Пациенты с острой болью в груди являются наиболее распространенной группой пациентов в отделении неотложной медицины, причем, согласно данным, пациенты с острой болью в груди в качестве основной жалобы составляют от 5% до 20% пациентов отделения неотложной медицины, а в третичных больницах — от 20% до 30%. Острая боль в груди имеет широкий спектр причин и клинических проявлений, а также значительные различия в степени риска, например, острый коронарный синдром (ОКС), коарктация аорты, острая тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс и другие заболевания высокого риска, которые зависят от времени, т.е. чем раньше диагностика и своевременнее лечение, тем лучше прогноз и, наоборот, тем катастрофичнее последствия. Чтобы выявить эти заболевания высокого риска среди множества пациентов, поступающих с острой болью в груди, и оказать своевременную и адекватную помощь, врачи скорой помощи должны быть бдительными и быстро проводить дифференциальную диагностику. I. Дифференциальный диагноз острой боли в груди 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы Острый коронарный синдром: Типичным симптомом нестабильной стенокардии является давящая, сверлящая боль за грудиной с ощущением удушья или сдавливания или частой смерти, отдающая в заднюю поверхность плеча, левое плечо, челюсть, горло, верхнюю часть живота и т.д., длящаяся в основном несколько минут, сопровождающаяся холодным потом или чувством страха. Быстрое облегчение достигается сублингвальным приемом нитроглицерина. У пожилых пациентов, женщин, больных диабетом может быть только тупой дискомфорт в прекордиальной области и задней части спины. На электрокардиограмме во время приступа может наблюдаться смещение сегмента ST вниз, могут возникать преходящие аритмии. Биохимические маркеры миокарда отрицательны или превышают норму не более чем в 2 раза. Боль при остром инфаркте миокарда обычно возникает в прекордиальной и ретростернальной областях, но может также отдавать в верхнюю часть живота и спину. Боль тупая, давящая, колющая или колюще-режущая, длится более 30 минут и до нескольких часов. Она может сопровождаться падением артериального давления, аритмией, сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком. Электрокардиограмма имеет динамическое течение и положительна в отношении биохимических маркеров сердечной мышцы. Острое расслоение аорты: Острое расслоение аорты (ОРА) — это внезапный приступ сильной жгучей или рвущей боли в прекордиальной области или за грудиной, отдающей в голову, шею, верхние конечности, спину, поясницу, среднюю и нижнюю части живота и даже нижние конечности, длящейся от нескольких часов до нескольких дней и не снимающейся нитроглицерином. Большинство пациентов имеют в анамнезе гипертонию или атеросклероз, и их артериальное давление не контролируется в течение длительного времени. Динамика электрокардиограммы отсутствует, на рентгенограмме видно расширение тени аорты, а на КТ с расширением аорты диагноз ясен. Острый перикардит: Это заболевание вызывает более интенсивную боль в груди, преимущественно в прекордиальной области, которая носит постоянный характер и усиливается при перемене положения, глубоком дыхании или кашле, может облегчаться или ослабевать в положении переднего наклона. Часто сопровождается лихорадкой. Звуки трения перикарда являются важным признаком перикардита. На электрокардиограмме отмечается распространенное повышение ST-сегмента по дуге вниз, нормальные биохимические маркеры миокарда, выпот на рентгенограмме и УЗИ сердца. Аортальный стеноз или недостаточность: могут присутствовать типичные симптомы стенокардии, при аускультации аортального стеноза или недостаточности появляется характерный шум, а на ЭКГ — гипертрофия левого желудочка с вторичными изменениями ST-T. Может присутствовать фибрилляция предсердий или желудочковые аритмии. Эхокардиография является важным методом выявления поражений аортального клапана. Гипертрофическая кардиомиопатия: Основными симптомами являются боль в груди при нагрузке с одышкой, сердцебиением и обмороками, а также эжектирующий систолический шум при аускультации в медиально-верхушечной области или в средней и нижней части левой границы грудины. На ЭКГ видны глубокие, узкие Q-волны в отведениях II, III, aVF и V4-6, с вертикальными T-волнами в соответствующих отведениях. Эхокардиография может подтвердить диагноз. 