Хотя операция является методом выбора при лечении гепатоцеллюлярной карциномы, большинство пациентов на момент постановки диагноза уже находятся на продвинутой стадии и часто лишены возможности хирургического вмешательства, и только около 20% пациентов по статистике подходят для операции. Поэтому необходимо активно использовать нехирургическое лечение, которое может привести к уменьшению симптомов, улучшению качества жизни и продлению выживаемости для значительной части пациентов. (i) Местная абляционная терапия. Местная абляционная терапия — это вид лечения, при котором используются физические или химические методы для прямого уничтожения опухолевой ткани путем прицельного воздействия на опухоль с помощью технологии медицинской визуализации. В основном, он включает радиочастотную абляцию (РЧА), микроволновую абляцию (МВА), криоаблацию, ультразвуковую абляцию с высокой мощностью фокусировки (HIFU) и инъекции безводного этанола (PEI), которые являются минимально инвазивными, безопасными, простыми и легко выполняемыми несколько раз. Методы визуализации включают в себя УЗИ, КТ и МРТ, а способы лечения — чрескожные, транслапароскопические и открытые операции. 1. Показания и противопоказания. (1) Показания: обычно подходит для одиночной опухоли с максимальным диаметром ≤5 см; или нескольких опухолей ≤3 с максимальным диаметром ≤3 см, без инвазии кровеносных сосудов, желчных протоков и соседних органов и отдаленных метастазов. Функция печени оценивается как Child-Pugh A или B, или проводится медикаментозное лечение печени для достижения этого стандарта. Иногда локальная абляция может использоваться как часть паллиативного комплексного лечения при одиночных опухолях >5 см в диаметре, которые невозможно хирургически резецировать, или при множественных опухолях >3 см в максимальном диаметре, но это должно проводиться под строгим контролем. (2) Противопоказания: ① Огромная или диффузная гепатоцеллюлярная карцинома; ② Комбинированный тромбоз портального ствола и вторичной ветви карциномы или тромбоз карциномы печеночной вены, инвазия соседних органов или отдаленные метастазы; ③ Опухоль, расположенная на висцеральной поверхности печени, более 1/3 которой выведена наружу; ④ Классификация функции печени по Чайлд-Пью класса С, которую нельзя улучшить с помощью печеночно-защитной терапии; ⑤ Разрыв варикозного кровотечения пищеводно-желудочного перехода в течение 1 месяца до начала лечения; ⑥ Некорригируемый (6) некорректируемые нарушения коагуляции и явные аномалии крови с явной тенденцией к кровотечению; (7) рецидивирующий массивный асцит со злокачественной жидкостью; (8) комбинированная активная инфекция, особенно воспаление билиарной системы и т.д.; (9) отказ жизненно важных органов, таких как печень, почки, сердце, легкие и мозг; (10) пациенты с нарушенным сознанием или неспособные сотрудничать с лечением. В то же время, опухоли в первой подвздошной области должны быть относительным противопоказанием; опухоли в непосредственной близости от желчного пузыря, желудка и кишечника, диафрагмы или выступающие из брюшины являются относительными противопоказаниями для чрескожного пути; внутрипеченочные поражения с внепеченочными метастазами не должны рассматриваться как абсолютные противопоказания, и локальная абляция иногда все же может быть рассмотрена для контроля развития локальных поражений. 2. Выбор и применение распространенных инструментов для абляции. (1) Радиочастотная абляция (РЧА): является представительным методом лечения для минимально инвазивного лечения рака печени, а также наиболее широко используемым методом термической абляции. У пациентов с небольшой гепатоцеллюлярной карциномой долгосрочные результаты РЧА схожи с результатами трансплантации печени и резекции печени и превосходят результаты только ТАЭ/ТАКЭ. По сравнению с инъекциями безводного этанола, РЧА дает значительные преимущества в плане высоких показателей излечения, меньшего количества необходимых процедур и более высокой долгосрочной выживаемости при опухолях размером 3-5 см. Суть лечения РЧА заключается в точной инактивации опухоли в целом и минимизации повреждения нормальной ткани печени, что основывается на определении степени опухолевой инфильтрации и сателлитных очагов. Поэтому большое внимание уделяется точной визуализации перед началом лечения, а ультразвук является методом выбора для проведения РЧА. В последние годы важную роль играет ультразвуковое исследование (CEUS); CEUS помогает подтвердить фактический размер и форму опухоли, определить степень опухолевой инфильтрации, обнаружить микроскопическую гепатоцеллюлярную карциному и сателлитные очаги, а также обеспечить надежную справочную основу для разработки протоколов абляции с целью инактивации опухоли. Опухоли в периферических областях, таких как кардиодиафрагмальная поверхность, область желудочно-кишечного тракта, желчный пузырь и хилум, недостаточно безопасны и склонны к осложнениям; опухоли, инвазирующие прилегающие крупные кровеносные сосуды или опухоли, богатые кровоснабжением, вызывают потерю тепла (т.