Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря (РМП) является радикальная тотальная цистэктомия. Однако до сих пор существует несколько основных проблем, связанных с радикальной тотальной цистэктомией.
1, Мочевой пузырь — это орган, ответственный за хранение и опорожнение мочи, и никакая другая ткань или орган тела не может заменить его функцию.
2. Радикальная цистэктомия — это серьезная операция с более сложной техникой и большим количеством послеоперационных осложнений (периоперационная смертность 1,5%-4,2% и частота осложнений 58%-67%), которую могут перенести не все пациенты.
3. Независимо от используемых технических средств, у подавляющего большинства пациентов после радикальной цистэктомии страдает сексуальная функция.
4. Независимо от метода отведения мочи, оно сопровождается снижением качества жизни (уход за стомой, регулярное мочеиспускание, анализы крови и т.д.) и задевает достоинство человека, так что способность нормально мочиться теряется только при потере способности к мочеиспусканию.
Как решить эти проблемы?
Снижение хирургической травмы и комплексное лечение — вот действенное решение! Поскольку идея «опухоль — это системное заболевание» подтверждается все большим количеством исследований и понимается все большим количеством людей, применение комплексного лечения (хирургия в сочетании с радиотерапией, таргетной терапией, иммунотерапией и т.д.) при РМЖ также растет. Исходя из вышесказанного, для пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, которые физически не могут перенести радикальную цистэктомию или не желают подвергаться радикальной цистэктомии, при ММКБ также постепенно начинает применяться комбинированная терапия, сохраняющая мочевой пузырь. поэтому мы не должны легкомысленно отказываться от такого важного органа, как мочевой пузырь.
С учетом высокой доли метастазов в лимфатические узлы при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, пациенты, рассматриваемые для лечения с сохранением мочевого пузыря, должны быть тщательно отобраны, с комплексной оценкой характера опухоли и глубины инфильтрации, правильным выбором операции с сохранением мочевого пузыря, дополненной послеоперационной химиотерапией и лучевой терапией, а также тщательным послеоперационным наблюдением и, при необходимости, спасительной цистэктомией. Сохранение мочевого пузыря лучше всего показано пациентам с: единственной, первичной, небольшой опухолью, расположенной в верхушке и/или передней стенке мочевого пузыря и вдали от шейки мочевого пузыря, отрицательной базальной и краевой биопсией резецированной поверхности, клинической стадией T2-3, за исключением истории Tis и поверхностных опухолей, и отсутствием сопутствующих осложнений со стороны верхних мочевых путей. Менее 5% МИБП соответствуют этим критериям. Существует два варианта хирургического лечения для сохранения мочевого пузыря при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря: трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (TURBt) и частичная цистэктомия. Для большинства пациентов с сохраняющим мочевой пузырь мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря опухоль может быть удалена трансуретральным путем. Однако частичную цистэктомию следует рассмотреть для некоторых пациентов: пациентов с опухолями, расположенными внутри дивертикула мочевого пузыря, вокруг отверстия мочеточника или опухолями, расположенными в слепой зоне трансуретральной операции, пациентов с тяжелыми стриктурами уретры и метафазной толерантностью к ампутации, пациентов с предоперационной визуализацией, предполагающей наличие жидкости в верхних мочевых путях и увеличенных тазовых лимфатических узлов. Операция должна проводиться с целью максимальной резекции опухоли. Недавно было высказано предположение, что для пациентов со стадией Т2 повторная ТУРБТ в течение 4-6 недель после первичной ТУРБТ в сочетании с химио- и радиотерапией может помочь сохранить мочевой пузырь.
Обычными признаками сохранения мочевого пузыря являются.
1, первая ТУРБТ для максимальной резекции опухоли с целью уточнения стадии.
2. использование одновременной лучевой терапии, причем режим химиотерапии чаще всего выбирается в виде комбинации на основе цисплатина (DDP), или с 5-ФУ, или с адриамицином.
3, радиотерапия с последующей цистоскопией для оценки эффективности, а затем переход к радикальной цистэктомии в случае неудачного лечения. При комплексном лечении с сохранением мочевого пузыря точное и тщательное выполнение ТУРБТ является ключом к успеху этого метода, и все опухоли, видимые при цистоскопии, должны быть максимально удалены для получения более точного патологического стадирования. При наблюдении за пациентами, достигшими полной ремиссии по окончании всех видов лечения, ТУРБТ все же может быть выполнена, если обнаружены изолированные поверхностные поражения, что позволяет максимально сохранить мочевой пузырь.
В настоящее время существуют следующие варианты лечения для сохранения мочевого пузыря.
1. Только ТУРБТ: Она может быть использована только для небольшого числа пациентов, у которых опухоли ограничены поверхностным мышечным слоем и у которых базальная биопсия опухоли отрицательна. Напротив, при опухолях стадии Т3 полная резекция не может быть достигнута только с помощью ТУР. Поэтому при отсутствии особых обстоятельств радикальная операция ТУР не должна использоваться для лечения РМЖ.
