Окклюзионное заболевание артерий нижних конечностей (ОКЗН) в основном обусловлено атеросклеротической болезнью нижних конечностей и диабетическим заболеванием периферических сосудов. В последние годы, с развитием экономики, растет заболеваемость диабетом 2 типа. Диабетическая периферическая сосудистая болезнь 2 типа часто сочетается с атеросклеротической васкулопатией, которая является важным компонентом LEAOD. Чжан Тун, отделение заболеваний периферических сосудов, больница Сиюань, Китайская академия традиционной китайской медицины
Пациенты с LEAOD должны пройти реваскуляризацию для улучшения кровоснабжения нижних конечностей и спасения ишемизированных конечностей при наличии тяжелой угрожающей конечностям ишемии из-за стеноза и окклюзии артерий, влияющих на кровоснабжение концов конечностей. Реваскуляризация включает эндолюминальную ангиопластику и хирургическое обходное шунтирование; широкое определение эндолюминальной ангиопластики включает баллонную дилатационную ангиопластику, баллонную режущую ангиопластику, крио-ангиопластику, направленную быструю резекцию бляшки, окружную быструю резекцию бляшки, лазерную быструю резекцию бляшки и установку стента. Интралюминальная ангиопластика широко используется для лечения LEAOD благодаря малой травматичности, быстрому послеоперационному восстановлению, точной эффективности и повторяемости операции.
I. Целью внутриполостной ангиопластики при LEAOD является восстановление кровотока из нижней конечности непосредственно к подошвенной части стопы; клинические цели лечения: (i) улучшение симптомов, таких как ишемическая боль и улучшение качества жизни; (ii) налаживание кровоснабжения непосредственно к поврежденной части стопы и содействие заживлению язв стопы; (iii) сохранение функции конечности и снижение уровня ампутации.
II. Показания и противопоказания к интракорпоральной терапии LEAOD.
Если степень ишемии оценивается выше II степени по Фонтэйну, т.е. имеются клинические симптомы ишемии, такие как перемежающаяся хромота, или тяжелая ишемия конечности (боль в покое или потеря тканей) с ограничением качества жизни и ограниченной подвижностью, необходимо провести ангиографию, МРА или КТА, или артериальную допплерографию на ишемизированной конечности, чтобы определить место поражения, и провести гемодинамическую реконструкцию, включая эндоваскулярное лечение. При вышеуказанной морфологии сосудов, если просвет сужен или окклюзирован более чем на 50%, независимо от длины и формы поражения, это является показанием к реваскуляризации. У пациентов с диабетом часто нет типичной ишемической боли из-за сочетания периферической нейропатии, а заболевания периферических сосудов являются основной причиной диабетической стопы, поэтому некоторые специалисты считают, что диабетическая стопа также является показанием для проведения ангиографии и, при необходимости, эндолюминального лечения.
Абсолютных противопоказаний к эндовенозной терапии не существует. Принято считать, что эндовенозная терапия противопоказана пациентам с III или IV классом сердечной деятельности по NYHA или пациентам с нестабильными гемодинамическими показателями. Кроме того, относительными противопоказаниями являются аллергия на контрастные вещества, непереносимость антитромбоцитарных средств или гепарина, а также почечная недостаточность.
Сходства и различия между стратегиями внутрисосудистого лечения атеросклероза и диабетического заболевания периферических сосудов.
При патоморфологическом сравнении атеросклеротические поражения характеризуются отложением липидов на эндотелии, инвазией воспалительных клеток и прерывистой интимальной кальцификацией; вовлечением мезотелия, разрушением эластических волокон и гиперплазией гладкомышечных клеток, что приводит к потере эластичности стенки; диффузные атероматозные бляшки распределены асимметрично и в основном эксцентричны; поражения в основном затрагивают крупные и средние артерии. Напротив, диабетическая болезнь периферических сосудов характеризуется вторжением липидов и макрофагов в брыжейку артерий, кальцификацией соединительной ткани, появлением остеобластов и образованием циркулярных кальциевых бляшек, что приводит к центростремительному утолщению стенки сосуда и потере эластичности стенки; поражения в основном затрагивают мелкие и средние артерии. Что касается поражения артерий нижних конечностей, то простые атеросклеротические поражения обычно затрагивают подвздошно-бедренную артерию, в то время как диабетические поражения периферических сосудов обычно затрагивают инфрапоплитеальную артерию и часто проявляются в виде окклюзионных поражений длинных сегментов нескольких артерий. С точки зрения клинических симптомов, поскольку диабетическая периферическая васкулопатия и периферическая нейропатия часто сосуществуют, эти пациенты имеют относительно тяжелые объективные поражения с легким или даже отсутствующим субъективным дискомфортом, а история перемежающейся хромоты отсутствует, при этом боль в покое, потеря тканей, изъязвление или даже гангрена уже присутствуют на момент поступления (Таблица 1). Поэтому стратегии интралюминального лечения пациентов с диабетической периферической васкулопатией различны (табл. 2).
