В настоящее время, хотя диагностика и лечение рака поджелудочной железы достигли большого прогресса, только около 30% пациентов могут перенести местную или региональную резекцию из-за особого биологического поведения рака поджелудочной железы, который характеризуется инфильтративным ростом и отдаленным метастазированием на ранней стадии.
В настоящее время 5-летняя выживаемость при раке поджелудочной железы остается на уровне 5-6%. Хотя существуют различные факторы, влияющие на прогноз рака поджелудочной железы, несомненно, радикальная резекция опухоли имеет большое значение для продления выживаемости и улучшения прогноза пациентов. Учитывая ограниченное количество доступных исследований, а также тот факт, что объем резекции и площадь диссекции лимфатических узлов варьируются в разных исследованиях, Международная исследовательская группа по хирургии поджелудочной железы (ISGPS) рекомендует срочно достичь консенсуса по определению и объему резекции поджелудочной железы, чтобы обеспечить соответствующие рекомендации по хирургическому лечению рака поджелудочной железы.
В апреле 2013 года ISGPS провела семинар в Вероне, Италия, чтобы обобщить и проанализировать проспективные и ретроспективные исследования по раку поджелудочной железы в базах данных Pubmed и Embase и достичь консенсуса по объему стандартной резекции поджелудочной железы, расширенной резекции поджелудочной железы и стандартной диссекции лимфатических узлов, что заложит хорошую основу для лучшего международного сотрудничества и углубленного общения в будущем. Была заложена теоретическая основа.
На встрече обсуждались следующие вопросы: (1) объем стандартной резекции поджелудочной железы; (2) объем расширенной резекции поджелудочной железы; (3) номенклатура хирургических лимфатических узлов поджелудочной железы; (4) объем стандартной диссекции лимфатических узлов при раке поджелудочной железы; и (5) выбор стандартной и расширенной резекции поджелудочной железы. В данной статье объясняются основные вопросы, связанные с этим консенсусом, с целью предоставить некоторые рекомендации и справочные материалы для клиницистов, выполняющих резекцию рака поджелудочной железы.
I. Объем стандартной резекции поджелудочной железы
1. панкреатикодуоденэктомия
(1) головка поджелудочной железы и крючок; (2) двенадцатиперстная кишка и начало тощей кишки; (3) общий желчный проток и желчный пузырь; (4) иссечение лимфатических узлов; (5) пилорус и/или желудочный синус, если необходимо; (6) резекция брыжейки поперечной ободочной кишки (например, мягких тканей, прикрепленных к опухоли, но не самой ободочной кишки) в несосудистой области, если необходимо.
2. Стандартная дистальная панкреатэктомия
(1) тело и/или хвост поджелудочной железы; (2) селезенка и селезеночные сосуды; (3) иссечение лимфатических узлов; (4) иссечение левой передней почечной фасции, если необходимо; (5) поперечная колэктомия аваскулярной области, если необходимо (например, мягкие ткани, прикрепленные к опухоли, но не сама толстая кишка).
3. Стандартная тотальная панкреатэктомия
(1) головка, шейка, тело и хвост поджелудочной железы; (2) начало двенадцатиперстной и тощей кишки; (3) общий желчный проток и желчный пузырь; (4) селезенка и селезеночные сосуды; (5) иссечение лимфатических узлов; (6) резекция пилоруса и/или синусов, если необходимо; (7) удаление передней фасции, если необходимо; (8) поперечная мезоколическая резекция аваскулярной области, если необходимо (например, мягкие ткани, прикрепленные к опухоли, но не сами опухоли). (само двоеточие).
