По мере совершенствования медицинских стандартов и развития методов лечения заживление ран и спасение жизни перестают быть единственной целью лечения ожогов; все большее значение приобретают профилактика и уменьшение деформаций, восстановление функций, улучшение внешнего вида и помощь пациентам в возвращении в семью и общество. Концепция и методы ожоговой реабилитации постепенно внедряются во многих отделениях ожоговой терапии.
В целях стандартизации формы и содержания реабилитационного лечения в ожоговой хирургии, основываясь на зарубежном опыте реабилитационного лечения ожогов, на основании опроса 39 ожоговых отделений по всей стране и используя в качестве образца европейские и американские руководства по реабилитационному лечению ожогов, отделение ожоговой хирургии Китайской медицинской ассоциации и отделение врачей-ожоговиков Китайской медицинской ассоциации первоначально сформулировали руководство по реабилитационному лечению ожогов, подходящее для нынешней медицинской среды в Китае. Есть надежда, что руководство будет пересматриваться и совершенствоваться в ходе клинической практики, чтобы постепенно сформировать руководство по лечению ожоговой реабилитации, подходящее для отечественной медицинской модели, и принести пользу пациентам с ожогами.
1. Цели реабилитационного лечения ожогов
Непосредственная цель: поддержание и постепенное увеличение диапазона движения (ROM) неповрежденных и травмированных суставов, уменьшение отека и боли, улучшение мышечной силы и выносливости, предотвращение контрактур и уменьшение образования рубцов.
Долгосрочная цель: улучшить силу и ПЗУ суставов и мышц, повысить мобильность, гибкость и координацию, а также постепенно восстановить способность к перемещению и ходьбе.
Направляемый стандарт выписки: быть в состоянии самостоятельно выполнять повседневную жизнедеятельность, например, стоять, ходить, обедать и ходить в туалет, а также осуществлять базовый уход за собой.
Конечная цель: добиться хорошего семейного и социального возвращения для пациентов с ожогами. Благодаря реабилитационному лечению пациент по возможности возвращается к состоянию жизни до травмы: (1) способность самостоятельно выполнять повседневную деятельность (actives of dailyliving, ADL) и соответствующая способность учиться и работать; (2) лучший внешний вид; (3) хорошая посттравматическая психологическая адаптация.
2. проблемные вопросы в реабилитационном лечении ожогов
(1) Атрофия мышц и снижение мышечной силы, выносливости, равновесия и координации вследствие торможения; (2) Спайки мягких тканей и снижение ПЗУ сустава вследствие отложения и разрастания околосуставной фиброзной ткани вследствие торможения; (3) Жесткость и деформация сустава вследствие рубцового роста или посттормозной контрактуры мягких тканей, таких как рубец, сухожилия и мышцы; (4) Снижение сердечно-легочной функции вследствие торможения, легочная инфекция, (5) Вспомогательное лечение ожоговых ран, инфицированных ран и опухших конечностей; (6) Аномальная пигментация кожи и изменения внешнего вида из-за рубцов, вызванных ожогами; (7) Вспомогательное лечение послеожогового соматического дискомфорта, такого как аномальные ощущения, боль, зуд и нарушение сна; (8) Послеожоговая дисфункция органов; (9) Последующее наблюдение и контроль результатов послеожогового лечения. (10) ADL, снижение способности к обучению и трудоспособности из-за снижения ПЗУ суставов или физической инвалидности; (11) Социальные и психологические проблемы, вызванные ожогами, включая работу, учебу, взаимодействие, семью и т.д.
3.Основное содержание реабилитационного лечения ожоговой травмы
(1) просвещение населения по вопросам реабилитации после ожогов; (2) оценка реабилитации после ожогов; (3) правильное определение положения после ожогов; (4) физическая терапия для улучшения мышечной силы, выносливости, баланса, координации, сердечно-легочной функции пациентов, профилактики тромбоза глубоких вен и пролежней; (5) активная и пассивная физическая терапия для поддержания и расширения ПЗО суставов; (6) трудовая терапия для улучшения ADL пациентов, профессиональной ориентации и (7) профилактика и коррекция деформаций суставов и применение ортезов для поддержания функции суставов; (8) терапия физическими факторами для содействия заживлению ран и борьбы с инфекцией; (9) терапия физическими факторами для лечения рубцов и контрактур, отека конечностей, острого и хронического воспаления, боли и зуда; (10) комплексное лечение послеожоговых рубцов и заживления ран, включая компрессионную терапию, массаж рубцов, втягивание рубцов, внутришрамовое введение лекарств, уход за кожей (при неравномерной пигментации, гиперпигментации, застойных явлениях и т.д.), лазерное лечение и маскирующие методы макияжа; (11) фармакологическое лечение послеожоговых соматических симптомов дискомфорта, таких как боль, зуд и нарушения сна; (12) послеожоговая психологическая оценка, психологическое консультирование и лечение; (13) мониторинг и лечение метаболических нарушений организма после ожогов; (14) мониторинг и лечение.
