Голодание и питье перед плановой операцией — это уменьшение объема и кислотности желудочного содержимого, а также предотвращение рвоты и аспирации во время анестезии. В настоящее время наши учебники по-прежнему придерживаются традиционного мнения, что взрослые пациенты, проходящие плановые операции, должны поститься в течение 8-12 ч и пить в течение 4 ч. Однако в последние годы клинически установлено, что фактическое предоперационное голодание в течение >10 ч и питье в течение >6 ч может привести к таким побочным реакциям, как жажда, голод, беспокойство, обезвоживание и гипогликемия у пациентов.
Поэтому Американское общество анестезиологов (ASA) и организация «Хирургия быстрого восстановления» (ERAS) пересмотрели свои рекомендации по предоперационному голоданию в 1999 и 2012 годах соответственно, чтобы сократить время предоперационного голодания и питья, особенно прозрачных жидкостей. Некоторые медицинские подразделения в Китае также пытались применить новый протокол голодания на практике, но текущая ситуация с клиническим применением не внушает оптимизма. В данной статье рассматриваются исследования предоперационного голодания и питья в стране и за рубежом за последние годы, с целью предоставления рекомендаций для клинической работы.
1. история предоперационного голодания и поста
В 1946 году Мендельсон сообщил, что смертельный синдром Мендельсона, т.е. аспирационный синдром, может быть вызван аспирацией желудочного содержимого объемом >0,4 мл/кг и рН <2,5 во время анестезии. Причиной этого является повышенная частота аспирации из-за подавления гортанного рефлекса под общей анестезией. В результате полуночный пост и воздержание от еды и питья стали пропагандироваться в клинической практике для обеспечения безопасной анестезии, и эта концепция была распространена на плановые операции. Современные физиологические исследования показали, что различные продукты питания опорожняются с разной скоростью. Быстрее всего опорожняется вода, около 95% которой опорожняется желудком после Ih приема; затем следует твердая пища, которая должна быть преобразована в жидкую форму, прежде чем она сможет опорожниться, обычно 4-6 часов; жирная пища опорожняет желудок медленнее всего. Это дает физиологическую основу для клинического сокращения времени предоперационного голодания и питья, особенно для прозрачных жидкостей. 2. влияние длительного голодания и питья на организм Cao Luying и др. исследовали пациентов, проходящих плановые ортопедические операции в Китае, и обнаружили, что фактическое время предоперационного голодания составляло 12-20 часов и 4-10 часов, что значительно превышало традиционное предписанное время. Лян Шулинг обнаружил, что у большинства пациентов, перенесших операцию на столе, время предоперационного голодания составляло 14-16 ч, причем самое длительное - 21 ч, а время более длительного голодания - 12-14 ч, причем самое длительное - 1%. При голодании и питье глюкоза в крови снижается, что приводит к снижению секреции инсулина и увеличению секреции глюкагона, гормона роста и катехоламинов, которые ускоряют гликогенолиз и увеличивают глюконеогенез. Длительное голодание и воздержание от пищи и питья вызывают мобилизацию миостатина, активацию печеночного глюконеогенеза и усиление глюконеогенеза для восполнения запасов глюкозы в крови. Усиленный липолиз в организме становится основным источником энергии для организма. Поэтому на ранних стадиях голодания, если своевременно добавлять глюкозу, можно значительно снизить ксенобиогенез белка и сохранить белок; кроме того, добавка глюкозы может также предотвратить кетоз в результате липолиза и снизить частоту возникновения ацидоза. Для организма операция является травматичной и может привести к развитию инсулинорезистентности в послеоперационный период. Она длится около 2 недель после неосложненной элективной абдоминальной хирургии, особенно сильно проявляется в первый-второй послеоперационные дни, в прямой зависимости от интенсивности процедуры, и возникает даже у пациентов, перенесших незначительные хирургические вмешательства. Более того, длительное предоперационное голодание и воздержание от еды и питья может еще больше способствовать развитию послеоперационной инсулинорезистентности, усиливать метаболический стресс хирургической травмы, ухудшать восстановление тканей и заживление разрезов, а также снижать способность организма бороться с инфекцией. Поэтому, если инвазивная хирургия проводится в условиях длительного голодания и стресса, могут возникнуть гемодинамические нарушения, коллапс или даже шок. Целесообразность длительного голодания для всех хирургических пациентов все чаще ставится под сомнение. 