Объем расширенной панкреатэктомии
В каждом центре существуют свои критерии для определения расширенной резекции. В дополнение к стандартному хирургическому объему резекции, описанному выше, основные компоненты (1) толстой кишки Опухоль поджелудочной железы находится вблизи или легко инвазирует брыжейку поперечной ободочной кишки и/или корень брыжейки ободочной кишки. (2) Сосудистость. При опухолях в головке или теле поджелудочной железы увеличивается доля комбинированных сосудистых резекций, включая резекцию целиаковского ствола, печеночной артерии и/или верхней брыжеечной артерии, в дополнение к резекции воротной вены и верхней брыжеечной вены. (3) Печень. Рак поджелудочной железы склонен к прямой инвазии в печень, и ISGPS утверждает, что не расширенная панкреатэктомия позволяет четко дифференцировать метастатические опухоли в печени и выполнить резекцию поджелудочной железы в сочетании с локальной метастазэктомией печени. (4) Надпочечник. При опухолях в каудальном теле поджелудочной железы с вовлечением левого надпочечника дистальная панкреатэктомия в сочетании с резекцией левого надпочечника считается расширенной панкреатэктомией. (5) Лимфатические узлы: долгое время диссекция увеличенных лимфатических узлов классифицировалась как расширенная панкреатэктомия. ISGPS рекомендует, что поскольку при расширенной панкреатэктомии акцент делается на удалении местных органов, диссекция увеличенных лимфатических узлов сама по себе не является расширенной панкреатэктомией и определяется только как «диссекция увеличенных лимфатических узлов». По результатам совещания объем расширенной панкреатэктомии изложен ниже.
1. расширенная панкреатикодуоденэктомия
Это комбинированная резекция одного или нескольких следующих органов в дополнение к стандартной панкреатикодуоденэктомии: (1) дистального отдела желудка за пределами желудочного синуса или более его половины; (2) толстой кишки и/или брыжейки толстой кишки, с васкуляризированной брыжейкой поперечной ободочной кишки (сосуды включают в основном: илеокольные, правые или мезоколические сосуды); (3) тонкой кишки дистальнее начала тощей кишки; (4) воротной вены, верхней брыжеечной вены и / или (или) нижняя брыжеечная вена; (5) печеночная артерия, целиакийный ствол и/или верхняя брыжеечная артерия; (6) нижняя полая вена; (7) правый надпочечник; (8) правая почка и/или правые почечные сосуды; (9) печень; и (10) диафрагмальный угол.
2. расширенная дистальная панкреатэктомия
Помимо стандартной дистальной панкреатэктомии, включает один или несколько из следующих органов: (1) другие части гастрэктомии; (2) толстая кишка и/или брыжейка толстой кишки, с васкуляризированной брыжейкой поперечной ободочной кишки (сосуды включают в основном: мезоколон или сосуды левой ободочной кишки); (3) тонкая кишка; (4) воротная вена, верхняя брыжеечная вена и/или нижняя брыжеечная вена; (5) печеночная артерия, целиакийный ствол и/или верхней брыжеечной артерии; (6) нижней полой вены; (7) левого надпочечника; (8) левой почки и/или левых почечных сосудов; (9) диафрагмального угла и/или диафрагмы; (10) печени.
3. расширенная тотальная панкреатэктомия
Стандартная тотальная панкреатэктомия выполняется в сочетании с одним или несколькими из следующих органов: (1) дистальный отдел желудка за пределами пилоруса или более его половины; (2) толстая кишка и/или брыжейка толстой кишки, с васкуляризированной брыжейкой поперечной ободочной кишки (сосуды включают в основном: илеоколовые, правые ободочные, мезоколовые или левые ободочные сосуды); (3) тонкая кишка дистальнее начала тощей кишки; (4) портальная, верхняя брыжеечная и/или нижняя брыжеечная вены; ( (5) печеночная артерия, целиакийский ствол и/или верхняя брыжеечная артерия; (6) нижняя полая вена; (7) правый и/или левый надпочечник; (8) почка и/или ее сосуды; (9) угол диафрагмы и/или диафрагма; (10) печень.