4. состав команды по реабилитации после ожогов и соответствующие обязанности
(1) Состав персонала
Хорошее реабилитационное лечение ожоговых пациентов зависит от силы команды, и никто не может достичь этой цели в одиночку. Рекомендуется постепенно создать модель лечения многопрофильной команды в каждом отделении лечения ожогов, с общей целью «восстановления внешнего вида и функций ожоговых пациентов до травмы в максимально возможной степени», с четким разделением труда и взаимным сотрудничеством для завершения лечения пациентов вместе. Подход команды к лечению пациентов основан на четком разделении труда и сотрудничестве. В дополнение к врачам и медсестрам по лечению ожогов, необходимым для обычного клинического лечения, в команду должны входить реабилитационные терапевты или терапевты, прошедшие полный курс реабилитации, и реабилитационные медсестры, а также дополнительные врачи по реабилитации ожогов, психологи или психотерапевты, диетологи, специалисты по лечению травм, волонтеры и социальные работники.
Рекомендуется, чтобы в каждом отделении лечения ожогов были штатные терапевты, прошедшие реабилитационную подготовку, для проведения восстановительного лечения, предпочтительно с опытом работы в реабилитационной терапии. В случае достаточного кадрового обеспечения реабилитационные терапевты также могут подразделяться на физиотерапевтов, трудотерапевтов (ОТ), терапевтов профессиональной реабилитации, терапевтов социальной реабилитации, физиотерапевтов (ФТ), изготовителей протезно-ортопедических изделий и др. Ожоговые врачи и медсестры могут приступить к выполнению обязанностей врачей ожоговой реабилитации и реабилитационных медсестер после изучения реабилитационных концепций, знаний и навыков.
(2) Обязанности членов
Врач по ожогам отвечает за реанимацию, медицинское лечение, ежедневное ведение травматологии и хирургическое лечение ожоговых пациентов, а также является тем, кто формулирует и направляет общий план лечения на этапе травматологического лечения ожогов.
Врач по реабилитации после ожогов: предпочтительно, чтобы врач по реабилитации после ожогов был клиницистом с опытом работы в ожоговой хирургии, знакомым с правилами ведения травмы и формирования рубца, а также прошедшим подготовку по реабилитационной терапии. На этапе лечения травмы пациента следует предложить план лечения с точки зрения реабилитации, обсудить и подтвердить его с ожоговым хирургом. После основного завершения лечения травмы они отвечают за разработку и реализацию общего плана реабилитации пациента, мониторинг и симптоматическое лечение общего состояния пациента, лечение остаточной травмы и, для тех, кто обладает хирургическими способностями, последующее восстановление травмы и ревизию рубцов, чтобы лучше облегчить функциональную и косметическую реабилитацию пациента.
Выделенный реабилитационный персонал: Выделенный реабилитационный персонал отвечает за проведение реабилитационного лечения в соответствии с предписаниями врачей-ожогового отделения и врачей-реабилитологов и отвечает за проведение комплексной оценки функционального состояния наблюдаемых пациентов, выдачу отчетов об оценке, формулирование конкретных целей реабилитационного лечения и конкретных планов реализации на основе содержания оценки, проведение регулярных повторных оценок и пересмотра целей и планов реабилитационного лечения, участие в передаче клинических смен, осмотрах отделений и случаев. Участвовать в обсуждениях клинических смен, отделений и случаев, докладывать врачу по ожогам и врачу-реабилитологу о ходе реабилитационного лечения пациента и при необходимости давать рекомендации по лечению. Когда в отделении нет постоянного персонала, отделение реабилитационной физиотерапии может направить профессиональных сотрудников для участия в лечении. Обязанности ПТ и ОТ перечислены в классификации реабилитационных терапевтов.
В обязанности ПТ входит осуществление и руководство позиционированием ожоговых пациентов, проведение тренировки ПЗУ суставов, а также тренировки мышечной силы, выносливости, баланса и координации, дыхательной функции, движения конечностей, переноса тела, ходьбы и походки, а также терапии физическим фактором, с целью устранения или уменьшения функциональных нарушений пациента, улучшения мобильности, повышения адаптивности социального участия, а также улучшения Цель — улучшить качество жизни пациента.
Обязанности ОТ: поддержание и улучшение ПЗУ суставов, увеличение силы и выносливости, улучшение гибкости и координации движений конечностей путем разработки мероприятий, в которых активно участвуют пациенты с ожогами, а также помощь в использовании ортезов, средств лечения рубцов и т.д., с акцентом на восстановление АДЛ пациентов и содействие их участию в жизни семьи и возвращению в общество.
Реабилитационная медсестра: Реабилитационная медсестра в основном сотрудничает с врачом-реабилитологом и реабилитационным терапевтом для продвижения и обучения пациентов знаниям о реабилитации, инструктирует пациентов о выборе положения и упражнениях по ADL, контролирует своевременное прохождение пациентами реабилитационного лечения, инструктирует и контролирует использование компрессионной одежды и ортезов, понимает психологические изменения пациентов и своевременно общается с врачом-ожоговым терапевтом, врачом-реабилитологом, реабилитационным терапевтом и психотерапевтом при возникновении проблем. Они являются незаменимым связующим звеном между пациентами, их семьями и реабилитационной командой.
Психолог или психотерапевт отвечает за оценку психологического состояния пациента после травмы и принятие решения о необходимости медикаментозного или психологического консультирования и других терапевтических вмешательств на основании результатов оценки, помогает пациенту преодолеть тревогу, депрессию, пессимизм и другие психологические барьеры после травмы, укрепляет уверенность в преодолении болезни и помогает пациенту установить хорошую психологическую адаптацию при возвращении в общество.