2. респираторные заболевания Острая легочная эмболия: внезапное появление боли в груди, одышки, цианоза и даже шоковых симптомов, иногда сопровождающихся лихорадкой, кашлем и кровохарканьем. Могут быть плевральные фрикативные звуки и влажные тканые 6 звонкий тип булочки прощения (10) источник болезни в названии шизофрении, с S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ картина, правое отклонение электрической оси, видимые легочные P волны и правый пучок ветви блокады проводимости картина. рентгеновские клиновидные тени. Газы артериальной крови показывают гипоксемию и гипокапнию, D-димер >500 г/л. Многорядная усиленная КТ подтверждает диагноз. Спонтанный пневмоторакс: у пациента внезапно возникает боль в груди и одышка, которая усиливается при глубоком дыхании. Напряженный пневмоторакс может сопровождаться циркуляторным коллапсом или даже комой. При осмотре пораженная сторона грудной клетки заполнена, трахея смещена в здоровую сторону, дыхательные шумы ослаблены или отсутствуют. Рентген показывает повышенную прозрачность на пораженной стороне, текстура легких не видна, легкие сжаты. Пневмония: боль в груди на пораженной стороне, отдающая в плечо, с острым началом, сопровождающаяся высокой температурой, ознобом, кровью в мокроте, а у некоторых пациентов, особенно пожилых, температура может не повышаться. На рентгенограмме или КТ наблюдается слабая или чешуйчатая тень. Лабораторные тесты с мазком мокроты или культурой показывают рост патогенных бактерий. Плеврит: ощущение покалывания при дыхании с кашлем и лихорадкой, нормальная ЭКГ, рентгенография грудной клетки помогает поставить диагноз. Рак легких, метастатический рак легких и опухоли средостения: боль в груди неспецифична и может сопровождаться кашлем, кровохарканьем и лихорадкой, а сдавление опухолью пищевода может вызвать дисфагию и охриплость, если сдавлен гортанный нерв. Признаки метастазирования включают увеличенные лимфатические узлы в подреберье и средостении. Цитология мокроты важна при раке легких. Рефлюкс-эзофагит или спазм пищевода: Рефлюкс-эзофагит чаще всего проявляется в виде боли за грудиной или под лопаткой, с кислотным рефлюксом, чувством жжения или затрудненным глотанием. Боль усиливается в лежачем положении и ослабевает в вертикальном. Эзофагоскопия выявляет застой, отек, эрозию, изъязвление, кровотечение, иногда нишу, а также положительный капельный тест на пищеводную кислоту. Боль в груди с дисфагией при глотании и спазмом пищевода, напоминающая стенокардию, так как снимается нитроглицерином, но без ишемических изменений на ЭКГ, подтвержденная бариевой пищей. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рак пищевода: боль в груди часто локализуется за грудиной, усиливается при глотании или ухудшается при дисфагии. На средней и поздней стадиях рака пищевода можно увидеть истощение, анемию и увеличенные надключичные лимфатические узлы. Бариевая пища и эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут подтвердить диагноз. Желчнокаменная болезнь и острый холецистит: боль часто возникает в верхней части живота и нижней правой части груди, отдавая в плечи и спину, и может сопровождаться ознобом, высокой температурой, тошнотой и рвотой. Также боль может быть похожа на стенокардию и долгое время может ошибочно диагностироваться как коронарная стенокардия, но после холецистэктомии все приходит в норму. 