Таблица 1 Сравнение клинических особенностей диабетической периферической васкулопатии и простого атеросклероза
Диабетическая периферическая васкулопатия
Только атеросклероз
Перемежающаяся хромота
Редкий
Распространенная
Поражения аорто-подвздошных артерий
редкий
Общие
Поражение нижней коленной артерии
распространенное
Немногие
Тромбоз
Немногие
Общие сведения
Эффективность лечения супрапоплитеальных поражений
Ограниченная или отсутствует
Эффективно
Ангиопластика глубокой бедренной артерии
Незначительная
Эффективно
Вмешательство при инфрапоплитеальных поражениях
Должно быть
Редко необходимо
Риск ампутации
Очень высокий
Низкий
Инфекция и некроз
Распространенные
Редкие
Таблица 2 Сравнение стратегий люминального лечения диабетической периферической васкулопатии и атеросклероза
Диабетическая периферическая васкулопатия
Атеросклероз
Показания к эндолюминальному вмешательству
Клинические показания
Легкий дискомфорт и легкая перемежающаяся хромота
Умеренная или тяжелая перемежающаяся хромота
Ангиоморфологические показания
бессимптомная, стеноз диаметром ≥50%
бессимптомный, ≥70% диаметральный стеноз
симптоматический, ≥50% диаметральный стеноз
Цели вмешательства
Улучшение симптомов; содействие заживлению язвы; сохранение конечности и восстановление двигательной функции
Улучшить симптомы
Целевые сосуды
Передняя большеберцовая, задняя большеберцовая, малоберцовая, дорсально-педальная и
артерии подошвенной дуги
Илиофеморальная артерия
Точность реконструкции кровотока
Селективные вмешательства в соответствии с областью артериального снабжения поражения стопы
Выбор вмешательств в зависимости от симптомов и степени стеноза
Формы реваскуляризации
Прямой приток крови к стопе
Обеспечивает дистальный коллатеральный поток от проксимального ствола
Установка стента
Меньше
Общие
Чистый дренаж, ампутация
Часто требует одноэтапного лечения
Редко
Повторное вмешательство
Часто требует
редко
Статус эндовенозного лечения
Предпочтительный и в настоящее время наиболее эффективный
Первый выбор при неудаче консервативного лечения
Иногда требуется открытая операция
IV. Эффективность внутриполостной терапии оценивается тремя основными способами.
Оценка степени улучшения клинических симптомов ишемии и наблюдаемых конечных точек: 1) Наблюдение за клиническими симптомами, включая удлинение дистанции хромоты, облегчение или исчезновение боли в покое, ограничение изъязвления или гангрены и постепенное заживление раны. Кроме того, необходим полуколичественный анализ вышеуказанных проявлений, например, использование критериев градации Резерфорда и/или тестирование ABI для оценки эффективности интралигаментарного лечения. (ii) Наблюдение за влиянием на частоту ампутаций. Ампутации выше голеностопного сустава клинически определяются как крупные ампутации, а ампутации ниже голеностопного сустава считаются мелкими. Целью интракорпорального лечения является снижение частоты крупных ампутаций и сохранение или улучшение функции конечности. (iii) Для определения преимуществ и недостатков хирургического лечения анализируется частота осложнений, связанных с заболеванием или операцией, и смертность в периоперационный период, во время госпитализации и длительного наблюдения.
