I. Определение
Паховая грыжа — это внебрюшная грыжа, возникающая в паховой области, где имеется структура грыжевого мешка, выступающая над поверхностью тела, и внутрибрюшные органы или ткани могут попасть в мешок через врожденный или приобретенный дефект брюшной стенки. Типичная паховая грыжа имеет грыжевое кольцо, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевую оболочку. Согласно анатомической концепции «мышечно-пузырного отверстия», паховая грыжа включает хиатальную грыжу, прямую грыжу, бедренную грыжу и редко встречающуюся переднюю и латеральную бедренную сосудистую грыжу.
Этиология и патофизиология паховых грыж
1. Этиология
(1) Незакрытый сфинктер Это врожденный фактор возникновения паховой грыжи.
(2) Изменения внутрибрюшного давления Внутрибрюшное давление и мгновенные изменения внутрибрюшного давления являются движущей силой для возникновения внебрюшных грыж.
(3) Слабость брюшной стенки Различные причины слабости брюшной стенки из-за изменений в метаболизме и составе коллагена тканей, например, изменения в составе коллагена тканей и атрофия мышц брюшной стенки у пожилых людей, связаны с развитием паховых грыж.
(4) Другие генетические факторы, курение, ожирение и низкий разрез в нижней части живота могут быть связаны с возникновением грыжи.
2.Патофизиология
Когда органы или ткани в брюшной полости попадают в грыжевой мешок, наличие грыжевого кольца может сжать содержимое грыжи и сформировать инкарцированную грыжу. Если оно кишечное, то может вызвать механическую непроходимость кишечника и вызвать ряд клинических проявлений и патофизиологических изменений. При увеличении времени сдавления могут возникнуть отек, экссудация и нарушение кровотока в кишечнике, что при отсутствии своевременного лечения может привести к некрозу и перфорации грыжевого содержимого, серьезному перитониту и даже угрозе жизни пациента.
Классификация и типизация паховых грыж
Цель классификации и типизации грыж — точно описать состояние, выбрать подходящее лечение, сравнить и оценить эффект различных методов лечения.
1.Классификация
(1) Классификация в зависимости от анатомического расположения грыжи
Паховые грыжи можно разделить на хиатальные грыжи, прямые грыжи, бедренные грыжи, комбинированные грыжи и т.д. (это наиболее распространенная клиническая классификация).
(1) Хиатальная грыжа: грыжа, которая входит в паховый канал из внутреннего кольца.
(2) Прямые грыжи: грыжи, которые выпячиваются из треугольника прямой грыжи.
(3) Бедренная грыжа: грыжа, которая входит в бедренный канал через бедренное кольцо.
(4) Составная грыжа: грыжа с двумя или более вышеперечисленными типами.
(5) Перифеморальная грыжа: Грыжа, которая входит в передний или латеральный аспект бедренных сосудов, что редко встречается в клинической практике.
(2) Классификация в зависимости от состояния грыжевого содержимого в грыжевом мешке
Они могут быть классифицированы как
(1) легко вправляемые грыжи: грыжа часто появляется во время стоячей деятельности и может быть втянута в брюшную полость после лежания в состоянии покоя или надавливания рукой.
(2) втягивающаяся грыжа: грыжа не может быть полностью втянута, но в грыжевом содержимом нет органических патологических изменений. Скользящая грыжа является разновидностью втягивающейся грыжи и относится к брюшной висцере (например, к прямой кишке, сигмовидной кишке, мочевому пузырю и т.д.), составляющей часть грыжевого мешка.
(3) Инкарцерированная грыжа: грыжевое содержимое сжато в грыжевом кольце и не может выйти обратно, но нарушения кровотока еще не произошло.
(4) Ущемленная грыжа: продолжение течения инкарцерированной грыжи, грыжевое содержимое препятствует кровотоку, и если не оказать своевременную помощь, могут возникнуть серьезные осложнения, вплоть до угрожающих жизни из-за перфорации кишечника и перитонита.
