1.Основные принципы гепатэктомии:
(1) Полнота, максимально полная резекция опухоли, чтобы на краю разреза не было остаточной опухоли.
② Безопасность, максимальное сохранение нормальной ткани печени, снижение хирургической смертности и хирургических осложнений.
2. Классификация методов гепатэктомии.
Гепатэктомия включает радикальную резекцию и паллиативную резекцию. Принято считать, что критерии радикальной резекции гепатоцеллюлярной карциномы можно разделить на 3 уровня в зависимости от степени хирургического совершенства. I степень: полная резекция опухоли, видимой невооруженным глазом, и отсутствие остаточного рака на краю разреза. Критерии степени Ⅱ: К критериям степени Ⅰ добавляются 4 условия: (1) количество опухолей ≤ 2; (2) отсутствие ракового тромба в главной воротной вене и первичных ветвях, общем печеночном протоке и первичных ветвях, главной печеночной вене и нижней полой вене; (3) отсутствие метастазов в подколенных лимфатических узлах; (4) отсутствие внепеченочных метастазов. Критерии III степени: На основе критериев II степени следует добавить условие отрицательных результатов послеоперационного наблюдения, то есть у пациентов с повышенным уровнем АФП в сыворотке крови до операции, уровень АФП должен снизиться до нормы, а при визуализации в течение 2 месяцев после операции не должно быть видно остаточной опухоли.
3. Показания к гепатэктомии.
(1) Основные условия для пациентов: в основном общее состояние может переносить операцию; поражение печени может быть удалено; резервная функция печени может быть полностью компенсирована. Специфические условия включают: хорошее общее состояние, отсутствие явных органических поражений важных органов, таких как сердце, легкие и почки; нормальная функция печени или только легкое нарушение (класс А по Чайлд-Пью), или оценка функции печени по классу В, которая восстанавливается до класса А после краткосрочного лечения по защите печени; резервная функция печени (например, ICGR15) в основном в пределах нормы; отсутствие неоперабельной внепеченочной метастатической опухоли. Обычно считается, что ICG15 <14% можно использовать в качестве порога для безопасного выполнения большой гепатэктомии с низкой вероятностью печеночной недостаточности. (2) Местные поражения для радикальной гепатэктомии должны отвечать следующим условиям. (i) одиночная гепатоцеллюлярная карцинома с гладкой поверхностью, четкими окружающими границами или формированием псевдооболочки, и <30% ткани печени, разрушенной опухолью; или >30% ткани печени, разрушенной опухолью, но значительное компенсаторное увеличение свободной от опухоли стороны печени, достигающее более 50% от стандартного объема печени.
(ii) Множественные опухоли с <3 узелками и ограниченные сегментом или долей печени. В отношении множественной гепатоцеллюлярной карциномы все соответствующие исследования показали, что пациенты с множественной гепатоцеллюлярной карциномой с < 3 опухолями могут получить значительную пользу от хирургического вмешательства, если соблюдены условия для операции; если количество опухолей > 3, даже если они были хирургически резецированы, их эффективность не превосходит нехирургические методы лечения, такие как интервенционная эмболизация печеночной артерии.
(3) Лапароскопическая гепатэктомия: В настоящее время все чаще выполняется лапароскопическая гепатэктомия при гепатоцеллюлярной карциноме, основными показаниями к которой являются изолированные очаги рака размером <5 см, расположенные в 2-6 сегментах печени; ее преимуществами являются малая травматичность, низкая кровопотеря и операционная смертность. Поэтому некоторые ученые считают, что лапароскопическая гепатэктомия дает лучшие результаты при хорошо расположенной гепатоцеллюлярной карциноме, особенно при гепатоцеллюлярной карциноме ранней стадии; однако все еще необходимы проспективные сравнительные исследования с традиционной открытой операцией. (4) Локализованные поражения для паллиативной гепатэктомии должны отвечать следующим условиям. (i) множественные ограниченные резекции при 3-5 множественных опухолях, выходящих за пределы гемигепатита. ② Опухоли, ограниченные 2-3 соседними сегментами печени или гемигепатитом, со значительным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени более чем на 50% от стандартного объема печени. ③ гепатоцеллюлярная карцинома в центральной части печени (средняя доля или сегменты IV, V, VIII) со значительным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени, достигающим более 50% стандартного объема печени. ④ Для пациентов с метастазами в лимфатические узлы в подвздошной области одновременно с удалением опухоли следует провести иссечение лимфатических узлов или послеоперационное лечение. (5) В случае инвазии в окружающие органы резекция выполняется совместно. (5) Паллиативная гепатэктомия также включает следующие случаи: гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с тромбозом воротной вены (PVTT) и/или тромбозом нижней полой вены, гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с тромбозом желчных протоков, гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с цирротической портальной гипертензией и резекция трудноизлечимой гепатоцеллюлярной карциномы. Каждое из этих состояний имеет соответствующие