В частности, консенсус подчеркивает, что (1) независимо от того, выполняется ли стандартная или расширенная резекция, необходимо убедиться в том, что края поджелудочной железы негативны и что расширенная резекция все еще обеспечивает полное удаление опухоли, видимой невооруженным глазом. При отсутствии отдаленных метастазов, если удается получить отрицательные края и если сохраненные или реконструированные сосуды могут поддерживать нормальное кровоснабжение оставшихся органов, то мы считаем опухоль полностью резецированной. (2) Понятие «поджелудочная железа в сочетании с резекцией нескольких органов» отбрасывается, поскольку стандартная панкреатэктомия сама по себе является процедурой резекции нескольких органов. (3) Для стандартной панкреатэктомии в сочетании с резекцией отдаленного метастатического органа или второй первичной опухоли следует использовать термин «расширенная панкреатэктомия» вместо «панкреатэктомия в сочетании с резекцией несмежного органа».
Номенклатура хирургических лимфатических узлов поджелудочной железы
Номенклатура хирургических лимфатических узлов поджелудочной железы была в основном основана на стандартах Международного союза по борьбе с раком (UICC) и правилах номенклатуры Японского общества по изучению поджелудочной железы. Однако, основываясь на нескольких проспективных исследованиях и специфике каждого стандарта классификации, участники единогласно приняли и рекомендовали пересмотр в 2003 году стандарта классификации Японского общества по изучению поджелудочной железы.
Стандартная диссекция лимфатических узлов при раке поджелудочной железы
При резектабельном раке поджелудочной железы метастазы в лимфатических узлах напрямую определяют прогноз пациента. Четкого международного определения объема стандартной диссекции лимфатических узлов не существует. Поэтому еще одной важной целью данного совещания была разработка экспертного консенсуса по объему диссекции лимфатических узлов при резекции поджелудочной железы.
1. объем диссекции лимфатических узлов при панкреатикодуоденэктомии
При стандартной панкреатикодуоденэктомии стандартное иссечение лимфатических узлов сначала достигает лимфатических узлов №13 и №17, поскольку эти две группы лимфатических узлов заключены в желобке, образованном поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, и поэтому легко удаляются вместе с образцом; что касается лимфатических узлов в области справа от верхней брыжеечной артерии, то рекомендуется рутинно иссекать лимфатические узлы в этой области из-за высокой частоты позитивности и рецидива опухоли. В отношении лимфатических узлов вокруг верхней брыжеечной артерии результаты исследования свидетельствуют о том, что полная резекция не приносит пользы пациенту и, скорее всего, вызовет послеоперационные осложнения, такие как диарея и потеря веса. Поэтому стандартное удаление лимфатических узлов включает только лимфатические узлы №14a и №14p справа от верхней брыжеечной артерии; удаление лимфатических узлов в пределах гепатодуоденальной связки также является спорным, поскольку лимфатические узлы в пределах гепатодуоденальной связки варьируют от №12 проксимально до №5 и 6 относительно дистально. Большинство ученых выступают против рутинного удаления лимфоузлов №8p, но некоторые предлагают удалять лимфоузлы до уровня правой печеночной артерии; другие исследования показали, что удаление параплевральных и парагастральных лимфоузлов во время панкреатикодуоденэктомии не способствует улучшению прогноза пациентов. Хотя некоторые ученые включили лимфатический узел №16b1 в плоскость резекции, исследования, представленные в литературе, пришли к выводу, что удаление этой группы лимфатических узлов не увеличивает выживаемость.
В целом, ISGPS рекомендует, чтобы стандартная диссекция лимфатических узлов включала: №5, 6, 8a, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b, 14a справа, 14b справа, 17a и 17b лимфатические узлы.