5. оценка реабилитации после ожогов
Оценка реабилитации — это процесс сбора, количественной оценки, анализа и сравнения функционального состояния пациента и связанных с ним данных, а также формирование диагностического исследования нарушения. Что касается функции системы органов, ADL, способности к работе и обучению и способности к социальной адаптации, то для анализа и оценки функционального состояния и потенциальных возможностей пациента обычно используются физикальное обследование, инструментальные методы, клиническое наблюдение и анкетирование.
В настоящее время не существует стандартных показателей и методов оценки реабилитации для пациентов с ожогами, но наиболее широко используются следующие показатели и методы оценки: (1) измерение ПЗО суставов с помощью угловой линейки; (2) обследование мышечной силы без оружия и оценка мышечной силы с помощью измерителя силы хвата. (3) Индекс Бартел и шкала функциональной независимости используются для оценки ADL. (4) Ванкуверская шкала рубцов используется для оценки рубцов. (5) Нейромиография для электрофизиологического тестирования нейромускулов. (6) Сердечно-легочная функция оценивается с помощью тестов с физической нагрузкой и измерения легочной функции. (7) Оценка психологических и психиатрических расстройств.
6. различные этапы реабилитационного лечения ожогов
Хотя клинически процесс лечения ожоговых больных делится на шоковый период, инфекционный период и период восстановления травмы, на самом деле, за исключением шокового периода, который определяется понятием «48 ч после травмы или 72 ч после травмы», эти три патофизиологических процесса накладываются друг на друга во времени и влияют друг на друга в процессе, что затрудняет их четкое разделение.
Концепция, которую необходимо популяризировать, заключается в том, что реабилитация после ожогов — это не запоздалое дополнительное лечение, которое ждет, пока рана пациента заживет, когда лучшее время для лечения может быть упущено, эффект лечения не гарантирован, соблюдение пациентом режима лечения трудно улучшить, и пациент может даже сопротивляться реабилитации. Реабилитация после ожогов должна начинаться сразу после травмы и продолжаться в течение всего курса лечения, от нескольких месяцев до нескольких лет.
Рекомендуется разделить процесс лечения ожогов на два основных этапа — этап травмы и этап реабилитации — и организовать реабилитационное лечение по модели «полное вмешательство, сегментированное лечение». Эта модель означает, что реабилитация участвует во всем процессе лечения ожогов, но на разных этапах лечением руководят разные люди. На этапе лечения травмы врач-ожоговый терапевт принимает решения о различных методах лечения; когда травма пациента в основном заживает, пациент переходит на этап реабилитационного лечения, и реабилитационное лечение пациента должно быть организовано врачом-ожоговым терапевтом.
Эти две фазы можно разделить в соответствии с изменениями жизненных показателей пациента в сочетании с заживлением раны. Фазу травмы можно разделить на тяжелую фазу (нестабильные жизненные показатели) и стабильную фазу (относительно стабильные жизненные показатели), поскольку угрожающие жизни состояния могут повторяться, поэтому эти две фазы могут чередоваться. Этап реабилитации можно разделить на 2 периода: завершение травматологической помощи, реабилитация до выписки и реабилитация после выписки.
Реабилитация в критической фазе
Это период, когда у пациентов потенциально опасные для жизни состояния и их жизненные показатели нестабильны, поэтому реабилитация должна быть наименее разрушительным средством лечения. Этот этап реабилитации включает: (1) улучшение отечности конечности, головы и лица с помощью позиционирования; (2) поддержание ПЗО сустава; (3) использование ортезов и позиционирования для поддержания сустава в противопереломном или функциональном положении; и (4) поддержание длительного контакта с пациентом и семьей для обеспечения соблюдения лечения и повышения уверенности в выздоровлении пациента.
Длительное торможение конечности может привести к контрактуре суставной капсулы и укорочению сухожильных мышц поперек сустава. Следующие методы лечения могут предотвратить и задержать их развитие: (1) Пассивная тренировка ПЗУ неповрежденного и поврежденного суставов, по крайней мере, два раза в день; реабилитационный терапевт должен внимательно следить за изменениями жизненных показателей пациента (пульс, кровяное давление, дыхание) во время лечения, а продолжительность лечения, уровень активности и интенсивность тренировок должны быть индивидуальными, чтобы не вызвать значительных изменений жизненных показателей. (2) Реабилитационное лечение может уменьшить боль пациента, если оно проводится одновременно со сменой повязок и очисткой раны. (3) Соответствующие антиконтракционные позиции могут минимизировать контрактуры сухожилий, коллатеральных связок и капсул суставов и должны быть достигнуты путем сочетания пассивной тренировки ПЗУ суставов, постуральной установки и использования ортезов (Таблица 1).
Восстановление стабильной фазы
На этом этапе жизненные показатели пациента относительно стабильны, и можно попытаться постепенно увеличить продолжительность, амплитуду и интенсивность терапии, поощряя пациентов начать экспериментировать с активными упражнениями в пределах своих возможностей. Реабилитационные компоненты этой фазы следующие: (1) продолжать пассивную тренировку ПЗО суставов; (2) увеличить активную ПЗО суставов и тренировку силы мышц; (3) принять различные меры для уменьшения отека конечности; (4) начать обучение ADL, насколько это возможно; (5) начать противорубцовую терапию как можно раньше; и (6) начать подготовку к работе, школе и отдыху.