показания к хирургическому лечению (см. табл. 3). Гепатоцеллюлярная карцинома с тромбозом воротной вены является распространенным проявлением ГЦК средней и поздней стадии. В этой группе пациентов, если опухоль ограничена половиной печени и эмбол предполагается удалить интраоперационно, может быть рассмотрена возможность хирургической резекции опухоли и удаления эмбола через воротную вену. Также часто гепатоцеллюлярная карцинома инвазирует желчные протоки и формирует эмболы желчных протоков, что приводит к явной желтухе. При обструктивной желтухе, образованной раковым эмболом, если опухоль может быть хирургически резецирована и эмбол может быть удален, желтуха может быть быстро устранена, поэтому желтуха не является очевидным противопоказанием к операции. Кроме того, при гепатоцеллюлярной карциноме, которая не подходит для паллиативной резекции, следует рассмотреть возможность паллиативного нерезективного хирургического лечения, например, интраоперационного лигирования печеночной артерии и/или химиотерапии с канюляцией печеночной артерии и воротной вены. Лечение микроскопических внутрипеченочных поражений заслуживает внимания. Некоторые микроскопические поражения не обнаруживаются при визуализации или интраоперационном исследовании, что приводит к повышению частоты рецидивов после резекции печени. Если есть подозрение на неполную резекцию, то идеальным выбором является послеоперационная ТАСЭ, которая помимо лечения имеет значение проверки на наличие остаточных очагов рака. Если имеются остаточные очаги рака, необходимо принять своевременные меры по их устранению. Кроме того, послеоперационные больные должны быть обследованы на вирусную нагрузку гепатита (HBV DNA и/или HCV RNA); если есть показания, необходимо активно проводить противовирусное лечение, чтобы снизить вероятность рецидива рака печени. 4. Совершенствовать хирургические методы. В принципе, гепатэктомию следует рассматривать при одиночной опухоли с достаточной резервной функцией печени, отсутствии внепеченочных метастазов, инвазии крупных сосудов и тромбоза воротной вены; гепатэктомию также следует рассматривать при множественных опухолях, которые технически выполнимы и отвечают вышеуказанным условиям. Однако хирургическая сложность и частота радикальной резекции гепатоцеллюлярной карциномы средней и продвинутой стадии, особенно гигантских или множественных опухолей, все еще относительно низки. Средства улучшения резектабельности опухолей печени включают: предоперационная химиоэмболизация через печеночную артерию может уменьшить опухоль у некоторых пациентов и затем произвести ее резекцию; эмболизация доли печени, где расположена основная опухоль, через воротную вену может компенсировать увеличение оставшейся печени и затем произвести ее резекцию. При больших опухолях может быть использован передний подход к гепатэктомии без освобождения околопеченочной связки для прямого разделения паренхимы печени и внутрипеченочных протоков, а затем освобождения связки и удаления опухоли. При множественных опухолях хирургическая резекция в сочетании с интраоперационной абляцией (например, интраоперационной радиочастотной) может быть использована для лечения опухолей на краях печени, а радиочастотная - для лечения более глубоких опухолей. При эмболии воротной или печеночной вены следует выполнить эмболизацию воротной вены, перекрыв кровоток в воротной вене на здоровой стороне, чтобы предотвратить распространение эмболии. При эмболизации печеночной вены можно перекрыть кровоток всей печени и максимально удалить эмболию. При гепатоцеллюлярной карциноме с эмболией желчных протоков, если опухоль частично вторглась в стенку желчного протока во время удаления эмболии, необходимо удалить пораженный желчный проток и одновременно провести реконструкцию желчного протока для снижения частоты местных рецидивов. 5.Предотвращение послеоперационного рецидива метастазов. Высокая частота рецидивов и метастазов после хирургической резекции гепатоцеллюлярной карциномы средней и поздней стадии связана с наличием микроскопических диссеминированных очагов или многоцентрового возникновения до операции. После возникновения рецидива часто бывает трудно получить еще один шанс на резекцию. Местное нехирургическое лечение и системное лечение могут быть приняты для контроля развития опухоли и продления выживания пациентов. При рецидивах высокого риска клинические исследования подтвердили эффективность послеоперационной профилактической интервенционной эмболизации для выявления и контроля послеоперационного микроскопического внутрипеченочного остаточного рака. Хотя существуют клинические рандомизированные исследования, предполагающие, что альфа-интерферон может предотвратить рецидив, его влияние на долгосрочную частоту рецидивов и различные типы пациентов с гепатитом все еще остается спорным, и он пока не является общепринятым стандартным методом лечения для профилактики рецидивов. 6. Противопоказания к операции. (1) Лица с плохой сердечно-легочной функцией или в сочетании с серьезными заболеваниями других важных систем органов, которые не переносят хирургическое вмешательство. (2) Тяжелый цирроз печени с нарушением функции печени по Чайлд-Пью степени С. (3) Уже имеются внепеченочные метастазы.