е. «эффект теплового поглотителя»), что приводит к остаточному рецидиву опухоли. При опухолях >5 см с помощью РЧА трудно добиться радикальных результатов; легко пропустить небольшие сателлитные очаги, что приводит к высокой частоте рецидивов; РЧА трудно контролировать метастазы, а РЧ-абляция связана с проблемами возникновения игольчатых метастазов, повреждения окружающих органов в результате пункции, провоцирования разрыва раковой опухоли печени и т.д. Кроме того, она не подходит для рака печени, расположенного в слепых зонах изображения. (2) Микроволновая абляция (MWA): широко используемый в Китае метод термической абляции, который не имеет существенной разницы в местной эффективности, частоте осложнений и долгосрочной выживаемости по сравнению с РЧА. Теперь метод MWA также способен инактивировать опухоли за один сеанс. Для опухолей с богатым кровоснабжением коагуляция может сначала блокировать основные трофобластические сосуды, прежде чем инактивировать опухоль, что может повысить эффективность. Система контроля температуры может быть установлена для регулирования диапазона эффективного теплового поля для обеспечения эффекта коагуляции. (3) Чрескожная инъекция этанола (PEI): применяется для лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы диаметром ≤3 см и рецидивирующей небольшой гепатоцеллюлярной карциномы. Он также может быть использован в качестве паллиативного лечения гепатоцеллюлярной карциномы >3 см или рецидивирующих очагов, которые не подходят для хирургического вмешательства. В клинической практике встречаются раковые очаги, расположенные вблизи холмика, желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта, которые могут быть легко повреждены при термической абляции (RFA и MWA); в этом случае для предотвращения осложнений можно рассмотреть возможность применения PEI или PEI в сочетании с термической абляцией. И RFA, и MWA вызывают местный некроз опухолевых клеток за счет теплового воздействия; MWA может вводить больше энергии и аблатировать большую площадь, но между ними нет существенной разницы с точки зрения местной эффективности, осложнений и выживаемости. После абляции следует регулярно наблюдать за некрозом очага поражения, и если какой-либо очаг остается, его следует активно лечить, чтобы повысить эффективность лечения абляцией. 3. Основные технические требования. (1) Особое внимание следует обратить на то, что оперирующий врач должен быть строго подготовлен и тщательно ответственен. Перед началом лечения необходимо всесторонне и адекватно оценить системное состояние пациента, заболевание, биологическое поведение опухоли (прогнозирование возможности и эффекта, определение лечения и комбинированных мер и этапов лечения) и обследование изображений, а также разработать полный план и стратегию лечения в соответствии с размером, диапазоном инфильтрации и расположением опухоли, чтобы обеспечить достаточный диапазон безопасности. (2) Получение одноразового, конформного и полного абляционного лечения, насколько это возможно. (2) Особое внимание уделяется выбору соответствующей технологии визуализации для руководства работой и контроля процесса лечения для обеспечения безопасности, точности и эффективности лечения. (3) Расстояние опухоли от общего печеночного протока и правого и левого печеночных протоков должно быть не менее 5 мм, а при поражениях >5 см не рекомендуется проводить только абляцию. При множественных поражениях или более крупных опухолях комбинация предварительной терапевтической химиоэмболизации печеночных артерий (TACE или TAE) + радиочастоты значительно лучше, чем только радиочастота, в зависимости от функции печени пациента. (4) Объем абляции должен включать 5 мм параканкрозной ткани, чтобы получить «безопасный край» и полностью уничтожить опухоль. При инфильтрирующих или метастатических раковых очагах с нечеткими границами и неправильной формы рекомендуется расширить зону абляции настолько, насколько позволяют прилегающие ткани печени и структурные условия. Для опухолей с обильным кровоснабжением может быть рассмотрена возможность коагуляции для блокирования основного трофобластического кровоснабжения перед абляцией опухоли для улучшения эффекта инактивации. (5) Стандартным методом оценки местной эффективности является обзор печени примерно через 1 месяц после абляции, а через 1 месяц после лечения — трехэтапное