Таблица 1 Распространенные послеожоговые контрактуры по участкам и стратегии борьбы с ними
Место ожога
Распространенные контрактуры
Применение ортезов и стратегии постурального позиционирования
Шея
Сгибание
Ежедневное движение, задний разгибательный ортез, шея в положении легкого заднего разгибания
Плечевой сустав
Аддукция
Ежедневное движение, ортез на аксиллярную абдукцию
Локоть
Сгибание или разгибание
Ежедневное движение, чередование сгибательных и разгибательных ортезов
Запястье
Сгибание или дорсифлексия
Ежедневное движение, ортез функционального положения (дорсифлексия 20°)
Метакарпофаланговый сустав
Гиперэкстензия
Ежедневное движение, функциональный ортез (сгибание пястно-фаланговых суставов 70-90°, разгибание межфаланговых суставов)
Межфаланговый сустав
Сгибание
Антиконтракционное лечение в том же положении, что и гиперэкстензия пястно-фалангового сустава
Тазобедренный сустав
Сгибание
Ежедневные физические упражнения, ортез в вытянутом положении, положение лежа при хорошей переносимости
Колено
сгибание
Ежедневные упражнения, коленный ортез
Лодыжка
Плантарная флексия
Ежедневное движение, нейтральный ортез
Пальцы ног-плантарный сустав
Дорсальное расширение
Ежедневное движение, функциональный ортез
Перианальный
Деформация маленького рта
Ежедневные упражнения, лабиальный расширитель и ортез
Ноздря
Стеноз носовой перегородки
Трубки и ортезы для расширения ноздрей
Завершение травматологической помощи, реабилитация перед выпиской
На этом этапе пациент почти выздоровел, находится в значительно лучшем физическом состоянии, имеет сильное желание улучшить соматическую функцию и способен переносить некоторую интенсивность реабилитации. В этот период основное внимание должно быть уделено обучению АДЛ, улучшению общей физической формы и рассмотрению возможности возвращения к работе, учебе и отдыху. В то же время, поскольку проблемы с рубцами начинают становиться заметными, комплексное лечение рубцов также является важной задачей в этот период. Реабилитация в этой фазе следующая: (1) тренировка ПЗУ суставов на сопротивление, изометрическая силовая тренировка, активная силовая тренировка и тренировка походки; (2) тренировка ADL; (3) комплексное лечение для борьбы с рубцовым ростом и контрактурой; (4) для детей следует использовать игрушки и игры, соответствующие их уровню развития, чтобы помочь в процессе реабилитации.
Реабилитация после выписки
Как правило, 1-2 года после травмы — самый сложный период для пациента, и хотя его выписали из больницы, он еще долго нуждается в лечении и наблюдении. Реабилитация в этот период заключается в следующем: (1) амбулаторная реабилитация ожоговых больных должна проводиться в отделениях, которые имеют такую возможность; (2) дальнейшее укрепление ПЗУ суставов и силовые тренировки для улучшения физической формы; (3) усиление работы с рубцами; (4) создание досье на пациентов, составление планов наблюдения и их реализация; (5) регулярная оценка соматического функционального статуса и проблем и своевременная корректировка планов лечения; (6) своевременный учет реконструктивная хирургия и послеоперационное лечение.
7. средства и проведение восстановительного лечения при ожогах
Роль врача ожоговой реабилитации и реабилитационного терапевта заключается в выборе правильной комбинации реабилитационных процедур для состояния пациента на данный момент, основанной на полной оценке состояния и функционального статуса пациента.
(1) Позиционирование
После ожоговой травмы из-за наличия травмы и боли пациент часто принимает удобное для него положение и остается неподвижным. Следует помнить и донести до пациента концепцию, что «удобное положение часто является положением контрактуры конечности», чтобы помочь ему принять правильное положение для борьбы с возможной контрактурой и дисфункцией конечности.
Постоянная хорошая осанка — это первый шаг к выздоровлению и первая линия защиты от контрактуры суставов у пациентов с ожогами. Рекомендуется, чтобы «позиционирование начиналось после травмы и продолжалось на протяжении всего лечения», а также чтобы позиционирование сопровождалось движением конечности, так как в противном случае длительная иммобилизация может привести к снижению ПЗО и контрактуре сустава.
