Обзор
Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое прогрессирующее заболевание, которое поражает крестцово-подвздошные суставы, отростки позвонков, параспинальные мягкие ткани и периферические суставы, а также может сопровождаться внесуставными проявлениями. В тяжелых случаях могут возникнуть деформации позвоночника и анкилоз суставов. Предварительный уровень распространенности заболевания в Китае составляет 0,26%, соотношение мужчин и женщин 5:1, хотя у женщин заболевание проявляется медленнее и протекает менее тяжело. Возраст начала заболевания обычно составляет от 13 до 31 года, и редко встречается после 30 лет или в возрасте до 8 лет.
Клиническая картина
Начало заболевания коварно. У пациентов постепенно развивается боль и/или скованность в пояснице или крестцово-подвздошной области, они просыпаются среди ночи с болью и трудностями при переворачивании, а скованность в пояснице очевидна при подъеме утром или после долгого сидения, но проходит после активности. Некоторые пациенты ощущают тупую боль в ягодицах или резкую боль в крестцово-подвздошной области, которая иногда иррадиирует на периферию. Боль может усиливаться при кашле, чихании или резком повороте поясницы. На ранних стадиях заболевания боль носит периодический характер с одной стороны, но через несколько месяцев она становится более частой и постоянной двусторонней. По мере прогрессирования заболевания от поясничного отдела к грудному и шейному отделам позвоночника в соответствующих областях могут развиваться боль, ограничение движений или деформация позвоночника. Системные проявления болезни легкие, в редких тяжелых случаях наблюдаются лихорадка, усталость, истощение, анемия или вовлечение других органов. При этом заболевании часто встречаются плантарный фасциит, ахиллов тендинит и другие области терминального поражения сухожилий. У 1/4 пациентов в течение болезни развивается глазной увеит, попеременно односторонний или двусторонний, который обычно разрешается спонтанно и может привести к ухудшению зрения при повторных атаках. Неврологические симптомы возникают при компрессионном неврите спинного мозга или ишиасе, переломах позвонков или их неполных смещениях, а также при синдроме хвостатого эквина, последний вызывает импотенцию, ночное недержание мочи, вялость мочевого пузыря и прямой кишки, потерю лодыжечных рефлексов. Очень редко у пациентов развивается фиброз верхней доли легкого. Иногда это сопровождается образованием полостей и считается туберкулезом, который может усугубляться сопутствующими микобактериальными инфекциями. Атрезия аорты и нарушения проводимости наблюдаются у 3,5-10% пациентов, а АС может осложняться IgA-нефропатией и амилоидозом.
Физическое обследование]
Крестцово-подвздошный сустав и давление паравертебральных мышц являются положительными признаками на ранних стадиях заболевания. По мере прогрессирования заболевания наблюдается уплощение поясничного лордоза, ограничение движений во всех направлениях позвоночника, уменьшение разгибания грудного отдела и задней шейной протрузии. Следующие методы могут быть использованы для проверки наличия боли от сдавливания крестцово-подвздошного сустава или прогрессирования поражения позвоночника.
(1) Проверка затылочной стенки: у нормального человека в положении стоя, когда пятки плотно прилегают к корню стены, затылок должен прилегать к стене без зазора. Напротив, этот зазор увеличивается до нескольких сантиметров и более у тех, кто имеет ригидность шейного отдела и/или деформацию грудного сегмента задней выпуклости, в результате чего затылочная область не прилегает к стене.
(2) Расширение грудной клетки: нормальное значение разницы между диапазоном расширения грудной клетки во время глубокого вдоха и глубокого выдоха составляет не менее 2,5 см при измерении на уровне 4-го реберного промежутка, в то время как у пациентов с обширным поражением ребер и позвоночника расширение грудной клетки снижено.
(3) Тест Шобера: делаются отметки на расстоянии 10 см вертикально выше и 5 см ниже середины задней верхней подвздошной ости, затем пациента просят наклониться (держа оба колена в вертикальном положении) для измерения максимального сгибания позвоночника вперед.
(4) Сдавливание таза: пациент лежит на боку, и сдавливание таза с другой стороны может вызвать боль в крестцово-подвздошном сочленении.
(5) Тест Патрика (4-сторонний тест нижней конечности): пациент лежит в положении лежа, одно колено согнуто, а пятка помещена на противоположное, выпрямленное колено. Эксперт оказывает давление на согнутое колено одной рукой (когда бедро находится во флексии, абдукции и внешней ротации) и надавливает на контралатеральный таз другой рукой, что вызывает боль в контралатеральном крестцово-подвздошном суставе. Тест на 4 символа не может быть выполнен при наличии поражения колена или бедра.