КТ/МРТ-сканирование печени или ультразвуковое исследование для оценки эффективности абляции. Эффективность абляции может быть классифицирована следующим образом: (1) полный ответ (CR): опухоль гипоинтенсивна (гиперэхогенна на УЗИ) в области расположения опухоли и не наблюдается усиления в артериальной фазе после последующего наблюдения с помощью КТ/МРТ или УЗИ; (2) неполный ответ (ICR): опухоль гипоинтенсивна после последующего наблюдения с помощью КТ/МРТ или УЗИ. (ii) неполная абляция (ICR): локализованное усиление в артериальной фазе опухолевого поражения после трех КТ/МРТ или ультразвукового исследования, предполагающее наличие остаточной опухоли. Для тех, у кого опухоль остается после лечения, может быть проведена повторная абляция; если после двух абляций опухоль все еще остается, абляционная терапия должна считаться неудачной, от нее следует отказаться и вместо нее использовать другие методы лечения. (6) Должен быть разработан соответствующий комплексный план лечения и научно обоснованный план последующего наблюдения. После лечения необходимо проводить регулярное наблюдение для своевременного выявления возможных местных рецидивов и новых поражений печени, чтобы эффективно контролировать прогрессирование опухоли, используя преимущества минимально инвазивной и простой чрескожной абляции, которую можно проводить многократно. 4. Абляция против операции при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. В настоящее время ведутся клинические дебаты о том, что предпочтительнее — операция или чрескожная абляция при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. Результаты нескольких проспективных рандомизированных контролируемых и ретроспективных сравнительных клинических исследований показали, что локальная абляционная терапия (в основном RFA и MWA) позволяет достичь таких же долгосрочных результатов выживаемости, как и хирургическая резекция при небольших гепатоцеллюлярных карциномах; однако преимуществами хирургической резекции перед резекцией являются накопленный опыт, высокая распространенность и низкий уровень рецидивов, а также возможность удаления множества поражений, микроскопических очагов и тромбов в одной анатомической области; тогда как чрескожная локальная абляция имеет низкий процент осложнений, быстрое восстановление и короткое пребывание в больнице. Два рандомизированных контролируемых исследования не показали существенной разницы в выживаемости между абляцией и хирургической резекцией, но операция имеет преимущество с точки зрения выживаемости без опухоли (DFS) и частоты рецидивов. В клинической практике соответствующее первоначальное лечение должно быть выбрано после тщательного рассмотрения физического состояния пациента и функции печени, размера, количества и расположения опухоли, технических возможностей аппарата и пожеланий пациента. Принято считать, что если пациент может перенести анатомическую резекцию печени, то предпочтение следует отдавать хирургической резекции, которая позволяет одновременно удалить микрометастазы из соответствующего сегмента или доли печени и эффективно предотвратить послеоперационный рецидив. Поэтому хирургическое лечение остается методом выбора при гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см. При гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см, отвечающей показаниям как для местного хирургического лечения, так и для абляции, хирургическое лечение должно проводиться при наличии возможности, а местная абляция может быть альтернативным вариантом лечения хирургической резекции. Локальная абляция может быть рассмотрена для тех, у кого 2-3 очага рака в разных областях и плохая функция печени, исключающая резекцию, включая тех, у кого функция печени по Чайлд-Пью класса В или до класса В после печеночносохраняющей терапии. При гепатоцеллюлярной карциноме в глубокой или центральной части печени ≤3 см локальная абляция может достичь эффективности хирургической резекции и получить радикальную абляцию при минимально инвазивном лечении, что может быть предпочтительным. При гепатоцеллюлярной карциноме 3-5 см эффект лечения может быть улучшен путем выбора соответствующих инструментов и игл, освоения разумной техники абляции и накопления определенного опыта лечения. Общепризнано, что большинству пациентов после локальной абляции требуется комплексная адъювантная терапия. Отсутствуют данные исследований, сравнивающих локальную абляционную терапию с трансплантацией печени и анатомической гепатэктомией. При более крупных гепатоцеллюлярных карциномах (>5 см) нет достаточных данных, подтверждающих возможность проведения многоточечной или поэтапной абляции, открытой или лапароскопической абляции, и это не рекомендуется.