Позиционирование должно быть адаптировано к местной ситуации и может быть достигнуто с помощью всех доступных вспомогательных средств, таких как ватные подушки, подушки, изголовья кроватей, поролоновые подушки, ортезы, удерживающие ремни и т.д., чтобы помочь сохранить положение. Примеры применения: (1) Пациентам с глубокими ожогами вокруг рта и губ можно начать применять расширитель или ортез малого рта во время лечения травмы, чтобы предотвратить возникновение деформации малого рта. (2) У пациентов с ожогами верхней конечности и грудной стенки верхняя конечность должна быть полностью отведена (90° абдукции плечевого сустава) для предотвращения спаек и рубцовых контрактур верхней руки при травме подмышечной впадины и боковой стенки грудной клетки, и в то же время верхняя конечность должна быть горизонтально отведена на 15-20° для предотвращения чрезмерного растяжения нерва плечевого сплетения, вызывающего травму нерва. (3) При ожогах передней шейной области примите положение лежа на спине без подушек и можете подложить под плечо 1 длинную подушку, чтобы обеспечить полное заднее разгибание шеи. При ожогах задней части шейного отдела отрегулируйте подушку так, чтобы шея была слегка наклонена вперед для предотвращения задней шейной контрактуры, а при ожогах обеих сторон шеи держите шею в нейтральном положении. (4) При ожогах на стороне сгибания локтя локтевой сустав должен находиться в прямом положении; при ожогах на стороне разгибания локтя, как правило, локтевой сустав должен быть согнут на 70-90°; при ожогах окружности локтя основным положением должно быть прямое положение, а стратегия размещения должна чередоваться между прямым и сгибающим положениями. Предплечье удерживается в нейтральном или ротированном заднем положении, ладонью вверх в положении лежа. (5) При ожогах кисти лучезапястный сустав поддерживается в пальмарном сгибании; при пальмарном или полном ожоге запястья запястье преимущественно находится в дорсальном разгибании. При полных ожогах кисти руку следует держать в функциональном или антиконтракционном положении: большой палец приведен к ладони, запястье слегка дорсально разогнуто, пястно-фаланговый сустав естественно согнут на 50-70°, межфаланговый сустав выпрямлен, между пальцами помещены марлевые валики для предотвращения спаек тканей, при необходимости — ортопедическая фиксация. (6) Ожоги бедра и промежности следует держать в положении выпрямленного бедра с полностью отведенными обеими нижними конечностями. (7) При ожогах на разгибательной стороне колена положение следует сохранять прямым и при необходимости фиксировать ортезом. (8) При ожогах голеностопного сустава пациента следует держать в нейтральном положении с дорсифлексией голеностопного сустава под углом 90°, а его стопу — на губчатой подушке или ортезе, установленном в конце кровати, чтобы предотвратить сокращение ахиллова сухожилия и формирование опущения стопы (деформация плантарной флексии голеностопного сустава).
(2) Развитие лечебной физкультуры
Лечебные упражнения являются основой физиотерапии и важным инструментом лечения в современной реабилитационной медицине на провинциальном уровне. Лечебные упражнения не являются полностью пассивным лечением для пациента, но в конечном итоге требуют перехода к активному движению для достижения цели лечения. Для занятий лечебной физкультурой не требуется специального, сложного и дорогостоящего оборудования. Необходим только знающий, опытный и заботливый реабилитационный терапевт. Лечение под руководством реабилитационного терапевта может свести к минимуму спортивные травмы и обеспечить спортивные результаты.
Традиционная лечебная физкультура включает: (1) лечебную физкультуру для поддержания ПЗО суставов; (2) лечебную физкультуру для увеличения силы мышц; (3) лечебную физкультуру для увеличения выносливости мышц; (4) лечебную физкультуру для улучшения координации мышц; (5) лечебную физкультуру для восстановления равновесия; (6) лечебную физкультуру для восстановления функции ходьбы; и (7) лечебную физкультуру для улучшения сердечно-легочной функции. Они требуют, чтобы реабилитационный терапевт проводил лечение с помощью пассивных упражнений, упражнений с активной помощью, активных упражнений, упражнений с сопротивлением и упражнений с вытяжением, в зависимости от ПЗУ суставов пациента, силы мышц и выносливости.
Если у пациента имеются следующие состояния: нестабильные жизненные показатели и угрожающие жизни состояния; острые инфекционные проявления, такие как значительное покраснение, отек, тепло и боль в месте лечения; тяжелый некроз тканей, разрыв сосудов, тромбоз глубоких вен, перелом в месте лечения, что может привести к серьезной травме и осложнениям в результате лечебной физкультуры; место лечения, требующее торможения, например, постимплантация, фиксация перелома и т.д.; значительные психиатрические симптомы, Если пациент не в состоянии сотрудничать с лечением, при назначении и проведении лечебной физкультуры следует полностью взвесить преимущества и недостатки лечебной физкультуры, руководствуясь принципом, что лечебная физкультура не вызывает значительных нарушений жизненных показателей пациента, не нарушает клинический патофизиологический процесс и позволяет избежать спортивных травм.
Тренировочная терапия при наличии травмы
Пассивная, активно-ассистированная и активная тренировка ПЗУ крупных суставов тела (обожженных или необожженных) проводится как можно раньше, при этом интенсивность лечения определяется уровнем толерантности пациента. Сократите количество времени, проведенного абсолютно прикованным к постели, и по возможности оставайтесь в сидячем положении с помощью другого человека. Стремитесь к раннему передвижению, как только это будет возможно. Все члены лечебной бригады должны знать, что поднятие конечности и компрессионное бинтование могут контролировать прогрессирование отека конечности, и должны знать, что делать.
Физическая терапия после аутологичной пересадки кожи
Умеренные ROM-тренировки активных и пассивных суставов можно начинать после вскрытия повязки на 5-7-й послеоперационный день (или по требованию хирурга). Если кожный трансплантат не находится в области сустава, тренировку ПЗУ сустава можно проводить в более ранние сроки послеоперационного периода. Если кожный трансплантат не затронут, упражнения и тренировки по передвижению можно проводить в раннем послеоперационном периоде.
Физическая терапия после пересадки алло- или ксенотрансплантата кожи
Тренировки ROM активных и пассивных суставов могут быть возобновлены в первый день после операции, после 5-7 дней бандажирования или фиксации ортезом по требованию хирурга.
