка в виде полипов с четкими границами, без язв и незаметной инфильтрацией.
Тип II: Опухоль образует явную язву с приподнятыми краями язвы и кольцевидными изменениями, с незаметной инфильтрацией.
Тип III: В опухоли видны язвы с покатыми краями и явные инфильтративные изменения.
Тип IV: Опухоль демонстрирует явные инфильтративные изменения, в основном проникая в подслизистый, мышечный слой и подплазму. В клинической практике его часто называют «кожистый живот» или «кожистый желудок».
Группа сотрудничества по раку желудка в Китае классифицирует общие типы рака желудка на 9 типов: узловой микоз фунгоидес, дискоидный микоз фунгоидес, локальная язва, инфильтративная язва, локальная инфильтративная, диффузная инфильтративная, поверхностная диффузная, смешанный тип и множественные карциномы.
(iv) Гистологическая классификация Гистологическая классификация рака желудка в основном использует международный стандарт стадирования ВОЗ и подразделяется на 9 типов: папиллярная аденокарцинома, тубулярная аденокарцинома, муцинозная аденокарцинома, индолентноклеточная карцинома, аденосквамозная карцинома, сквамозно-клеточная карцинома, карциноидная карцинома, недифференцированная карцинома и неклассифицированная карцинома.
(E) Специальные патологические концепции рака желудка
1. Ранний рак желудка Первичный очаг рака желудка ограничен внутрислизистым и подслизистым слоями. В этом определении не учитывается размер опухоли, метастазы в лимфатических узлах и стадия опухоли. Размер некоторых ранних форм рака желудка может превышать 7 см; некоторые ранние формы рака желудка могут иметь метастазы в лимфатические узлы на второй стадии.
Рак желудка на ранней стадии включает следующие конкретные типы.
①Микро рак желудка (МРЖ): относится к тем, у кого диаметр опухоли менее 5 мм.
②Малый рак желудка (МРЖ): относится к тем, у кого диаметр опухоли составляет от 5,1 до 10 мм.
③ Малый рак желудка (МРЖ): он также относится к микрораку желудка. Под ним понимается опухолевое поражение очень маленького размера, менее 5 мм, которое диагностируется как рак только при биопсии слизистой желудка, но в образце хирургической резекции после ряда обследований раковая ткань не обнаруживается.
④ Ранняя стадия рака остатка желудка: относится к ранней стадии рака желудка, возникающего в остатке желудка.
⑤ Множественный ранний рак желудка: означает возникновение более 2 отдельных ранних раковых очагов в том же желудке и в то же время (6 месяцев). По литературным данным, на него приходится от 6% до lO% раннего рака желудка. 5-летняя выживаемость при множественном первичном раннем раке желудка примерно на 10% ниже, чем при одиночном раннем раке желудка.
2. Прогрессирующий рак желудка Прогрессирующий рак желудка означает проникновение опухоли в мышечный слой стенки желудка и ниже. Он составляет большинство случаев рака желудка и является серьезной клинической проблемой.
3. Расширенный рак желудка Расширенный рак желудка относится к больным с обширной инфильтрацией и метастазами рака желудка, которые не поддаются радикальному лечению.
(6) Проникновение и метастазирование рака
(1) Прямая инфильтрация означает распространение опухолевых клеток по тканевому пространству в окружающие области. Она может проникать вверх в нижнюю часть пищевода и вниз в субпилорус и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки; может проникать наружу до плазматической мембраны и затем инвазировать в соседние органы, такие как печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, поперечная ободочная кишка, брыжейка и брюшина и т.д. Это является основной причиной трудности и невозможности резекции опухоли.
(2) Лимфатическое метастазирование По данным литературы, частота метастазирования в лимфатические узлы при раннем раке желудка составляет 3,3%-33%, а при прогрессирующем раке желудка — 56%-77%. Как правило, лимфатическое метастазирование рака желудка движется от первого участка возле стенки желудка ко второму и третьему участкам.
Группировка лимфатических узлов желудка Периферические лимфатические узлы желудка разделены на 20 групп.