Наблюдение за показателями, связанными с хирургической операцией: ① Показатель технического успеха: определяется как гладкая операция с остаточным стенозом ≤30% после гемодинамической реконструкции. ② Показатель долгосрочной проходимости сосудов: показатель проходимости оценивается во время последующего наблюдения с помощью таких исследований, как ангиография или допплеровское ультразвуковое исследование. Поскольку на определение проходимости влияют средства исследования и личный опыт наблюдателя, в настоящее время в качестве ответа на вопрос о частоте долгосрочного рестеноза предлагается использовать бинарный показатель рестеноза. (iii) Анализ частоты повторного эндолюминального лечения исходного целевого поражения.
Гемодинамическая оценка: наблюдение за изменениями ABI до и после операции и послеоперационное наблюдение для оценки улучшения гемодинамики. Непосредственное послеоперационное тестирование ABI указывает на улучшение гемодинамики, если измеренное значение увеличивается более чем на 0,15 по сравнению с предоперационным значением, а продолжающееся улучшение гемодинамики указывается, если значение ABI увеличивается более чем на 0,15 по сравнению с предоперационным значением при долгосрочном наблюдении и если не требуется повторное внутриполостное лечение исходного целевого поражения. У некоторых пациентов с диабетической стопой тестирование ABI может быть подвержено некоторой погрешности, поэтому для определения гемодинамических изменений может быть проведено тестирование давления в пальцах ног и трассировка пульсовой волны.
V. Проблемы и перспективы
1. Изменения в показаниях к эндоваскулярному лечению LEAOD.
По мере развития технологий, обновления устройств и накопления опыта лечения понимание особенностей диабетического заболевания периферических сосудов постоянно обновляется, а эффективность эндолюминального лечения диабетического заболевания периферических сосудов существенно повышается. Существующие в настоящее время показания к лечению относительно устарели и, как показала почти 10-летняя клиническая практика, являются слишком строгими, слишком узкими по охвату, односторонними и лишенными актуальности. Национальные и международные эксперты предлагают смягчить показания к применению LEAOD, особенно при диабетической болезни периферических сосудов, чтобы больше пациентов могли получить пользу.
2. изменения в области применения эндоваскулярного лечения при LEAOD.
С усовершенствованием методов и оборудования для эндолюминальной терапии сфера применения эндолюминальной терапии постепенно расширялась, и в настоящее время она выборочно используется во многих центрах для лечения поражений TASC C и D с хорошими клиническими результатами. Интралюминальная терапия имеет такие же показатели сохранения конечности, как и хирургическое шунтирование, и в настоящее время признана первой линией лечения стенозов и окклюзионных поражений артерий нижних конечностей.
3. Показания и стратегии установки стентов.
остается центральным пунктом эндолюминального лечения. Плюсы и минусы установки стентов ниже паха обсуждались экспертами, и из-за неудовлетворительного показателя долгосрочной проходимости и высокой частоты вторичных вмешательств, ряд вопросов, таких как, стоит ли устанавливать стенты, какой тип стентов устанавливать, как выбрать место установки и как эффективно предотвратить рестеноз после установки, требуют постепенного решения в будущей исследовательской практике. По мнению автора, следует придерживаться дифференцированного подхода, с различными показаниями и стратегиями для сегмента бедренной артерии N и инфрапоплитеального сегмента артерии. Считается, что при постоянном совершенствовании стентов, например, внедрении новых продуктов, таких как биодеградируемые стенты и биологические стенты, вышеуказанные проблемы будут удовлетворительно решены.
4. Новые достижения в стратегии эндолюминального лечения.
Лучшей стратегией эндолюминального лечения является открытие окклюзированного сосуда и создание прямого артериального кровоснабжения к месту поражения стопы.
Ключом к эндолюминальному лечению окклюзионных поражений является использование направляющих проводов для прохождения через окклюзированное поражение и повторного входа в истинный просвет. Использование ипсилатерального парацентеза, субэндотелиальных методик и специальных устройств для возврата в истинный просвет, таких как катетер Pioneer или Outback, повысило процент успешного лечения окклюзионных поражений поверхностной бедренной артерии.
Инфрапоплитеальная артерия остается более сложной для лечения из-за тонких сосудов, протяженности окклюзионного поражения и отсутствия специализированного оборудования. В последние годы для облегчения прохождения окклюзионных поражений инфрапоплитеальной артерии используются новые материалы, такие как направляющие провода для хронической тотальной окклюзии (ХТО), поддерживающие катетеры и баллоны. Также были достигнуты новые успехи в оперативной технике.
Ретроградные методы доступа.