Физическая терапия после пересадки искусственной дермы
Перевязка или фиксация ортезов по требованию хирурга. Упражнения для несвязанных конечностей можно начинать на 1-й день после операции. Упражнения для конечностей после трансплантации можно начинать через 5-7 дней после операции, если в процесс не вовлечены суставы. Когда трансплантат затрагивает сустав, время выполнения упражнений обсуждается хирургом и реабилитационным терапевтом.
Физическая терапия после пересадки целой аутологичной кожи
Кожный трансплантат должен быть забинтован или иммобилизован ортезом в течение 5-7 дней в соответствии с требованиями хирурга. Тренировка ПЗО сустава может проводиться постепенно после распускания повязки, пока пациент может ее переносить.
Лечебная физкультура в донорской зоне
Активные и пассивные тренировки ПЗУ суставов можно начинать в раннем послеоперационном периоде (по возможности уже в первый день после операции). Даже если донорская область находится в нижней конечности, пациент может сидеть и пытаться ходить с помощью медперсонала как можно скорее, при условии, что донорская область не затронута.
Лечебная физкультура в операционной (под наркозом)
Тренировка суставной ПЗУ, изготовление и использование ортезов могут проводиться в операционной по усмотрению ожогового хирурга и реабилитационного терапевта. Измерение и диагностика ПЗУ суставов также могут проводиться в операционной.
Физическая терапия под сознательной седацией
Для пациентов, которые не могут переносить лечение, несмотря на обезболивающие препараты или методы обезболивания, может быть использована седация в сознании для помощи в тренировке ПЗО сустава и установке положения. Седацию в сознании можно использовать в течение 2-5 дней в 1 неделю, в зависимости от суждения врача-ожоговеда и реабилитационного терапевта.
Водная лечебная физкультура
Это тренировка суставов в воде для облегчения зудящих и болезненных симптомов, улучшения ПЗО суставов пациента и улучшения сердечно-легочной функции пациента в качестве терапевтической цели. Водная лечебная физкультура может быть выбрана в зависимости от состояния пациента и конкретных обстоятельств каждого отделения. Следует отметить следующие 2 момента: (1) лечение должно проводиться под наблюдением реабилитационного терапевта, медсестры или врача-ожоговика; (2) оно противопоказано пациентам под наблюдением отделения интенсивной терапии, с нестабильными жизненными показателями или в период инфекции, а точную продолжительность применения для таких пациентов должен определять врач-ожоговик.
Использование ортезов
Ортезы изготавливаются реабилитационными терапевтами или, если отделение укомплектовано достаточным количеством персонала, изготовителями ортопедических ортезов, и в основном используются для поддержания травмированного сустава в функциональном или антиконтракционном положении. Правильное использование и уход за ортезами — это совместная работа реабилитационного терапевта, медсестры, врача-ожоговика, пациента и сопровождающего лица. График использования ортезов разрабатывается реабилитационным терапевтом и вывешивается у постели пациента, а для отслеживания любых отклонений, возникающих во время использования ортезов, заполняется форма оценки состояния кожи или раны. О любых повреждениях кожи, вызванных использованием ортеза, следует немедленно сообщить реабилитационной команде. В зависимости от ортеза и состояния кожи в месте использования, интервал наблюдения может варьироваться от одного раза в час до одного раза в 4-6 часов.
Программа непрерывного использования
Ортез следует снимать только для реабилитации, смены повязок и осмотра кожи и может использоваться в следующих ситуациях: (1) для поддержания или повышения эффективности повязки после пересадки кожи, когда осмотр участка кожи затруднен повязкой; (2) для поддержания положения тела в местах глубокого ожога по окружности, со стороны сгибания и трансартикулярно; и (3) для поддержания и закрепления улучшений в ПЗУ суставов.
Протокол попеременного использования
В частности, 10 часов использования и 2 часа отдыха для (1) поддержания положения в более поверхностных окружных или трансартикулярных местах ожога; (2) для помощи в фиксации фрагментов кожи и поддержания положения после аллотрансплантации; (3) ортезы должны использоваться как можно чаще, но если это может помешать или ограничить активное движение сустава, необходимо провести полное обсуждение всех «за» и «против» в консультации с ожоговым хирургом и реабилитационным терапевтом.
Варианты использования только ночью или в состоянии покоя
Для пациентов, которые могут самостоятельно передвигаться, но в состоянии покоя нуждаются в поддержании необходимого положения.
Меры предосторожности при использовании ортезов
(1) Необходимо внимательно следить за тем, чтобы ортез не травмировал кожу и не изменял травму во время использования, и своевременно корректировать стратегию использования. (2) Ортез необходимо своевременно корректировать с учетом изменений в ПЗО суставов пациента.
Комплексное лечение рубцов
Рубцевание может возникнуть, когда рана заживает более 2 недель, и постепенно становится заметным примерно через 1 месяц после травмы. 3-6 месяцев после травмы — это пиковый период рубцевания, который характеризуется постоянно усиливающимся покраснением, твердостью, возвышением, неровной поверхностью, стянутостью с зудом и болью в месте заживления, а также может наблюдаться значительная гиперплазия капилляров. Рубцы на суставе могут препятствовать движению сустава, а также привести к деформации сустава из-за рубцовой контрактуры.