2.ТУРБТ в сочетании с внешней лучевой терапией: в основном для пациентов, которые не подходят для радикальной операции по поводу рака мочевого пузыря или не переносят химиотерапию. У этой группы пациентов 5-летняя выживаемость составляет 30%-60%, а опухолеспецифическая выживаемость — 20%-50%.
После 3 циклов химиотерапии, повторной оценки цистоскопии и биопсии, если нет остаточного поражения, мы также должны быть настороже в отношении возможности остаточного поражения; если поражение все еще присутствует, выполняется спасительная тотальная цистэктомия.
4.ТУРБТ в сочетании с радиотерапией и химиотерапией: радиотерапия в сочетании с синхронной химиотерапией на основе цисплатина (в качестве радиосенсибилизатора) в настоящее время является наиболее распространенным и наиболее изученным вариантом лечения для сохранения мочевого пузыря при мышечно-инфильтрирующем раке мочевого пузыря. После полной ТУРБТ назначается 40 Гр внешнего облучения (часто 4 поля радиотерапии); и два цикла синхронной химиотерапии на основе цисплатина на 1-й и 4-й неделях. После этих индукционных процедур проводится повторная эндоскопическая оценка, и если при цистоскопии опухоль не обнаружена, а цитология и биопсия отрицательны, добавляется 25 Гр консолидирующей наружной лучевой терапии в сочетании с одним циклом химиотерапии на основе цисплатина. В настоящее время для одновременной лучевой терапии с сохранением мочевого пузыря после максимальной ТУРБТ рассматриваются следующие схемы сенсибилизации радиотерапии: цисплатин (класс рекомендаций 2А), цисплатин + 5-ФУ (класс рекомендаций 2А), 5-ФУ + митомицин (класс рекомендаций 2А), цисплатин + паклитаксел (класс рекомендаций 2В) и гемцитабин в низкой дозе (класс рекомендаций 2В). После максимальной трансуретральной электродиссекции химиотерапия на основе цисплатина в сочетании с радиотерапией приводит к полной ремиссии в 60%-80%, сохранению интактного мочевого пузыря в течение 4-5 лет у 40%-45% пациентов и долгосрочной выживаемости в 50%-60% (сравнимо с радикальной цистэктомией). При отсутствии чувствительности к комбинированному лечению рекомендуется ранняя радикальная цистэктомия.
5. Частичная цистэктомия в сочетании с химиотерапией: Показаниями к частичной цистэктомии являются: солидный, первичный, без рака in situ рак, обеспечивающий хирургический край в 2 см без необходимости пересадки мочеточника. Менее 5% мышечно-инфильтрирующих раков мочевого пузыря могут быть излечены путем частичной цистэктомии. Полной цистэктомии можно избежать примерно у 27% пациентов.
Поскольку трудно добиться идеального сохранения мочевого пузыря с помощью одного метода лечения, в настоящее время для сохранения мочевого пузыря используется тройная комбинация хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии. Показания к выбору этой схемы лечения должны строго контролироваться, а пациент должен хорошо ее соблюдать, чтобы получить лучший результат лечения. Исследования показали, что эффективность лечения пациентов, прошедших ТУРБТ с последующей химиотерапией на основе цисплатина и лучевой терапии, достигает 60-80%, однако пациенты должны находиться под тщательным наблюдением и своевременно корректировать схему лечения.
При радикальной цистэктомии общая 5-летняя выживаемость пациентов составляет от 54,5 до 68%, а 10-летняя выживаемость — 66%. Однако ценой этого является потеря мочевого пузыря. Общая 5-летняя выживаемость пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, получающих комбинированную терапию, сохраняющую мочевой пузырь, составляет 45%-73% (сопоставимо с радикальной цистэктомией), а общая 10-летняя выживаемость — 29%-49%, с преимуществом сохранения мочевого пузыря, улучшения качества жизни и возможности проведения спасительной операции даже в случае рецидива опухоли.
Таким образом, можно сделать вывод, что радикальная тотальная цистэктомия остается золотым стандартом лечения РМЖ в настоящее время, но комплексная терапия по сохранению мочевого пузыря заслуживает места в лечении РМЖ. Успешная стратегия сохранения мочевого пузыря требует опытной мультидисциплинарной лечебной команды, включающей радиотерапевтов, онкологов и урологов, а пациенты должны быть готовы к пожизненному цистоскопическому наблюдению, а также к цистэктомии в случае инвазивного рецидива. Риск развития прогрессирования заболевания и метастазирования неизбежен, и соответствующее финансовое бремя возрастает, поэтому пациенты должны быть хорошо информированы, взвесить все за и против и сделать свой собственный выбор.