Лечение окклюзионных поражений инфрапоплитеальной артерии обычно проводится с использованием цисфеморального подхода, который позволяет провести направляющую проволоку проксимально-дистально через окклюзированное поражение; в отличие от этого, техника ретроградного доступа позволяет провести направляющую проволоку ретроградно от дистального к проксимальному участку окклюзированного поражения через созданный ретроградный доступ. Возможными причинами ретроградного прохождения направляющей проволоки через окклюзированное поражение[1] являются: (i) дистальный конец окклюзированного поражения вогнут из-за гемодинамических эффектов, и образуется просветная культя, через которую легче проходит направляющая проволока; (ii) проксимальный и дистальный компоненты окклюзированного поражения различны, с меньшим количеством фиброзной или кальцифицированной ткани в дистальном поражении, чем в проксимальном; (iii) проксимальный конец сосуда часто делится на цефалокаудальную и латеральную ветви, что позволяет направляющей проволоке проходить проксимально. (3) Проксимальный конец сосуда часто разделяется на ветви «голова к хвосту» и «бок к боку», что облегчает случайное попадание направляющей проволоки в боковую ветвь при прохождении вниз по течению.
Для формирования ретроградного доступа используются следующие техники: ① Создание педально-плантарной петли: используя анатомические особенности дорсальной и подошвенной артерий, педально-плантарная петля формируется путем ретроградного прохождения через переднюю большеберцовую и дорсально-педальную артерии к дистальной задней большеберцовой артерии; и наоборот, педально-плантарная петля формируется путем прохождения через дуги задней большеберцовой и подошвенной артерий, а затем ретроградно через дорсально-педальную артерию к дистальной передней большеберцовой артерии. Петля. С помощью петли направляющая проволока может быть проведена ретроградно через окклюзионное поражение для лечения окклюзионного поражения большеберцовой артерии [2]. (ii) Направляющая проволока проходит через боковую ветвь или проникающую ветвь между большеберцовыми артериями, образуя петлю (трансколлатеральную), которая используется для ретроградного прохождения через окклюзионное поражение[3] [4]. (iii) Ретроградный доступ устанавливается путем пункции инфрапоплитеальной артерии или путем разреза кожи для обнажения артерии, а затем пункции и установки трубки [5].
Техника двойного доступа с комбинацией каскадного и ретроградного доступа.
Сочетание проградного и ретроградного доступа, когда проградный доступ блокируется из-за окклюзионного поражения, направляющая проволока и катетер могут быть установлены ретроградно через пункцию инфрапоплитеальной артерии; проградная и ретроградная установленные направляющая проволока и катетер действуют как маркеры друг для друга внутри сосуда, используя преимущества техники ретроградного доступа или стыковки через окклюзионное поражение через направляющую проволоку и катетер.
В заключение следует отметить, что эндолюминальное лечение ишемической болезни артерий нижних конечностей имеет широкий спектр применения благодаря безопасности, эффективности и воспроизводимости лечения в мире постоянно совершенствующегося оборудования и устройств и улучшенных операционных техник.
ССЫЛКИ:
1. Montero-Baker M, Schmidt A, Bräunlich S, et al. Ретроградный подход при сложных окклюзиях поплитеальной и тибиоперонеальной артерий. J Endovasc Ther. 2008;15: 594-604
2. Manzi M, Fusaro M, Ceccacci T, et al. Клинические результаты вмешательства под коленом с использованием техники педально-плантарной петли для реваскуляризации артерий стопы. артерий стопы J Cardiovasc Surg (Torino). 2009;50(3):331-337
3. Fusaro M, Agostoni P и Biondi-Zoccai G. «Трансколлатеральная» ангиопластика при сложной хронической тотальной окклюзии сосудов голени: новый метод. большеберцовых сосудов: новый подход к чрескожной реваскуляризации при критической ишемии нижних конечностей. Катетерная кардиоинтервенция. 2008; 71:268-272
4. Graziani L and Morelli LG. Combined retrograde-antegrade arterial recanalization through collateral vessels: Redefinition of the technique for Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 03 июня; опубликовано на сайте
5. Almaani S, Feldman D и Moussa ID. Ретроградная реканализация окклюзированной поплитеальной артерии: анализ конкретного случая и обсуждение успешного метода. Endovascular Today. 2009; Feb:38-40