4. Поражения костей и грудной стенки Хондромаляция ребер: нежность, боль, связанная с положением тела. ЭКГ в норме. Межреберная невралгия: колющая или жгучая боль с распространением по ходу межреберных нервов и локализованная давящая боль, более выраженная в паравертебральной, среднеаксиллярной и парастернальной областях. Боль в груди при доброкачественных и злокачественных опухолях межреберного нерва постоянная и часто сильная, а местное обследование может выявить наличие опухоли. Опоясывающий герпес: Это заболевание может вызывать сильную боль в груди с множественными, рассеянными, сливающимися папулами или мелкими волдырями на коже на стороне заболевания, распределенными вдоль межреберного нерва, не пересекая среднюю линию, или затрагивающими лишь небольшой участок кожи контралатеральной стороны. Электрокардиограмма в норме. 5. психосоматические расстройства Вегетативная дисфункция: симптомы многочисленны, но нетипичны. помимо жалоб на боль в груди, они сопровождаются стеснением в груди, паническими атаками, головокружением и шумом в ушах, или психическим дискомфортом, часто спровоцированным умственным возбуждением или стрессовыми жизненными ситуациями. Некоторые пациенты страдают от хронической бессонницы. На ЭКГ могут наблюдаться незначительные изменения ST-T. Депрессия: постоянная тяжесть в груди, не связанная с активностью, при нормальной ЭКГ. Факторы, которые необходимо учитывать при диагностике и дифференциальной диагностике 1. История болезни и сопутствующие заболевания: При поступлении пациента с острой болью в груди мы должны использовать ограниченное время для тщательного сбора анамнеза и проведения физикального обследования, что является основой для постановки правильного диагноза. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на факторы, провоцирующие и усиливающие боль в груди; локализацию, характер, продолжительность, способ облегчения, иррадиирует ли она, сопутствующие симптомы и так далее. Мы также спрашиваем о наличии гипертонии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца в анамнезе пациента и о том, насколько хорошо эти заболевания контролируются, а также о недавней операции, травме, постельном режиме и т.д. Физикальное обследование подчеркивает необходимость быть одновременно комплексным и целенаправленным, обращая особое внимание на изменения жизненно важных показателей. Некоторые заболевания могут быть охарактеризованы при тщательном физикальном обследовании, например, отсутствие дыхательных шумов с одной стороны указывает на пневмоторакс, асимметричные пульсы и сильный сосудистый шум при сильной боли в груди указывают на захват аорты, шум трения перикарда является важным признаком перикардита, стеноз или неполное закрытие аорты имеет характерный шум, а локальная болезненность диагностируется при скелетных заболеваниях грудной стенки. 2.Использование вспомогательных тестов для дифференциальной диагностики Особенности неотложной медицины определяют, что мы должны быстро и удобно обращаться к пациентам с острой болью в груди и выполнять тесты для уточнения или исключения диагноза в кратчайшие сроки, «только то, что необходимо, не требуя всеобъемлющего». Наиболее часто используемыми тестами являются электрокардиограмма, лабораторные исследования, визуализация и УЗИ. 2.1 ЭКГ: Для пациента с острой болью в груди ЭКГ является первым тестом, который необходимо сделать. ЭКГ может выявить или исключить ишемическую боль в груди. Если существует высокое клиническое подозрение на ишемическую боль в груди, а первая ЭКГ нормальная, ЭКГ следует сохранить и повторить в течение короткого периода времени. ЭКГ следует читать в сравнении с предыдущими ЭКГ для выявления новых изменений, при этом следует учитывать даже такие незначительные изменения, как легкое увеличение, уменьшение или улучшение ST, инвертированная или вертикальная Т-волна. На первой ЭКГ должна быть выполнена 18-отсчетная ЭКГ, чтобы не пропустить инфаркты в задней стенке и правом желудочке. 