3. исследования, направленные на сокращение продолжительности поста Для того чтобы не увеличивать риск анестезии и позволить пациентам перенести операцию в комфортном состоянии, в стране и за рубежом было проведено большое количество клинических исследований с целью найти разумную продолжительность голодания и питья. Количество желудочной жидкости было меньше в группе воды [(5,5±3,7) мл], чем в группе полуночного голодания [(17,1±8,2) мл], а рН желудочной жидкости был одинаковым в обеих группах. Таким образом, длительное голодание не повышает рН желудочного сока, а питьевая вода как разбавляет желудочную кислоту, так и стимулирует опорожнение желудка. Xu Haiying et al. увеличили количество предоперационной пероральной сахарной воды до 300 мл, что также не увеличило частоту интраоперационной аспирации по сравнению с контрольной группой. Поскольку длительное голодание и воздержание от еды и питья может вызвать сгущение крови и т.д.? Сокращение продолжительности предоперационного голодания для хирургических пациентов с традиционных 4 ч до 2 ч и уменьшение использования слабительных средств значительно снизило общую потерю воды в организме пациентов в начале операции. Анализ rneta, включающий 38 рандомизированных контролируемых исследований, также не выявил доказательств повышения риска рефлюкса и аспирации во время анестезии при более коротком предоперационном голодании по сравнению с традиционным полуночным голоданием. Для того чтобы привести пациентов в хорошее функциональное состояние перед операцией, Yagmurdur и др. давали пациентам перорально глюкозу или углеводсодержащие напитки до операции на основе укороченного периода голодания, что значительно улучшило дискомфорт, такой как жажда и голод, поддерживало стабильное среднее артериальное давление и повысило концентрацию глюкозы и инсулина в крови. В Китае медиками было проведено больше исследований по улучшению метаболизма пациентов перед операцией, и были сделаны аналогичные выводы. Поскольку углеводные напитки имеют энергетический уровень, аналогичный смешанному питанию, они позволяют пациентам запастись некоторым количеством энергии перед перенесением хирургической травмы, способствуют высвобождению эндогенного инсулина и снижают послеоперационную инсулинорезистентность. Perrone и др. попробовали предоперационно добавлять пациентам сывороточный протеин, что не только эффективно снизило показатели С-реактивного белка и С-реактивного белка/альбумина, но и уменьшило послеоперационные острофазовые реакции и инсулинорезистентность, эффективно помогая контролировать уровень глюкозы в крови. Когда глюкоза в крови контролировалась, частота периоперационных осложнений также значительно снижалась Исследователи продолжают изучать прозрачные жидкости, которые можно вводить предоперационно, причем новые варианты также включают аминокислоты (глютамин) или пептиды (соевые пептиды). Хенриксен и др. не обнаружили разницы во времени опорожнения желудка между группой с углеводами (12,5 г/100 мл углеводного напитка) и группой с углеводами плюс пептиды (12,5 г/100 мл углеводов плюс 3,5 г/100 мл гидролизованного соевого белка). Лобо и др. добавляли глютамин и углеводы в 300-400 мл воды, исходя из следующих данных Время опорожнения желудка было таким, что состояние желудочного содержимого могло быть восстановлено до исходного базового уровня через 3 часа после употребления этой смеси у здоровых добровольцев. Конечно, большинство клинических исследований все еще основано на пациентах с плановыми, нетяжелыми нарушениями функций органов, которые не подвержены высокому риску рефлюкса и аспирации во время анестезии. Feng Li et al [35] также расширили свое исследование, включив в него пожилых пациентов