Изображение]
Самые ранние изменения при АС происходят в крестцово-подвздошном суставе. Рентгеновские снимки этой области показывают размывание края субхондральной кости, эрозию кости, размывание суставного пространства, увеличение плотности кости и сращение суставов. Обычно выделяют пять классов поражения в зависимости от степени крестцово-подвздошного артрита на рентгенограмме: класс 0 — нормальный, класс I — подозрительный, класс II — легкий крестцово-подвздошный артрит, класс III — умеренный крестцово-подвздошный артрит и класс IV — сросшийся анкилоз сустава. Компьютерная томография (КТ) должна применяться в клинически подозрительных случаях, когда рентгеновские снимки еще не показывают определенного или II и выше класса двусторонних крестцово-подвздошных артритических изменений. Преимущество этого метода заключается также в меньшем количестве ложных срабатываний. Однако, поскольку верхняя часть анатомии крестцово-подвздошного сустава является связочной, неравномерность и расширение суставного пространства при визуализации из-за ее прикрепления затрудняет суждение. Кроме того, субхондральное старение подвздошной части крестцово-подвздошного сустава, похожее на сужение суставного пространства и эрозию, является естественным явлением и не должно рассматриваться как отклонение. Магнитно-резонансная томография (МРТ) лучше, чем КТ, позволяет понять поражение хряща, но при определении крестцово-подвздошного артрита склонна к ложноположительным результатам и в настоящее время не рекомендуется в качестве рутинного исследования из-за высокой стоимости.
На рентгенограммах позвоночника видны остеофиты позвонков и квадратные изменения, размытость бугорков позвонков, кальцификация паравертебральных связок и образование костных мостиков. Обширные и тяжелые оссифицирующие мостики на поздних стадиях известны как «бамбукоподобный позвоночник». Эрозия кости в области лобкового симфиза, седалищного бугра и мест прикрепления сухожилий (например, пяточной кости), с реактивным склерозом и ворсинчатыми изменениями в прилегающей кости, может привести к образованию новой кости.
Лабораторные исследования]
В активной фазе наблюдается увеличение осадка крови, повышение С~реактивного белка и легкая анемия. Ревматоидный фактор отрицательный, а иммуноглобулины слабо повышены. Хотя частота HLA-B27-позитивности у пациентов с АС составляет около 90%, она не является диагностически специфичной, поскольку нормальные люди также HLA-B27-позитивны. HLA-B27-негативные пациенты не могут быть исключены из АС, если их клиническая картина и визуализация соответствуют диагностическим критериям.
[Критерии диагностики].
① Продолжительность боли в пояснице длится не менее 3 месяцев, и боль улучшается при активности, но не уменьшается при отдыхе;
② Движение поясничного отдела позвоночника ограничено в направлениях передне-заднего и бокового сгибания;
③ Разгибание грудной клетки меньше нормы для того же возраста и пола;
(iv) Двусторонний крестцово-подвздошный артрит II-IV степени или односторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени. Диагноз AS может быть подтвержден, если у пациента имеется ④ и любой из ①~③ соответственно.
Варианты лечения]
Лекарства от AS не существует. Однако если пациентам поставлен диагноз и назначено соответствующее лечение, они могут добиться контроля симптомов и улучшить свой прогноз. Сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов лечения должно использоваться для облегчения боли и скованности, контроля или уменьшения воспаления, поддержания хорошей осанки, предотвращения деформации позвоночника или суставов и исправления деформированных суставов, если это необходимо, для улучшения и повышения качества жизни пациента.
Прогноз]
Следует подчеркнуть, что клиническая картина заболевания сильно варьируется по степени тяжести, при этом у одних пациентов наблюдается рецидивирующее и непрерывное прогрессирование заболевания, в то время как другие долгое время остаются относительно статичными и могут нормально работать и жить. Однако прогноз плохой у пациентов с более молодым возрастом начала заболевания, более ранним вовлечением бедра, рецидивирующими эпизодами иридоциклита и вторичного амилоидоза, запоздалой диагностикой, несвоевременным и необоснованным лечением и неприверженностью к длительным функциональным упражнениям. В заключение следует отметить, что это хроническое прогрессирующее заболевание, за которым необходимо наблюдать в течение длительного времени под контролем специалиста.