2.2 Лабораторные тесты: Примерно у 5 — 15 % пациентов с острым инфарктом миокарда наблюдаются атипичные электрокардиографические изменения. У пациентов, у которых нельзя исключить ишемическую болезнь сердца, следует взять кровь на биохимические маркеры миокарда. В отделении неотложной помощи стоит пропагандировать быстрый прикроватный комбинированный тест на CK-MB, MYO и CTnT или CTnI, поскольку он может быть использован для исключения инфаркта или для определения времени инфаркта на основе значений трех тестов для выбора лечения; он также может быть использован для стратификации риска пациентов со стенокардией, чтобы решить, следует ли им идти домой, оставаться в отделении неотложной помощи или быть госпитализированными. D-димер менее 500 мкг/л в обоих случаях может в значительной степени исключить острую легочную эмболию, но D-димер более 500 мкг/л не подтверждает легочную эмболию, а также повышается при других эмболических состояниях, таких как тромбоз глубоких вен. D-димер не повышается в случаях спонтанного пневмоторакса и коарктации аорты. Анализ газов крови необходим пациентам с подозрением на легочную эмболию, и у большинства пациентов может наблюдаться различная степень гипоксемии с гипокапнией; АКШ и коарктация аорты обычно не характерны, но гипоксемия и гипокапния могут наблюдаться и при острой левосторонней сердечной недостаточности. 2.3 Визуализация: рентгенография грудной клетки подтверждает диагноз пневмоторакса и показывает степень сдавления легких, на основании чего врач может сформулировать различные планы лечения. Пневмония и опухоли грудной клетки имеют характерные изменения на рентгенограммах грудной клетки и при необходимости могут быть исследованы с помощью компьютерной томографии. При острой тромбоэмболии легочной артерии на обычной рентгенограмме грудной клетки может появиться клиновидная тень, направленная к холмику, но она не очень чувствительна или специфична и используется только в условиях неотложной помощи для обследования у постели больного с гемодинамической нестабильностью и подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Многорядная спиральная КТ легочной артериографии в настоящее время является основным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии благодаря своей высокой чувствительности и специфичности. У пациентов с легочной эмболией можно увидеть дефекты наполнения в легочных артериях и их ветвях. Сканирование легочной вентиляции-потока также является высокоспецифичным и чувствительным для диагностики легочной эмболии. Нормального перфузионного сканирования легких обычно достаточно для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии. Многорядная спиральная КТ-коронарная ангиография может быть использована для выявления пациентов с острой болью в груди и быстрого исключения ИБС, в основном у пациентов с низкой вероятностью ИБС (нормальная ЭКГ и нормальные маркеры некроза миокарда). Подтверждение диагноза острой коарктации аорты зависит от усиленной КТ или магнитно-резонансной томографии, которые могут показать место расщелины и истинный и ложный просвет. 2.4 УЗИ: УЗИ может уточнить диагноз желчнокаменной болезни холецистита. При остром инфаркте миокарда эхокардиография выявляет сегментарную дискинезию, потерю движения или парадоксальное движение стенки желудочка. Однако если диагноз острого инфаркта подтверждается данными анамнеза, ЭКГ и биохимическими маркерами миокарда, а осложнений нет, то нет необходимости форсировать ультразвуковые исследования в острой фазе, а лучше после стабилизации состояния. УЗИ очень помогает в диагностике острой тромбоэмболии легочной артерии, иногда обнаруживая эмболы в правом предсердии правого желудочка или легочной артерии, а также позволяя неинвазивно определить давление в легочной артерии. Диагноз субмассивной тромбоэмболии легочной артерии в значительной степени зависит от демонстрации на УЗИ дискинезии правого желудочка. УЗИ также может обнаружить тромб в периферических глубоких венах, что косвенно помогает при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии. Ультразвуковая допплерография может использоваться для исследования коарктации аорты, но имеет ограничения в том, что визуализировать можно только восходящую аорту и сосуды в брюшной полости и подвздошной области. Основными признаками являются значительное расширение аорты и разделение стенок аорты с образованием истинного и ложного просвета. Аортальный стеноз или недостаточность закрытия и гипертрофическая кардиомиопатия диагностируются в основном с помощью эхокардиографии.