[Общая информация].
Пациент, мужчина, 52 года
Жалоба]
Через 6 месяцев после низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки, обнаружен местный рецидив анастомоза в течение 4 месяцев
История диагноза и лечения
ПЭТ-КТ показала гиперметаболическую тень мягких тканей в правом периректальном пространстве, которая все еще была активной, а кишечная стенка в области анастомоза была слегка утолщена, без признаков гиперметаболизма. Метаболизм мелких лимфатических узлов в брыжейке и мелких узелков в периректальном пространстве не был повышен, а в забрюшинном пространстве не было видно увеличенных лимфатических узлов или лимфатических узлов с аномальным метаболизмом, что говорит об уменьшении степени поражения. После мультидисциплинарного обсуждения был поставлен диагноз «рак прямой кишки (pT2N0M0) после низкой передней резекции с местным рецидивом». Учитывая ограниченный размер поражения и эффективность химиотерапии по схеме XELOX, следующим шагом в плане лечения было уменьшение размеров опухоли с одновременной предоперационной радиотерапией и целью второй операции.
Одновременная радиотерапия (радиотерапия с модулированной интенсивностью 50,6 Гр/22ф, оксалиплатин 50 мг/вт, капецитабин 1000 мгбид) была начата 9 мая 2010 года. Пациентка прекратила прием оксалиплатина во время лечения из-за периферического неврита II степени и прекратила местную радиотерапию и прием капецитабина, когда общая доза радиотерапии достигла 39,1 Гр/17ф, из-за непереносимости диареи и боли в перианальной области. Дискомфорт у пациента прошел через 5 недель после радиотерапии. Повторная магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза показала послеоперационный рак прямой кишки с утолщением правой передней стенки около 2 см в области анастомоза, слабое усиление при расширенном сканировании, тесную связь с простатой и лимфатические узлы, видимые в брыжейке проксимального отдела толстой кишки. После мультидисциплинарного обсуждения предоперационное лечение было признано эффективным, а повторная операция — целесообразной.
20 июля 2010 года под общим наркозом была выполнена комбинированная абдоминоперинеальная резекция по поводу рецидива рака прямой кишки. Было обнаружено рецидивное образование, расположенное на уровне анастомоза, в 3 см от заднего прохода, твердое, размером около 3 см, с серьезными спайками с окружающими тканями. Послеоперационная патология показала: язва анастомоза прямой кишки, 3,0*0,8 см, хроническое воспаление слизистой, очаговое образование бассейна слизи, без рака, 0/11 околокишечных лимфатических узлов, без рака в конце кишечного канала или на краю перианальной кожи. Исход оценивался как патологически полная ремиссия (ypCR).
После операции физическое состояние пациентки было плохим, наряду с диареей, поэтому адъювантная химиотерапия не проводилась и осуществлялось регулярное наблюдение.
[тематическое исследование].
Этот случай пациента с послеоперационным местным рецидивом рака прямой кишки, достигшего полной патологической ремиссии после многопрофильного лечения, кажется историей успеха, но взгляд на весь процесс лечения выявляет множество сожалений.
Необходимость предоперационного стадирования и послеоперационного описания окружного края
В настоящее время мультидисциплинарное лечение является рекомендуемым методом оказания онкологической помощи, и это особенно очевидно при лечении рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести. Точное предоперационное стадирование имеет большое значение для выбора подходящего метода лечения. Помимо отдаленных метастазов, не менее важна глубина местной инвазии рака прямой кишки (т.е. Т-стадия). Внутрипросветное УЗИ и МРТ малого таза широко признаны в качестве средства точного определения глубины местной инвазии и четко рекомендованы Национальной комплексной онкологической сетью (NCCN). Руководство NCCN рекомендует прямую резекцию опухоли при предоперационной стадии рака прямой кишки T1-2N0 и одновременную лучевую терапию при предоперационной стадии T3N0, TanyN1-2, T4 или местнораспространенном неоперабельном раке. Для тех, у кого предоперационная стадия T3N0, TanyN1-2, T4 или местнораспространенная неоперабельная, предоперационная лучевая терапия должна проводиться одновременно. Как видно, варианты лечения рака прямой кишки сильно различаются в зависимости от различных предоперационных стадий.
Хотя послеоперационная патология пациента свидетельствует об отрицательных краях разреза, теоретически остаточная опухоль все еще не исключена. Проведенный в 2008 году обзор более 15 700 пациентов с раком прямой кишки показал, что перианнулярные края лучше предсказывают местный рецидив у тех, кто прошел предоперационное лечение, а NCCN В разделе «Патология» руководства NCCN четко сказано об этом. Окружной край также является предиктором отдаленных метастазов и общей выживаемости (OS). Поэтому очень важно описать окружной край в заключении послеоперационной патологии при раке прямой кишки.
Противоречия в выборе препаратов для предоперационной химиотерапии
После более чем десятилетнего изучения вопроса несколько исследований постепенно подтвердили превосходство предоперационной одновременной радиотерапии над только послеоперационной радиотерапией и предоперационной радиотерапией с послеоперационной одновременной радиотерапией в снижении частоты местных рецидивов. Исходя из этого, существует консенсус, что предоперационная одновременная лучевая терапия является стандартом лечения местно-прогрессирующего рака прямой кишки, и руководство NCCN рекомендовало ее в качестве стандарта лечения. Однако выбор предоперационных химиотерапевтических средств до сих пор остается спорным. Хотя оксалиплатин + фторурацил превосходит по эффективности один фторурацил при распространенном колоректальном раке, использование оксалиплатина + фторурацила в предоперационной одновременной лучевой терапии при раке прямой кишки еще не получило более доказательной поддержки. В настоящее время руководство NCCN по-прежнему рекомендует 5-фторурацил (5-ФУ) + кальций фолиевой кислоты (КФ) или капецитабин в качестве выбора предоперационной одновременной лучевой терапии при раке прямой кишки.
Причиной выбора в данном случае схемы на основе оксалиплатин + фторурацил был, главным образом, рецидив опухоли, не исключая наличие отдаленных микрометастазов, и явная объективная эффективность предыдущей схемы XELOX.
Различия в переносимости между первичным лечением и лечением пациентов с местным рецидивом
Пациенты с непереносимой анальной болью и диареей, связанной с предоперационной одновременной радиотерапией, не прошли всю запланированную дозу радиотерапии. В настоящее время пациенты с первичным местно-прогрессирующим раком прямой кишки, а не послеоперационным местно-рецидивирующим, могут иметь некоторые различия в переносимости местной лучевой терапии. Поэтому радиотерапевт должен уделять больше внимания надлежащему планированию радиотерапии для этих пациентов, чтобы уменьшить неблагоприятные последствия.
Результат ypCR у этого пациента при повторной операции обнадеживает, но возникает вопрос, нужна ли адъювантная химиотерапия после операции для тех, кто достиг ypCR. На этот вопрос нет однозначного ответа. Однако прогноз для этого пациента, у которого была рецидивирующая опухоль и который достиг ypCR после повторной операции в сочетании с одновременной радиотерапией, относительно хуже, чем у пациента, который достиг ypCR при первоначальном лечении, и поэтому послеоперационная адъювантная химиотерапия только капецитабином может быть более целесообразной, учитывая эффективность предоперационной схемы XELOX и периферический неврит, который ограничивает дальнейшее использование оксалиплатина.
Кроме того, учитывая реальную послеоперационную ситуацию у этого пациента, адъювантная химиотерапия не проводилась, но требовалось тщательное наблюдение.