3) Особый тип грыжи
Поскольку содержимое, попадающее в грыжевой мешок, имеет относительно особый характер, оно оказывает определенное влияние на развитие и лечение заболевания, к ним относятся
(1) Грыжа Рихтера. (1) Грыжа Рихтера, при которой содержимое лишь частично проникает в кишечную стенку, а клинические проявления могут быть без полной кишечной непроходимости, несмотря на наличие ущемления или странгуляции.
(2) Грыжа Литтре. Содержимым инкарцированной грыжи являются дивертикулы тонкой кишки (обычно дивертикулы Меккеля). Эти грыжи также склонны к удушению.
(3) Грыжа Мейдла. Два или более кишечных коллатералей входят в грыжевой мешок, а промежуточные коллатерали остаются в брюшной полости в форме буквы «W». Коллатерали в грыжевом мешке могут иметь нормальный кровоток, но внутрибрюшные коллатерали могут быть некротическими и требуют полного обследования.
(4) Грыжа Амианда. Содержимым грыжи является аппендикс, а при вправлении аппендикс поражается инфекцией и абсцессом.
2.Типирование
К настоящему времени в стране и за рубежом существует более 10 типологий паховых грыж, которые в основном описывают состояние дефектов брюшной стенки и имеют антропогенные факторы, из них до сих пор используются CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa, EHS и группа хирургии грыж и брюшной стенки Китайской медицинской ассоциации (2003). Однако ни одна из них не является широко принятой и используемой, и ни одна из них не подкреплена достаточными медицинскими доказательствами. В настоящее время Группа хирургов грыж и брюшной стенки Китайской медицинской ассоциации не достигла полного консенсуса в отношении стадирования паховых грыж. Поэтому нет конкретных рекомендаций относительно того, какой метод типирования следует использовать.
IV. Диагностика и дифференциальная диагностика
1. Диагноз
Диагноз типичной паховой грыжи может быть установлен на основании анамнеза, симптомов (наличие обратимого образования в паховой области, т.е. оно появляется при вставании и может быть втянуто или исчезнуть после лежания) и физикального обследования. Когда диагноз неясен или затруднен, для помощи в диагностике могут быть использованы визуализирующие исследования, такие как В-ультразвуковое исследование, МРТ или КТ. Паховая грыжа может быть четко диагностирована с помощью техники реконструкции грыжевого мешка при визуализации.
2.Дифференциальная диагностика
(1) Заболевания, которые необходимо дифференцировать при наличии паховых образований, включают увеличенные лимфатические узлы, аневризмы, варикозное расширение вен (подкожных вен), опухоли мягких тканей, абсцессы, внематочные яички, эндометриоз и т.д.
(2) Заболевания, которые необходимо выявить при наличии локальной боли и дискомфорта в паховой области, включают тендинит аддуктора, остеохондрит лобковой кости, остеоартрит тазобедренного сустава, бурсит подвздошной кости, лучевое люмбаго, эндометриоз и т.д.
V. Лечение
У взрослых паховая грыжа после образования не имеет возможности самоизлечения. Нехирургические методы, такие как местные инъекции, не имеют ни теоретической базы, ни клинических доказательств, и операция остается единственным средством и методом лечения.
1. Принципы лечения
(1) За бессимптомными паховыми грыжами можно следить и наблюдать. Однако если грыжа является бедренной грыжей (с более высокой вероятностью втягивания и удушения) или если недавно было обнаружено увеличение грыжевого мешка, следует незамедлительно провести операцию. Для тех, кто не может перенести операцию из-за пожилого возраста и слабости, может быть выбрано консервативное лечение с использованием грыжевого суппорта.
(2) Симптоматические паховые грыжи следует оперировать в плановом порядке.
(3) Инкарцинированные и странгуляционные грыжи должны быть прооперированы в срочном порядке.
（Основанные на фактах исследования показали, что вправление грыжи без натяжения может уменьшить послеоперационную боль, сократить время восстановления и снизить частоту рецидивов грыжи. При имплантации пластыря должен строго соблюдаться принцип асептики. Использование пластырей в неотложной хирургии при инкарцированных грыжах все еще спорно, а использование пластырей, которые не могут быть поглощены организмом, не рекомендуется для восстановления загрязненных хирургических ран.
