Цели и рекомендации по лечению ЭМ: удаление очагов поражения, обезболивание, стимулирование фертильности, снижение частоты рецидивов
Клиническая типология ЭМ: перитонеальный, яичниковый, глубокий вагинально-ректальный отдел узловой, другие участки эндометриоза (охватывающий миометриоз).
Основное лечение: хирургическое вмешательство и медикаментозное лечение.
Операция не решает всех проблем (не изменяет патофизиологическую ситуацию, не исчерпывает очаговые проблемы, проблемы рецидива и т.д.); необходимо медикаментозное лечение.
Механизмы возникновения: гормональные уровни, генетические и т.д. связи.
Основные препараты.
1. контрацептивы (прогестерон + эстроген) для улучшения симптомов, подавления овуляции и вызывания метастазирования, атрофии и рассасывания эктопического эндометриоза.
Показания: показан тем, кто имеет легкие поражения и не желает иметь детей.
Дозировка: Начинайте принимать 1-2 таблетки/день на 5-й день менструации в течение 3 месяцев, переходите на цикл в течение 3-6 месяцев.
Эффективность: 90-100% облегчение симптомов при незначительных изменениях признаков (при содержании эстрогена возможен рост кист и узловых очагов).
Побочные эффекты: те же, что и у противозачаточных таблеток, овуляция возобновляется через 1-2 месяца после прекращения приема таблеток.
2. терапия ложной беременности: высокоэффективный прогестаген Медроксипрогестерона ацетат — производное 17 альфа-гидроксипрогестерона (контрацептивная инъекция длительного действия).
Дозировка: Начните прием (300 мг) в 1-й день менструации, один раз в 3 месяца в течение 6 месяцев.
Эффективность: 60-90% облегчения симптомов, 20-40% частоты наступления беременности, 68% частоты рецидивов при прекращении приема препарата.
Побочные эффекты: отсутствие андрогенного действия, незначительное поражение печени, значительные прорывные кровотечения, подавление овуляции, задержка натрия и воды.
3. Мифепристон: Ru486 Антагонист рецепторов прогестерона, применяется в небольших дозах, чтобы вызвать атрофию и рассасывание эктопического эндометрия, что приводит к аменорее и улучшению болевого синдрома.
Механизм действия: антагонизирует действие прогестерона, действует на гипоталамус-гипофиз, снижая уровень ФСГ и ЛГ (фактически антагонизирует эстроген и прогестерон), увеличивает выделение эндогенных простагландинов, снижает кровоток в маточных артериях и уменьшает фибромиому матки.
Дозировка: 10-25 мг/день в течение 6 месяцев, начиная с 1-3-го дня менструации.
Эффективность: 90-100% облегчения симптомов.
Побочные эффекты: потеря аппетита, утомляемость, тошнота, потеря веса, гипокалиемия, значительное усиление симптомов после прекращения приема препарата.
С эффективностью препарата проблем нет, этические проблемы существуют.
4. псевдоменопаузальная терапия: производное 17α этинилтестостерона даназол (быстрая пероральная абсорбция, быстрый метаболизм, период полувыведения 4-5 часов, печеночный метаболизм, почечная экскреция).
Механизм действия: действует на гипоталамус-гипофиз, снижая уровень ФСГ и ЛГ; связывается с ПР и ЭР; способствует синтезу РНК андрогенов, связывается с глобулином, связывающим половые гормоны, повышает уровень свободного тестостерона, обладает значительным андрогенным эффектом (выраженные андрогенные проблемы, использовался с 1990-х годов, в настоящее время свободен от препаратов).
Дозировка: 400-800 мг/день, начиная с 1-3-го дня менструации в течение 3-6 месяцев.
Эффективность: 87,5-100% улучшение симптомов и признаков, возобновление менструации в течение 6-8 недель после прекращения приема, 50% частота наступления беременности, в основном наступающей через 6 месяцев — 1 год после прекращения приема, 39% частота рецидивов через 3 года после прекращения приема.
Побочные эффекты: значительное увеличение веса, нарушение функции печени, андрогенные реакции (гирсутизм, акне, себорея, изменение голоса, аномальные вагинальные кровотечения).
Прогестерон: пероральный препарат выбора в псевдоменопаузальной терапии.
Биологическая активность: антигонадотропин, сильный антипрогестин (малозначимый при данном заболевании), умеренный антиэстроген, слабая эстрогенная и андрогенная активность.
Двойное действие: осевое ингибирование (нет пика овуляции) + ингибирование рецепторов ER PR, высокая безопасность, низкая токсичность, отсутствие накопления.
Фармакокинетика: пролекарство действует независимо от метаболитов, метаболизируется печенью и выводится почками.
Применение: Начинать в 1-й день менструации, по 2,5 мг за прием, дважды в неделю в течение 3-6 месяцев.
До операции в течение минимум 3-4 месяцев, предпочтительно 6 месяцев, в зависимости от состояния; после операции в течение 3-6 месяцев.