Они следующие
① Правый лимфатический узел кардии;
② Левый лимфатический узел кардии;
③Лимфатические узлы малой кривизны желудка;
④Лимфатические узлы большой кривизны желудка;
⑤ супрапилорические лимфатические узлы;
(vi) субпилорические лимфатические узлы;
(vii) Лимфатические узлы левого ствола желудочной артерии;
(viii) Лимфатические узлы ствола общей печеночной артерии;
⑨ лимфатические узлы околобрюшной артерии;
(x) Селезеночный подвздошный лимфатический узел;
Не показаны стволовые лимфатические узлы селезеночной артерии;
⑫ лимфатические узлы гепатодуоденальной связки;
⑬Задние лимфатические узлы поджелудочной железы;
⑭ Лимфатические узлы корня брыжейки;
⑮ Лимфатические узлы вокруг средней ободочной артерии;
⑯ периабдоминальные аортальные лимфатические узлы;
⑰ Передние панкреатические лимфатические узлы;
⑱ Подпанкреатические лимфатические узлы;
⑲ Поддиафрагмальные лимфатические узлы;
⑳ пищеводные лимфатические узлы.
(3) Метастазы в кровь Наиболее распространенным местом метастазирования в кровь при раке желудка является печень, которая метастазирует в основном через воротную вену, за ней следуют легкие и, в меньшей степени, поджелудочная железа, кости, мозг и другие места.
(4) Специальный метастаз Перитонеальный имплантационный метастаз относится к клеткам рака желудка, проникающим в плазматическую мембрану и опускающимся в перитонеальную полость, образуя имплантационный метастаз. Имплантационные поражения могут распространяться на любую поверхность органа в брюшной полости. Метастазы в брюшину могут быть обнаружены при клиническом физикальном обследовании с утолщением, ужесточением и повышенным напряжением брюшной стенки; имплантационные метастазы в тазовое дно могут быть обнаружены при анальном пальцевом исследовании с имплантационными узелками в тазовом дне.
Прыгающие метастазы также являются еще одной специфической формой метастазирования; кроме того, существуют опухоли Крукенберга яичников, метастазы в шейку матки; метастазы в надключичные лимфатические узлы вдоль грудного протока и несколько метастазов в левый подаксиллярный лимфатический узел; пупочные метастазы вдоль круглой связочной лимфатической системы.
(vii) Клинико-патологическое стадирование Стадирование рака желудка является очень важной основой для разработки плана диагностики и лечения рака желудка. В настоящее время в стране и за рубежом широко используется TNM-стадирование рака желудка, разработанное Международным противораковым союзом (UICC) в 1985 году. Это стадирование было пересмотрено ВОЗ в 2010 году (7-е издание), и пересмотренное стадирование выглядит следующим образом: T представляет собой глубину инфильтрации первичной опухоли в стенку желудка.
T1a: опухоль инвазирует пластинку предлежащей оболочки или миксомукозу; T1b: опухоль инвазирует подслизистую оболочку; T2: опухоль инвазирует пластинку предлежащей оболочки; T3: опухоль проникает в соединительную ткань подплазматического слоя, не инвазируя висцеральную брюшину или прилегающие структуры;
T4a: опухоль вторгается в плазматическую мембрану (висцеральная брюшина); T4b: опухоль вторгается в прилегающие тканевые структуры. N0: отсутствие метастазов в региональных лимфоузлах; N1: 1-2 региональных лимфоузла с метастазами; N2: 3-6 региональных лимфоузлов с метастазами; N3: 7 и более региональных лимфоузлов с метастазами; N3a: 7-15 региональных лимфоузлов с метастазами; N3b: 16 (включительно) и более региональных лимфоузлов с метастазами.
М означает наличие отдаленных метастазов; М0: отсутствие отдаленных метастазов; М1: отдаленные метастазы. Лица с метастазами в 12, 13, 14 и 16 лимфатических узлах также рассматриваются как отдаленные метастазы. В настоящее время рак желудка можно разделить на I-IV клинико-патологические стадии в соответствии с различными комбинациями TNM
Если первичная опухоль ограничена слизистым слоем и не инвазировала внутренний слой слизистой, она считается карциномой in situ, что обозначается Tis, TisN0M0 считается карциномой in situ и называется стадией 0. В связи с развитием методов диагностики клиническое стадирование, проводимое для вынесения суждения об инфильтрации и метастазировании опухоли до операции, выражается как CTNM, а патологическое стадирование после операции выражается как PTNM.