старше 65 лет. Было установлено, что пероральный прием сахарной воды за 2 часа до операции или метформина в периоперационном периоде снижает инсулинорезистентность после абдоминальной хирургии у пожилых пациентов, а частота периоперационных осложнений значительно снижается. Большое количество клинических практик продемонстрировало, что сокращение продолжительности предоперационного голодания существенно улучшает клинический исход пациентов, перенесших операцию, с уменьшением количества осложнений примерно на 50% и соответствующим сокращением времени послеоперационного восстановления и продолжительности пребывания в стационаре. 4. Новые рекомендации по предоперационному голоданию Основываясь на данных рандомизированных контролируемых исследований и доказательной медицины, в 1999 году Американское общество анестезиологов (ASA) пересмотрело свои рекомендации по предоперационному голоданию, призвав сократить период голодания и, в частности, сократить период приема чистой жидкости, чтобы пациенты могли комфортно перенести операцию без увеличения риска анестезии. В рекомендациях говорится, что пациенты любого возраста могут принимать прозрачные жидкости без алкоголя и с небольшим количеством сахара, такие как вода, чай, кофе и фруктовый сок, за 2 часа до операции; взрослые и дети могут принимать легкоусвояемую пищу, такую как хлеб и молоко, за 6 часов до операции и нормальную диету за 8 часов до операции. В 2012 году в руководстве по хирургии быстрого восстановления (ERAS) также было опубликовано, что 6-часовое воздержание от твердой пищи и 2-часовое воздержание от прозрачных жидкостей перед индукцией анестезии у пациентов, подвергающихся выборной колоректальной операции, и предоперационный прием пероральной углеводсодержащей жидкости у пациентов без диабета являются настоятельно рекомендуемыми уровнями доказательной медицины. В новом руководстве 2013 года по периоперационному периоду для 3 видов операций (колэктомия, ректальная/тазовая хирургия, панкреатикодуоденэктомия) также указано, что некоторые традиционные методы периоперационного ведения, такие как: подготовка кишечника перед операцией, рутинное голодание на ночь, рутинное использование назогастральных трубок - 3 традиционные предоперационные подготовки, которые все научно обоснованные медицинские данные не подтверждают или даже категорически против их использования. Новый протокол голодания применим к большинству пациентов, проходящих плановые операции, но строгое предоперационное голодание и воздержание от еды и питья по-прежнему рекомендуется для пациентов, проходящих экстренные операции. Важно отметить, что голодание от твердой пищи в течение 6-8 часов перед плановой операцией является обязательным, а ограничение на потребление углеводов - 2 часа до операции. Пациенты с любыми нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, такими как гастропарез, желудочно-кишечная непроходимость, гастроэзофагеальный рефлюкс, морбидное ожирение и т.д., являются противопоказаниями к новым рекомендациям и по-прежнему требуют обычного голодания и воздержания от еды и питья перед операцией. 5. Outlook Хотя существует множество доказательств того, что более короткое предоперационное голодание безопасно и полезно, в Китае нет авторитетных данных по этому вопросу. Однако, поскольку в Китае пока нет авторитетных рекомендаций, большинство больниц в клинической практике все еще практикуют традиционный метод голодания, а то и дольше. По-прежнему существует необходимость в проведении достаточного количества доказательных исследований, особенно многоцентровых исследований с большими выборками, для поддержки новых протоколов предоперационного голодания и разработки новых рекомендаций по предоперационному голоданию, соответствующих китайским условиям. Как метаболические фундаментальные исследования, так и клиническая практика предоперационного голодания еще не приведены в соответствие с международными стандартами, особенно для некоторых особых популяций, таких как пациенты с метаболическими заболеваниями, например, сахарным диабетом [18], пожилые люди, педиатрия и ASAin-iv. Дальнейшие клинические исследования лучших протоколов голодания все еще необходимы.