(a) Устранение причинных факторов
При циррозе с явными причинами необходимо устранить причины: (1) Алкогольный цирроз следует лечить путем абсолютного воздержания от алкоголя, также следует воздерживаться от алкоголя при других причинах цирроза; больные с историей заражения шистосомозом должны пройти курс противобильгарциозной терапии. (2) Цирроз, вызванный вирусным гепатитом: инфекция гепатита В является основной причиной цирроза в Китае. Пациенты с HBV-DNA положительным циррозом нуждаются в противовирусном лечении (пероральные нуклеозидные противовирусные препараты), а если HBV-DNA отрицательный, но есть стойкая аномальная функция печени или прогрессирование цирроза, все равно необходимо противовирусное лечение. Пациенты с циррозом С, находящиеся в компенсированной фазе и положительные по HCV-РНК, могут получать противовирусную терапию интерфероном в сочетании с рибавирином под тщательным наблюдением; пациенты в декомпенсированной фазе в настоящее время могут получать только симптоматическое лечение. (В имеющихся отчетах сообщается о терапии низкими дозами интерферона под контролем состояния пациента, но риск высок). (3) Лекарственный гепатит требует прекращения приема всех повреждающих печень препаратов.
(ii) Общая поддерживающая терапия
Пациенты с циррозом часто имеют плохое общее состояние питания. Целью поддерживающей терапии является восстановление общего состояния и обеспечение печени достаточным питанием, чтобы способствовать восстановлению и регенерации клеток печени.
(1) Отдых: При компенсированном циррозе печени работа или труд могут быть уместны, но следует обратить внимание на сочетание работы и отдыха, чтобы не чувствовать усталости. При декомпенсированной стадии цирроза следует прекратить работу и отдыхать или даже соблюдать элементарный постельный режим, чтобы снизить потребность организма в функции печени. В период восстановления можно возобновить работу, но при этом необходимо не чувствовать усталости.
(2) Диета: В принципе, диета пациентов с циррозом должна быть высококалорийной, содержать достаточное количество белка, ограниченное потребление натрия и достаточное количество витаминов. Цирроз — это хроническое истощающее заболевание, поэтому калории должны поступать в достаточном количестве. Источником калорий в основном являются углеводы. Сахар разлагается в кишечнике на глюкозу и всасывается, а в печени превращается в гликоген, который способствует регенерации клеток печени и предотвращает повреждение паренхимы печени токсичными веществами. В тяжелых случаях могут применяться препараты энтерального питания. Эти препараты основаны на принципе комплексной и сбалансированной питательной формулы, и их прием регулируется в зависимости от состояния, избегая чрезмерного потребления белка и аммиака. Тем, кто не может принимать пищу, можно вводить раствор глюкозы внутривенно или внутримышечно.
Подходит высокобелковая диета с 1-1,5 г белка на кг массы тела в день. Можно употреблять нежирное мясо, рыбу, курицу, соевые продукты и молочные продукты, при этом пища должна содержать меньше животных жиров. Рекомендуется употреблять богатые витаминами овощи и фрукты, а при необходимости принимать пероральные поливитаминные препараты. Употребление алкоголя строго запрещено. Для тех, у кого появились первые симптомы печеночной энцефалопатии, следует ограничить потребление белка. Больным с варикозным расширением вен пищевода следует избегать твердой и грубой пищи, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода и не вызвать кровотечение, а худым людям следует соответственно увеличить свой вес, но не допускать ожирения или слишком быстрого набора веса, чтобы не способствовать развитию жировой болезни печени.
(3) Ограничьте потребление натрия: Пациенты с циррозом печени должны придерживаться диеты с низким содержанием соли, особенно пациенты с асцитом должны ограничить потребление натрия.
(3) Период активного гепатита
При необходимости следует проводить внутривенную инфузионную терапию, такую как стимулятор роста гепатоцитов, восстановленный глутатион, гликопирролат и т.д.
(iv) Антифибротическое лечение
В настоящее время западные препараты против фиброза печени имеют большие побочные эффекты и низкую эффективность. Традиционная китайская медицина имеет очевидные преимущества в борьбе с фиброзом печени и циррозом, которые можно лечить традиционной китайской медициной на основе этиологического лечения.
(E) Лечение осложнений цирроза печени
(1) Спонтанный перитонит
Выберите антибактериальные препараты, которые в основном направлены на грамотрицательные бациллы и учитывают грамположительные кокки. Например, тройной цефалоспорин, ципрофлоксацин и т.д. Корректируйте антибактериальные препараты в соответствии с результатами лекарственной чувствительности и реакцией пациента на лечение.
(2) Синдром печени и почек
Улучшение функции почек зависит от улучшения функции печени, поэтому лечение направлено на лечение первичного заболевания печени. Исходя из этого, дальнейшее лечение. (1) Быстро купировать кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, инфекцию и другие провоцирующие факторы. ② Контролируйте объем инфузии для поддержания водного, электролитного и кислотно-основного баланса. ③Для лечения увеличения объема выбирают декстрозу, альбумин, плазму, цельную кровь и собственную концентрацию перитонеальной жидкости для обратной трансфузии и т.д., с меньшим количеством физраствора или без него. ④ Применение вазоактивных препаратов, таких как допамин и простагландин E2, может улучшить почечный кровоток и увеличить скорость гломерулярной фильтрации. ⑤ Лечение диализом, включая гемодиализ и перитонеальный диализ, показано в острых случаях, в случаях с возможностью восстановления печени или в случаях с возможностью трансплантации печени. ⑥ Хирургическое лечение с трансплантацией печени, трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом подходит для цирроза печени с неустранимым асцитом, осложненным гепаторенальным синдромом, но результаты пока неудовлетворительны. Послеоперационное лечение диализом все еще необходимо. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения признана трансплантация печени. (7) Другие методы лечения: избегать сильного диуреза, простого массивного выведения асцита и применения препаратов, ухудшающих функцию почек.