Клинические проявления
(I) Симптомы Возникновение и развитие рака желудка — это медленный и длительный процесс, поэтому появление симптомов — это тоже процесс от коварного прерывистого постепенно до непрерывного обострения.
Общие симптомы рака желудка следующие.
① Наиболее распространенным симптомом является растяжение и боль в животе. Вначале боль коварная и прерывистая, постепенно перерастает в непрерывную. Около 80% пациентов имеют болезненные проявления.
② Потеря аппетита и истощение являются общими симптомами. Опухоль вызывает потерю аппетита из-за потери моторики желудка, что приводит к потере веса, а у некоторых пациентов потеря веса очень очевидна.
(3) Непроходимость пищи и рвота. Непроходимость пищи в основном является симптомом рака поджелудочной железы, а рвота вызвана опухолью пилорического или желудочного синуса.
Примерно у 30% пациентов с раком желудка наблюдаются кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Кровотечение обычно небольшое, и в большинстве случаев оно может остановиться самостоятельно, но в основном оно проявляется в виде рецидивирующих кровотечений. Длительное кровотечение может вызвать анемию. Большое кровотечение проявляется в виде рвоты кровью, что иногда требует экстренного хирургического вмешательства для остановки кровотечения. Черный стул — это особое проявление кровотечения в желудке, имеющее дегтеобразный вид.
(2) Признаки рака желудка Большинство ранних стадий рака желудка не имеют очевидных признаков, а большинство признаков являются проявлениями запущенного рака желудка.
Общие признаки включают.
(i) давящая боль в верхней части живота часто более диффузная и плохо локализована; у некоторых пациентов давящая боль очевидна и сопровождается рикошетной болью и мышечным напряжением.
② Увеличение лимфатических узлов — это в основном метастатическое увеличение лимфатических узлов. Обычно наблюдается метастазирование в левый надключичный лимфатический узел и, в редких случаях, в левый подмышечный лимфатический узел.
(3) Асцит и имплантационные узлы тазового дна По мере распространения опухоли в брюшной полости возникает асцит и имплантационные узлы тазового дна. Раковые клетки могут быть обнаружены при исследовании асцита; метастатические узлы в тазовом дне могут быть обнаружены при анальном пальцевом исследовании.
Опухоль желудочного синуса или пилоруса может уменьшить размер полости желудка и вызвать пилорическую непроходимость, а распространение рака желудка в брюшную полость может вызвать кишечные спайки и непроходимость пищеварительного тракта.
⑤ Анемичный вид, истощение и кахексия являются проявлениями прогрессирующей опухоли и очень часто встречаются при раке желудка.
(iii) Опухоль-ассоциированные синдромы рака желудка Рак желудка часто имеет клинические проявления опухоль-ассоциированных синдромов, распространенными из которых являются: акантоз нигриканс, акантоз пальмарис, круглый фурункулез, ярко-красная папиллома кожи, дерматомиозит, полимиозит, гипогликемия и гипергликемия и др.
Диагноз
Диагностика рака желудка перестала быть сложной благодаря рентгенографии с барием и фиброоптической гастроскопии плюс биопсия. Однако половина ранних форм рака желудка протекает бессимптомно, и пациенты не обращаются в клинику до появления явных симптомов, а в сочетании с отсутствием эффективных и удобных инструментов скрининга на ранние формы рака желудка приходится менее 10% от общего показателя выявления рака желудка в Китае. Чтобы повысить частоту выявления раннего рака желудка, люди с семейной историей рака желудка или историей хронических заболеваний желудка должны регулярно проходить скрининг. Скрининг должен проводиться для людей старше 40 лет, которые подвержены высокому риску развития рака желудка, чтобы не пропустить диагностику рака желудка.
В настоящее время для диагностики рака желудка в клинической практике используются следующие четыре основных типа тестов.
1. Рентген с барием по-прежнему является широко используемым методом диагностики рака желудка. С помощью двойной газобариевой визуализации диагноз можно поставить, наблюдая за фазой слизистой и фазой наполнения. Основным изменением раннего рака желудка часто является аномальная фаза слизистой оболочки, а морфология прогрессирующего рака желудка в основном совпадает с общей типологией рака желудка.