Хорошая эффективность: 100% облегчение симптомов (дисменорея, неменструальные боли, болезненный половой акт, нежность и т.д.), 50-80% улучшение признаков (лучше всего перитонеальный тип, на втором месте — эктопические кисты, ограниченное улучшение при узлах), возобновление менструации в среднем через 21 день после прекращения приема препарата (частота овуляции в 1-й период менее 80%), 56-64% беременности в конце лечения. Одно исследование ЭМ в сочетании с бесплодием: операция (для разделения спаек и удаления очага поражения) с последующим применением препарата, 60% беременности.
Побочные эффекты: различная степень увеличения веса (обычно менее 3 кг); у некоторых пациентов наблюдается преходящее однократное повышение трансаминаз Вышеуказанные побочные эффекты являются легкими и обратимыми, если АЛТ продолжает повышаться выше 80, можно продолжать прием бифенацина + витамина С, норма; при продолжении повышения прекратить прием препарата и обратиться в инфекционное отделение). Кровотечения во время лечения: частота полной аменореи во время лечения составляет 18,8% и 20,8% у тех, кто имеет ежемесячные менструальноподобные кровотечения или прорывные кровотечения без аменореи вообще (3 таблетки в неделю, 10%; связано с недостаточной поддержкой эндометрия, проблемами индивидуальных различий, проблемами применения относительно низкой дозы препарата). Тем не менее, эффект лечения не снижается у пациентов с прорывными кровотечениями, и кровотечение можно улучшить (дополнительно 1 таблетка в неделю в течение 3 недель, а затем снова снизить дозу; или прекратить отмену препарата на 1 дозу и снова принимать препарат без изменения эффекта). Отсутствие влияния на плотность костной ткани; частота рецидивов: 12-17% через 6 месяцев, 23% через 1 год, 32% через 2 года, 32% через 3 года
Механизм действия ГнРГ.
1. «Обратимое лекарственное депо», ингибирование пресинаптических веществ гипоталамо-гипофизарной системы, ингибирование ФСГ, ЛГ, ингибирование высвобождения Е2, Р. Лечение гормонозависимых заболеваний: ЭМ, рак эндометрия, рак простаты (снижение тестостерона), рак молочной железы.
2. останавливает центральное преждевременное половое созревание: раннее начало оси, раннее половое созревание (преждевременное развитие костей, достаточное для преждевременного закрытия; преждевременная недостаточность яичников. (Можно давать детям в половинном количестве в течение 6 месяцев, а также каждые 4-5 месяцев в течение 6 месяцев, прекращая в нормальном менструальном возрасте).
3.Контроль кинетики секреции гонадотропина: ЭКО, применяется до стимулирования овуляции и затем стимулирования овуляции для синхронизации роста и хорошего качества яйцеклеток и повышения уровня содействия беременности.
4, лечение гинекологических опухолей: рак яичников (эпителиальный рак), рак молочной железы, фибромиома матки, аденомиома, эндометриоз и др.
Существует 3 проблемы с ГнРГа.
Кратковременная стимуляция ФСГ, повышение ЛГ, «эффект зажигания (вспышка)», что может ухудшить симптомы, такие как кровотечение.
Недостаточная блокада может возникнуть после десенсибилизации гипофизарного ГнРГ (примерно через 2-3 недели).
при пероральном приеме могут быть разрушены желудочно-кишечным трактом и должны вводиться инъекционно
Терапия обратного добавления: необходимость обратного добавления и выбор схемы лечения в настоящее время не является окончательным и рутинным и требует индивидуального подхода.
Гипоэстрогенемия, остеопороз, требуется обратное дополнение.
Побочные эффекты триенона для беременных слабо обратимы; побочные эффекты ГнРГ, остеопороз труднее поддаются коррекции; нет существенной разницы в частоте рецидивов между этими двумя препаратами. Триенон для беременных можно использовать в качестве препарата продолжения после 3 месяцев применения ГнРГа (в случае недостаточной дозы инъекций или при плохой переносимости). Как прогестерон, так и ГнРГа можно повторить, например, сделав перерыв на 3 месяца перед продолжением применения.
5. ингибиторы ГнРГ: Цетрореликс Ганиреликс Более сильный эффект, чем ГнРГа (действует как на ГнРГ1 — для оси, так и на ГнРГ2 — для плаценты, тканей, эндометрия и т.д. Местное действие), индивидуальное количество в зависимости от площади поверхности тела.
Ингибиторы ароматазы: Ароматаза является лимитирующим ферментом синтеза эстрогенов и катализирует превращение андростенедиона и тестостерона в эстрон и эстрадиол; она влияет на медный путь прогестерона или прегненолона, способствуя синтезу эстрогенов. Ингибиторы ароматазы могут подавлять синтез эстрадиола и лечить ЭМ.
В заключение: фармакологическое лечение ЭМ по-прежнему основано на ингибировании гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, ГнРГа — инъекционный препарат выбора для лечения псевдоменопаузы, а прогестерон — пероральный препарат выбора для лечения псевдоменопаузы, оба препарата могут дополнять друг друга.