(3) Печеночная энцефалопатия
(1) Устранение причинных факторов и диета с низким содержанием белка. (2) Коррекция токсичности аммиака: пероральная лактулоза, которая может подкислять кишечник, поддерживать стул открытым и изменять значение PH кишечника, таким образом, количество аммиака, производимого и поглощаемого кишечником, может быть уменьшено, и может уменьшить эндотоксемию и поглощение других токсичных веществ. Ментил орнитин и аммиак крови метаболизируются с образованием мочевины и выводятся из организма, что имеет четкую клиническую эффективность. ③Аминокислоты с разветвленной цепью лечат и антагонизируют токсические эффекты ароматических аминокислот. ④Активно предотвращают отек мозга. (5) Различные виды трудноизлечимой и тяжелой печеночной энцефалопатии и конечная стадия болезни печени могут быть использованы для искусственной печени и трансплантации печени.
(4) Разрыв варикозно-расширенных вен пищевода и кровотечение
Если вовремя не оказать помощь, это может быть опасно для жизни. Установите гемодинамический мониторинг, увеличьте объем, переливание крови, снижение портального давления (ингибитор роста, октреотид, нитроглицерин + гормон задней доли гипофиза), гемостаз, подавление кислоты, гемостаз компрессионной трубкой с тройным просветом, эндоскопическое лечение, эмболизация коронарных вен желудка, операция, трансъюгулярное внутрипеченочное стентирование портальной вены.
(5) Лечение перитонеального выпота
(1) Общее лечение включает постельный режим и ограничение потребления воды и натрия. ② Лечение диуретиками В основном используют пероральные или внутривенные средства, такие как аминоглютетимид, тахифиллин, дигидрохлоротиазид и аминоптерин. Если диуретический эффект не очевиден, дозу можно постепенно увеличивать. При приеме диуретиков следует снижать массу тела не более чем на 0,5 кг в день, чтобы не вызвать печеночную энцефалопатию и гепаторенальный синдром. Если асцит постепенно проходит, можно постепенно уменьшить дозу мочегонного средства. ③Повторное введение большого количества перитонеальной жидкости плюс внутривенная инфузия альбумина Для лечения рефрактерной перитонеальной жидкости. ④Повышение осмотического давления плазменного коллоида путем внутривенной инфузии плазмы или альбумина. ⑤Концентрация перитонеальной жидкости для лечения рефрактерной перитонеальной жидкости или пациентов с гиповолемией, гипонатриемией, гипопротеинемией и гепаторенальным синдромом, а также пациентов с большим количеством перитонеальной жидкости по различным причинам, которым необходимо срочное облегчение симптомов. (6) Брюшно-яремный венозный дренаж, или ПВС, является эффективным методом лечения цирроза и перитонеального выпота. Однако его применение значительно ограничено, поскольку он имеет больше осложнений, таких как лихорадка, бактериальная инфекция, отек легких и т.д. (7) Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) может эффективно снизить портальное давление при малой травматичности и высокой безопасности. Он подходит для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и рефрактерного перитонеального выпота, но легко вызывает печеночную энцефалопатию.
Лечение для снижения портального давления
(a) Инсулин следует вводить перорально в небольших дозах, постепенно, и прекращать его введение, когда частота сердечных сокращений снижается до 60 ударов в минуту.
(b) Нитраты, например, сердечные.
(c) Блокаторы кальциевых каналов, например, при сердечной боли, экстренное введение может быть сублингвальным.
(d) Прием витаминов группы В и пищеварительных ферментов.
(e) Лечение гиперспленизма: можно давать препараты, повышающие уровень лейкоцитов и тромбоцитов (например, лейковорин, спирт из печени акулы, аминептин и т.д.).
(f) Хирургическое лечение портальной гипертензии Показаниями являются кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, неэффективное после нехирургического лечения; гигантская селезенка с гиперспленизмом; пациенты с высоким риском кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Оно включает портально-вентрикулярное шунтирование, портально-архипельвикальное шунтирование и спленэктомию и т.д.
(6) Лечение первичного рака печени
В настоящее время для индивидуализации лечения гепатоцеллюлярной карциномы могут применяться хирургия, интервенция (эмболизация сосудов + локальная абляция под контролем КТ), локальная радиотерапия (γ-нож, линейная газовая педаль, 3D-конформная радиотерапия) и другие методы лечения. Ликартин, сорафениб, генная терапия и биологическая терапия могут предотвратить рецидив.
(vi) Трансплантация печени
Применяется при заболеваниях печени в конечной стадии, при которых обычное медикаментозное и хирургическое лечение неэффективно. К ним относятся необратимый перитонеальный выпот; портальная гипертензия с кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта; тяжелое нарушение функции печени (класс С по классификации Child); гепаторенальный синдром; печеночная энцефалопатия с прогрессирующим обострением; рак печени, осложненный циррозом.