(5) Хирургическое лечение рецидивных грыж Избежание анатомической неясности и увеличение хирургической сложности, вызванной предыдущей хирургической травмой, являются приоритетными факторами при хирургическом лечении рецидивных грыж. Если предыдущая операция была традиционной открытой, то для устранения рецидивной грыжи после повторной операции используется задний подход или лапароскопическая операция. Кроме того, опыт оператора является еще одним фактором, который необходимо учитывать при выборе метода лечения рецидивной грыжи.
2. Хирургический метод
В соответствии с принципом операции и уровнем восстановления, хирургические методы лечения паховых грыж можно разделить на следующие категории.
(1) Классический шовный ремонт для укрепления задней паховой стенки, например, Бассини, Плечико и т.д.
(2) Устранение грыжи без натяжения для укрепления задней паховой стенки, например, простой плоский пластырь (Lichtenstein, Trabucco и др.) и сетчатая пробка плюс плоский пластырь (Rutkow, Millikan и др.).
(3) Ненатяжное вправление грыжи переднего забрюшинного пространства, например, по Кугелю, Гилберту, Стоппа и т.д.
4) Лапароскопическое вправление паховых грыж.
(1) Трансперитонеальное внебрюшинное вправление (TEP).
(2) Трансабдоминальное преперитонеальное восстановление (TAPP).
(3) Внутрибрюшинная заплата (IPOM).
3. Периоперационное ведение
(1) Общее лечение.
(1) В дополнение к обычному предоперационному обследованию, необходимо понять и проверить функции сердца, легких и почек, а также уровень глюкозы в крови у пожилых пациентов перед операцией.
(2) Пожилые пациенты с хроническими медицинскими заболеваниями должны быть оценены на предмет риска перед операцией, особенно пациенты с заболеваниями дыхательной и кровеносной систем, которые необходимо лечить и контролировать до операции.
(3) Пациентам с факторами, вызывающими повышение внутрибрюшного давления, такими как тяжелый асцит, гипертрофия предстательной железы, запоры и хронический кашель, перед операцией следует провести агрессивное медицинское лечение, чтобы добиться облегчения симптомов и улучшения состояния.
(4) Если грыжевой дефект огромен, а медицинское состояние нестабильно, рекомендуется отложить хирургическое лечение.
(2) Использование антибиотиков
Профилактическое применение антибиотиков при плановой операции по удалению паховой грыжи является спорным. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что профилактическое применение антибиотиков в группах высокого риска может снизить уровень инфекции. Факторы риска наличия инфекции включают пожилой возраст, диабет, ожирение, хронические респираторные инфекции, множественные рецидивы грыж, лечение после химиотерапии или лучевой терапии и другие причины, которые могут привести к иммунокомпромиссу.
Профилактическое применение антибиотиков следует начинать внутривенно за 30-45 минут до разреза кожи.
4.Осложнения
(1) Ранние осложнения включают гематому и серому в месте операции, гематому мошонки, выпот в мошонке, травму мочевого пузыря, травму семявыносящего протока, задержку мочи, раннюю боль в ране, инфекцию при разрезе и т.д.
(2) Поздние осложнения Включают хроническую боль, осложнения со стороны семенного канатика и яичек (ишемический орхит, атрофия яичек и т.д.), позднюю инфекцию глубокой раны и т.д.
(3) Рецидив Существует вероятность рецидива при различных хирургических методах лечения паховых грыж, доступных в настоящее время, при этом общий процент рецидивов составляет около 1-3%. Причины рецидива грыжи могут быть связаны как с факторами самого пациента, так и с хирургической операцией: неправильная хирургическая операция (например, смещение заплаты); нарушение обмена коллагена у пациента, хронические заболевания обмена веществ и повышенное давление в брюшной полости — все это факторы, способствующие послеоперационному рецидиву.