2.Волоконная гастроскопия позволяет визуализировать расположение и объем поражения слизистой желудка, а также зажать ткани поражения для патологического исследования, что является наиболее эффективным методом диагностики рака желудка, а многоточечная биопсия (более 4 точек) может помочь улучшить показатели диагностики. Такие методы, как гастроскопия с окрашиванием и аутофлуоресцентная гастроскопия, могут значительно повысить частоту выявления малых и микро раков желудка. Использование волоконно-оптической гастроскопии с ультразвуковым датчиком для получения изображения очага поражения с ультразвуковой детекцией может помочь понять глубину инфильтрации опухоли и наличие инвазии и метастазирования в окружающие органы и лимфатические узлы, а также позволяет взять глубокие пробы под ультразвуковым наведением.
3.Абдоминальное УЗИ в основном используется для определения инфильтрации соседних органов желудка (особенно печени и поджелудочной железы) и метастазирования в лимфатические узлы.
4. Спиральная КТ с позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ/КТ) Многорядная спиральная КТ в сочетании с трехмерной реконструкцией и симуляцией эндоскопической технологии является новым неинвазивным инструментом исследования, который может помочь в диагностике и предоперационном клиническом стадировании рака желудка. Используя сродство тканей рака желудка к [18F]фтор-2-дезокси-D-глюкозе (ФДГ), ПЭТ/КТ может определить лимфатические узлы и отдаленные метастатические поражения с относительно высокой точностью.
Лечение
В клинической практике должен быть принят принцип комплексного лечения, т.е. в зависимости от физического состояния пациента, патологического типа, степени инвазии (стадии) и тенденции развития опухоли, доступные методы лечения должны применяться планово и рационально, с целью максимального искоренения, контроля и излечения опухоли и улучшения качества жизни пациента.
(a) Хирургия Существует два вида хирургии: радикальная хирургия и нерадикальная хирургия.
Радикальная операция предполагает удаление части или всего желудка, включая раковые очаги и возможную инфильтрацию стенки желудка, а также удаление лимфатических узлов вокруг желудка и реконструкцию пищеварительного тракта в соответствии с клинической стадией.
(1) Объем гастрэктомии: При радикальной операции объем резекции должен быть определен таким образом, чтобы расстояние от края разреза до края опухоли было адекватным. Важно обеспечить следующие краевые расстояния (при инвазивном раке пищевода эти ограничения не соблюдаются): 75px для ограниченных опухолей выше T2 и 125px для инфильтративных типов. Если краевое расстояние меньше указанного, для уточнения необходимо провести экспресс-патологическое исследование всего проксимального края опухоли.
(2) Диапазон иссечения лимфатических узлов: диапазон иссечения лимфатических узлов обозначается D(dissection), а участок перигастрального лимфатического узла обозначается N. Степень радикальности хирургического лечения рака желудка делится на A, B и C. Степень A: D>N, лимфатические узлы, удаленные при операции, превышают лимфатические узлы с метастазами; нет инфильтрации раковых клеток в пределах 1 см от края разреза. Степень B: D=N, или раковая инфильтрация в пределах 1 см от края разреза. Опухоль не остается, но оценивается как чуть менее радикальная, чем степень А. Степень С: Удаляются только первичные очаги рака и часть метастатических очагов рака, при этом остается опухоль, что является нерадикальной операцией.
(3) Хирургическая модальность: определяется в зависимости от локализации опухоли, степени прогрессирования и клинической стадии. При ранней стадии рака желудка лапароскопическая или открытая частичная гастрэктомия может достичь цели радикального лечения, поскольку поражение ограничено метастазами в нескольких лимфатических узлах. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) возможна при хорошо дифференцированной индурированной внутрислизистой карциноме (в пределах 1 см) без изъязвления или образования рубца, а также при повышенной внутрислизистой карциноме менее 2 см в диаметре.
Прогрессирующий рак желудка Хирургической целью является достижение резекции R0, и стандартом лечения считается гастрэктомия с диссекцией лимфатических узлов D2. При раке дистального отдела желудка требуется радикальная дистальная гастрэктомия для удаления 3/4 — 4/5 желудка, удаления лимфатических узлов из первого и второго отделов, удаления большого и малого сальника, передней доли брыжейки поперечной ободочной кишки и поджелудочной железы; реконструкция желудочно-кишечного тракта может быть выполнена с помощью гастроеюностомического анастомоза Биллортна типа I или II или остаточного гастроеюностомического анастомоза Roux-en-Y.