На сегодняшний день не существует метода, позволяющего полностью остановить рост рубца, и хороших результатов, скорее всего, удастся добиться с помощью комбинации методов лечения с длительным постоянством. Помимо вышеупомянутых поз, ортезов, вытяжения и лечебной физкультуры, которые играют важную роль в борьбе с рубцовой контрактурой и способствуют размягчению рубцов, для ограничения степени роста рубца, сокращения продолжительности роста рубца и уменьшения сопутствующих симптомов, в зависимости от конкретной ситуации пациента, могут быть использованы следующие методы лечения.
Компрессионная терапия
Компрессионная терапия является методом выбора для лечения больших рубцов. Он может уменьшить и контролировать отек конечностей, ограничить величину и степень роста рубца, способствовать размягчению рубца, защитить заживающую кожу и уменьшить зуд и боль. Основные компрессионные изделия, широко используемые сегодня, включают компрессионную одежду, компрессионные подушечки, эластичные бинты, жесткие контактные маски и ортезы, причем наиболее широко используются компрессионная одежда и эластичные бинты.
Меры предосторожности при компрессионной терапии следующие: (1) Профилактическая компрессионная терапия должна проводиться на участках со сроком заживления от 2 до 3 недель; компрессионная терапия должна проводиться на участках со сроком заживления более 3 недель, участках, на которые пересаживается кожа, и донорских участках с участками кожи средней толщины или толще. (2) Компрессионная терапия должна быть начата как можно раньше. Для участков, не заживающих более 2 недель, может быть рассмотрена попытка компрессионной терапии с использованием эластичного бинта поверх повязки. (3) Взвесьте все за и против прессотерапии в сравнении с лечением травмы. Если прессотерапия мешает заживлению травмы, уменьшите давление, сократите продолжительность использования прессотерапии, увеличьте частоту смены повязок или приостановите прессотерапию для улучшения состояния травмы, а затем постепенно возобновите прессотерапию. Нет необходимости ждать неинвазивного состояния; при глубоких ожогах практически невозможно добиться полного заживления раны в течение значительного периода времени. (4) Лечение давлением следует проводить постепенно, чтобы уменьшить появление пузырей от давления, поврежденных трением, на только что зажившей коже и улучшить переносимость пациентом лечения давлением. Лечебное давление следует постепенно увеличивать с низкого, начиная с давления эластичного бинта для особо тонких и хрупких только что заживших участков, и постепенно увеличивая давление, чтобы перейти к одежде с давлением для улучшения принятия и соблюдения пациентом компрессионной терапии. (5) Требования к использованию компрессионных изделий следующие: их следует носить непрерывно каждый день, за исключением таких необходимых операций, как купание, смена повязок и лечение рубцов, с интервалом снятия не более 30 минут каждый раз; компрессионной терапии необходимо придерживаться в течение длительного времени, пока рубец не рассосется, не размягчится, не сгладится и не улучшит свою эластичность, и этот процесс должен продолжаться в течение длительного времени до 1~2 лет или даже дольше после травмы. (6) Реабилитационный терапевт должен следить за эластичностью и давлением компрессионных изделий и рассмотреть возможность их регулировки или замены, если эластичность уменьшается или давление снижается. (7) При проведении компрессионной терапии на участках неправильной формы для обеспечения эффективности компрессии следует рассмотреть возможность использования нажимных подушечек на вдавленных участках. (8) Компрессионные изделия можно использовать в сочетании с противорубцовыми препаратами и пластырями от рубцов. (9) Для детей, находящихся в фазе роста, следует внимательно следить за процессом компрессионной терапии и регулярно корректировать и менять компрессионную одежду. Неподходящая компрессионная одежда не только неудобна, но и может повлиять на развитие организма и вызвать аномальные деформации.
7. массаж рубцов и обработка лекарственной пленкой
Хотя не существует точного механизма, объясняющего, как работает массаж рубцов, в клинической практике было замечено, что массаж с использованием энергичного и медленного давления способствует размягчению рубцов, улучшению ПЗУ суставов и облегчению болезненного дискомфорта от зуда рубцов.
Массаж рубцов широко рекомендуется для лечения рубцов и может иметь следующие эффекты: (1) Поверхность ожоговых рубцов часто сухая и водорослевая, что делает ее неудобной для пациента, при этом могут возникать зуд и разрывы. Если во время массажа нанести немного смягчающих веществ или масел, поверхность рубца смягчится, станет более податливой и менее зудящей, что позволит пациенту чувствовать себя комфортно. (2) По мере того, как рубец утолщается и выпячивается, в нем задерживается избыток жидкости, что снижает его пластичность. Глубокий, энергичный массаж может помочь реабсорбировать жидкость из рубца, а растягивающие движения конечности в сочетании с массажем рубца могут помочь расширить ПЗУ сустава.(3) Глубокий, небольшой вращательный массаж может помочь упорядочить коллагеновые волокна и другие тканевые структуры внутри рубца во время его формирования. (4) Глубокие ожоги часто сопровождаются угасанием или чувствительностью кожи, а массаж рубцов оказывает десенсибилизирующее действие на чувствительные к боли участки и может способствовать восстановлению чувствительности.
После массажа рубцов, его можно сочетать с использованием лекарственных повязок с функциями осветления пигмента, смягчения рубца, стимулирования застойных и деконгестивных процессов, увлажнения и т.д. для восстановительного лечения зажившей кожи, 2~3 раза в неделю, с определенной эффективностью.