2. дистальная панкреатэктомия
На сегодняшний день используется стандарт, предложенный на Венето-Фрайбургской конференции 1999 года в Италии, со специфическим иссечением лимфатических узлов № 9, 10, 11 и 18. Однако на этой встрече не было единого мнения по вопросу о лимфоузлах №9, так как одни ученые выступали за очистку этой группы лимфоузлов в теле поджелудочной железы, непосредственно прилегающих к брюшному стволу, а другие — против.
Согласно консенсус-рекомендации, стандартная диссекция лимфатических узлов при дистальной панкреатэктомии включает лимфатические узлы № 10, 11 и 18. Если опухоль ограничена телом поджелудочной железы, можно рассмотреть возможность удаления лимфатических узлов №9. В то же время рекомендуется удалить селезенку вместе с опухолью для обеспечения полной резекции и иссечения лимфатических узлов (рис. 3).
3. при интраоперационном замороженном патологическом исследовании лимфатических узлов
На заседании обсуждались вопросы, связанные с интраоперационным патоморфологическим исследованием лимфатических узлов во время резекции поджелудочной железы, и консенсус также подробно остановился на этом вопросе: (1) активно проводится предоперационная визуализация, при необходимости выполняется пункционная биопсия, и если метастазы обнаружены в лимфатических узлах вне стандартной зоны просвета, то хирургическое исследование не рекомендуется; (2) во время операции, если обнаружены подозрительные лимфатические узлы вне стандартной зоны просвета, их необходимо удалить и провести интраоперационное исследование. (3) При опухолях в головке поджелудочной железы, если интраоперационные метастазы обнаружены в лимфатических узлах вне стандартной зоны просвета, необходимо исследовать лимфатические узлы слева от верхней брыжеечной артерии, корня брыжейки или вокруг брюшного ствола, и в конечном итоге достигается резекция лимфатических узлов вне стандартных границ или даже в области метастатических лимфатических узлов; (4) Если интраоперационные метастазы обнаружены в лимфатическом узле № 16, большинство ученых выступают за продолжение хирургической резекции в попытке достичь (4) Когда интраоперационные метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах №16, большинство ученых выступают за продолжение хирургической резекции для достижения желаемой цели лечения. Однако при принятии решения о продолжении или прекращении операции следует учитывать соответствующие факторы, влияющие на прогноз пациента, такие как основное заболевание, возраст, поражение сосудов и предоперационный уровень СА19-9 в сыворотке крови.
4. стадия опухоли и метастазы в лимфатических узлах
Метастазирование лимфатических узлов имеет решающее значение для определения прогноза пациента и получения точного патологического диагноза, а стандартная диссекция лимфатических узлов имеет определенное значение для определения стадии опухоли и выбора соответствующего мультидисциплинарного лечения. В частности, интраоперационно должно быть удалено не менее 12-15 лимфатических узлов, чтобы патологоанатом мог получить точное стадирование метастазов в лимфатических узлах. Чем выше отношение лимфатических узлов (LNR), тем хуже прогноз пациента, а когда LNR >0,2, его можно считать независимым фактором, влияющим на прогноз. Конечно, чем больше лимфатических узлов очищено, тем меньше погрешность в определении стадии метастазирования лимфатических узлов.
Согласно консенсус-рекомендации, стандартная диссекция лимфатических узлов требует не менее 15 лимфатических узлов для обеспечения точного стадирования опухоли патологоанатомом. Общее количество лимфатических узлов <15 может быть приемлемым.
V. Выбор между стандартной и расширенной резекцией
Клинические показания к стандартной резекции включают: (1) отсутствие отдаленных метастазов; (2) отсутствие SMV или воротной вены, окруженной опухолевой тканью, деформации, опухолевого тромбоза или визуальных признаков окружения вен опухолевой тканью; (3) опухоль не окружает SMA более чем на 180° по окружности самого сосуда; (4) четкий жировой слой вокруг брюшного ствола, печеночной артерии и SMA. Клинические показания к расширенной резекции сводятся к следующему: (1) вовлечение опухолью целиакического ствола, печеночной артерии или SMA, при наличии подходящих сосудов проксимально и дистально от вовлеченной артерии для безопасной резекции и реконструкции; (2) опухолевая ткань, инкапсулирующая SMV или воротную вену, или окклюзия небольшого сегмента вены из-за инкапсуляции опухолевой ткани или ракового тромба, требующая комбинированной сосудистой резекции или реконструкции; (3) инвазия опухоли в поперечную ободочную кишку или корень брыжейки, требующая (4) Опухоль, поражающая ипсилатеральный надпочечник.