Рак тела желудка обычно лечат путем радикальной тотальной гастрэктомии, а реконструкцию пищеварительного тракта часто выполняют путем пищеводно-желудочного анастомоза Roux-en-Y или дуодено-эзофагеальной интерпозиции. При раке проксимального отдела желудка может быть использована радикальная проксимальная гастрэктомия, остаточный гастроэзофагеальный анастомоз или интерьеюностомия.
Расширенная комбинированная резекция: при раке желудка, непосредственно инфильтрирующем окружающие ткани или органы, например, при комбинированной резекции тела поджелудочной железы, хвоста и селезенки, части печени или толстой кишки, радикальная большая гастрэктомия или тотальная гастрэктомия.
2. паллиативная операция гастрэктомии Основной очаг уже нельзя удалить, и операция проводится для облегчения симптомов, вызванных такими осложнениями, как непроходимость, перфорация и сильное кровотечение, включая гастроеюностомию, тощую желудочную железу и устранение перфорации и т.д.
(ii) Химиотерапия при раке желудка Используется до, во время и после радикальной операции для продления выживаемости. Соответствующая химиотерапия для пациентов с распространенным раком желудка может замедлить развитие опухоли, улучшить симптомы и оказать определенный эффект в последнее время.
В принципе, адъювантная химиотерапия не является необходимой после радикальной операции при раннем раке желудка, но адъювантная химиотерапия требуется тем, у кого есть факторы высокого риска: высокая злокачественность патологического типа; инвазия бобовых или лимфатических сосудов; площадь раковых очагов более 125px2; множественные раковые очаги. Химиотерапия необходима после радикальной операции, паллиативной операции и послеоперационного рецидива прогрессирующего рака желудка. Пациенты, которым необходимо пройти курс химиотерапии, должны иметь четкий патологический диагноз, хорошее общее состояние, не иметь значительных отклонений в работе сердца, печени, почек и кроветворной функции, а также не иметь серьезных сочетанных заболеваний.
2.Методы доставки лекарств Распространенные пути доставки лекарств включают пероральное, внутривенное и перитонеальное введение. Для улучшения терапевтического эффекта часто используется комбинация нескольких химиотерапевтических препаратов. Часто используемые химиотерапевтические препараты для лечения рака желудка: 5-фторурацил, цисплатин, этопозид, адриамицин, митомицин, оксалиплатин, паклитаксел, капецитабин, тегео (S1) и др.
Окончательного стандартного режима химиотерапии при раке желудка не существует. Часто используемые режимы химиотерапии: режим CF (цисплатин/5FU); режим ECF (эпотилон/цисплатин/5-FU) и его модификации (оксалиплатин вместо цисплатина и/или капецитабин вместо 5FU); режим ELF (этопозид/кальцийфолиновая кислота/5-FU);
Режим FAM (5FU/адриамицин/митрамицин).
(iii) Другие методы лечения рака желудка включают радиотерапию, целевую лекарственную терапию, термотерапию, иммунотерапию, китайскую травяную медицину и т.д. С признанием и применением мультидисциплинарной и комплексной модели лечения различные методы лечения рака желудка будут рационализированы.
Прогноз
5-летняя выживаемость при раке желудка после радикальной операции зависит от глубины инвазии в стенку желудка, степени поражения лимфатических узлов и характера роста опухоли. По данным литературы, 5-летняя выживаемость при раке желудка I стадии при стандартном лечении составляет 85%-95%, 55% при II стадии, 15%-30% при III стадии и только 2% при IV стадии. Прогноз рака пищевода относительно неблагоприятный, так как большинство пациентов находятся на поздней стадии, когда им ставят диагноз, и более 80% из них имеют метастазы в лимфатических узлах на момент операции. В настоящее время частота выявления раннего рака желудка в Китае низка, что оказывает большое влияние на прогноз, и повышение частоты ранней диагностики может помочь улучшить 5-летнюю выживаемость при раке желудка.