Использование силиконовых препаратов
Силиконовые препараты оказывают увлажняющее и смягчающее действие на рубец. У некоторых пациентов после местного применения силиконовых препаратов может появиться сыпь и зуд, но они легко пройдут после удаления. Рассмотрите возможность сокращения продолжительности ежедневного применения в это время и постепенного увеличения продолжительности применения после адаптации. Есть данные, что силиконовые препараты сами по себе могут оказывать определенный противорубцовый эффект, еще лучше он проявляется в сочетании с препаратами, оказывающими давление.
Внутришрамовая инъекционная лекарственная терапия
Для небольших, ограниченных, зудящих и болезненных гиперпластических рубцов можно использовать внутришрамовые инъекции, которые облегчают симптомы и способствуют размягчению рубца. Наиболее часто для внутришрамовых инъекций используются кортикостероиды, из которых широко применяются третиноин и бетаметазон. Хотя внутришрамовые инъекции обладают определенной эффективностью в подавлении пролиферации рубцов и способствуют их размягчению и регрессии, не существует единого и четкого стандартного протокола лечения, и каждый специалист может выбрать подходящий препарат для лечения в зависимости от реальной ситуации. (3) Предпочтительно ограниченные, косметически значимые участки и участки с явными зудящими и болезненными симптомами; (4) Ограничить общее количество кортикостероидов, используемых за один раз, и отрегулировать соответствующий интервал между инъекциями; (5) Отслеживать возникновение побочных реакций во время лечения и своевременно корректировать частоту и дозу приема препаратов, чтобы минимизировать влияние на общее состояние пациента. (5) отслеживать возникновение побочных реакций во время лечения, своевременно корректировать частоту и дозу приема лекарств и минимизировать влияние на соматическое состояние пациента.
Психологическое лечение
Отношение и мотивация пациентов являются важными факторами эффективности реабилитационного лечения, и иногда эти психологические факторы могут оказывать более глубокое воздействие, чем травма, вызванная ожоговой травмой. Каждый член команды по лечению ожогов должен обращать внимание на психологическое состояние пациента и уделять этому вопросу особое внимание в своем ежедневном общении с пациентом.
На разных этапах лечения ожогов у пациентов возникают различные психологические проблемы: (1) Когда жизненные показатели нестабильны и находятся в критической стадии, у пациентов возникают психологические проблемы, включая тревогу, страх, галлюцинации и нарушения сна. Этими проблемами может заниматься команда отделения интенсивной терапии и психотерапевты. (2) Когда критическая фаза в основном пройдена, хирургическое вмешательство и наблюдение постепенно сокращаются, физиотерапия и трудотерапия постепенно увеличиваются, и пациенты постепенно осознают степень травмы и возможное влияние на будущее. В это время они часто находятся в состоянии депрессии, а около 30% имеют посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое проявляется в виде страха, чувствительности и нарушения сна и может быть улучшено с помощью лекарств и индивидуального психологического консультирования. (3) В течение 1-2 лет после основного выздоровления и выписки пациенты часто испытывают эмоциональные проблемы и необходимость адаптации к домашней и рабочей среде с физическими ограничениями, одновременно страдая от образов ПТСР. Многие пациенты испытывают разную степень депрессии, которая может еще больше усилиться, если не начать своевременное и эффективное лечение. Такое психологическое восстановление требует длительных терапевтических отношений между пациентом и психотерапевтом, и рекомендуется участие в психологической групповой терапии, если она доступна.
Физиотерапия
Физиотерапия использует уникальные физические свойства света, точек, звуковых волн, магнитных полей, воды, воска, температуры и давления для достижения таких эффектов, как уменьшение воспаления, облегчение боли, улучшение паралича мышц, подавление спазма, предотвращение образования рубцов и стимулирование местной циркуляции крови. Ожоговые больные могут в полной мере использовать эти физиотерапевтические методы для борьбы с воспалением, заживления ран, борьбы с отеками, смягчения рубцов и улучшения состояния мягких тканей мышц. Обычно используемые методы лечения физическими факторами для пациентов с ожогами включают парафинотерапию, гидротерапию, низкочастотное электричество, среднечастотное электричество, микроволны, короткие волны, пневматическое сжатие конечностей, лазер, ультрафиолетовый свет, ультразвук, лечение холодом и т.д., которые могут быть использованы соответствующим образом в зависимости от конкретной ситуации пациента.
8.Расширение реабилитационного лечения ожогов
Из-за значительных изменений внешнего вида, функций конечностей, психологического состояния и социальной роли ожоговые пациенты часто не могут вернуться к нормальной семейной и общественной жизни в течение длительного периода времени. Необходимо, чтобы команда реабилитационного лечения мобилизовала усилия медицинских подразделений, пациентов и их семей, подразделений для пациентов, общественных организаций и государственных учреждений для организации различных мероприятий, чтобы помочь ожоговым пациентам лучше вернуться в свои семьи и интегрироваться в общество, чтобы способствовать их максимальному возвращению в общество. Если условия позволяют, можно рассмотреть возможность проведения мероприятий. Если позволяют условия, можно рассмотреть такие мероприятия, как культурные и спортивные мероприятия после ожогов, обучение профессиональным навыкам после ожогов, ассоциации пациентов с ожогами, группы взаимопомощи, летние лагеря для детей с ожогами и т.д.