По сравнению со стандартной панкреатэктомией, недостатками расширенной панкреатэктомии являются [16-23]: (1) более длительное время операции, увеличение кровотечения и переливания крови, более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии и общее пребывание в больнице. (2) Значительно более высокая частота послеоперационных осложнений. (3) Хотя общие показатели периоперационной заболеваемости и смертности были близки к показателям стандартной резекции, частота осложнений и показатели заболеваемости и смертности в связи с резекцией различных органов значительно различались. Если удаляется один или более целиакийный ствол, общая печеночная артерия и/или верхняя брыжеечная артерия, то значительно увеличивается количество послеоперационных осложнений и смертность. (4) Расширенная резекция не увеличивает выживаемость пациентов. Основываясь на данных доказательной медицины, ISGPS не рекомендует расширенную панкреатэктомию. Однако ISGPS призывает специализированные исследовательские центры отбирать пациентов для расширенной резекции в соответствии со строгими критериями и с осторожностью. Эффективность этой процедуры и ее руководящие принципы будут оцениваться путем наблюдения и контроля за долгосрочными результатами, включая частоту осложнений, смертность и даже влияние на качество жизни.
Основываясь на исследовании Pedrazzoli et al. и мнениях участников, консенсус также не в пользу расширенного иссечения лимфатических узлов. Не было единого мнения о том, следует ли регулярно иссекать лимфатический узел №16b1, лимфатический узел №8p и лимфатические узлы задней брюшной аорты [28-29]. Однако лимфатические узлы за пределами стандартной зоны обследования могут рассматриваться, если они находятся в плоскости резекции опухоли; лимфатические узлы, расположенные слева от верхней брыжеечной артерии или вокруг брюшного ствола, считаются лимфатическими узлами с отдаленными метастазами, поскольку они находятся за пределами стандартной зоны панкреатикодуоденальной резекции. Некоторые авторы пытались удалить метастатические лимфатические узлы, прилегающие к брюшной аорте, после оценки основного состояния пациента. Для пациентов с метастатическими лимфатическими узлами, прилегающими к брюшной аорте, целесообразным методом лечения является резекция или шунтирование.
Хотя резекция R0 считается наиболее эффективным оружием для улучшения прогноза рака поджелудочной железы, одно только хирургическое лечение все еще имеет существенные недостатки. Сочетание с послеоперационной лучевой и химиотерапией может привести к увеличению срока выживания пациентов. Следует четко понимать, что стандартное иссечение лимфатических узлов является лишь неотъемлемой частью общего процесса лечения.
VI. Заключение
ISGPS предложил консенсус, который позволяет хирургам следовать правилам при решении вопросов, связанных с хирургической резекцией рака поджелудочной железы, и в определенной степени позволяет избежать завышения и занижения объема хирургической резекции и диссекции лимфатических узлов, что является весьма практичным, ведущим и операбельным. Это практический, ведущий и оперативный подход, который объединяет ряд других факторов, влияющих на прогноз пациента, для выбора наилучшего и рационального способа лечения с целью получения более длительного периода выживания. Этот консенсус обеспечит хорошую теоретическую основу для проведения в будущем более масштабных международных исследований и многоцентровых коллабораций, однако его научная обоснованность и эффективность еще нуждаются в подтверждении более широкой клинической практикой, а также в постоянном развитии и совершенствовании.