Tinea pedis является распространенным и частым заболеванием в дерматологии и оказывает значительное влияние на здоровье и качество жизни пациентов. В целях стандартизации диагностики и лечения tinea pedis некоторые эксперты из отделения дерматологии Китайской медицинской ассоциации разработали данное руководство на основе доказательной медицины, которое будет пересматриваться по мере развития дисциплины для удовлетворения потребностей китайских дерматологов.
1. Определение
Tinea pedis — это грибковая инфекция стопы, вызываемая дерматофитом, в основном поражающая межпальцевые, подошвенные и боковые края стопы. Дерматофития, поражающая только дорсальную часть стопы, называется tinea corporis. Инфекции, вызванные недерматофитными грибками, такими как Candida, также могут наблюдаться на стопе, и тогда их следует называть дерматофитным кандидозом стопы.
2. патогенные бактерии
Возбудителями Tinea pedis являются дерматофиты, включая роды Microsporum, Trichophyton и Tinea epidermidis. Более 80% из них составляют Trichophyton rubrum, затем Trichophyton rubrum и Trichophyton flocculentum. Поверхностные грибковые инфекции стопы также могут быть вызваны недерматофитами (например, Candida), но в данном консенсусе они не рассматриваются.
3. Эпидемиология
Tinea pedis является наиболее распространенным дерматофитным грибковым заболеванием, частота которого составляет около 15% среди населения или достигает 30-70%. Эпидемиологические данные в Китае показывают, что возбудителями tinea pedis в основном являются Trichophyton rubrum, затем Trichophyton rubrum, Trichophyton rubrum и Trichophyton flocculare. Он также связан с определенными группами людей или профессиями, включая спортсменов, шахтеров, солдат, диабетиков и больных СПИДом, а также с такими факторами, как потливость ног, тесная обувь или ослабленный иммунитет. Он также может передаваться между различными анатомическими участками, например, tinea pedis может вызвать tinea nail, tinea cruris, tinea corporis и т.д. Tinea pedis имеет высокую частоту рецидивов, при этом около 84% пациентов имеют в среднем более двух приступов в год. Tinea pedis оказывает значительное влияние на здоровье и качество жизни пациента Опросы показывают, что она оказывает значительное влияние на работу, социальную жизнь и повседневную жизнь, показатели достигают 80% и 75%; более чем у половины пациентов нарушается сон из-за зуда, и до 40% пациентов имеют сопутствующую бактериальную инфекцию.
4. Клинические проявления
Наиболее распространенными клиническими симптомами tinea pedis являются зуд (96,9%), десквамация (72,8%) и волдыри (55,7%). По морфологии поражения делятся на волдыри, интердигитальные эрозии и чешуйчатый кератоз; по месту инфицирования они делятся на интердигитальный, плантарный и смешанный типы, причем интердигитальный тип является наиболее распространенным.
4.1 Тип блистера
Глубокие волдыри между пальцами и на подошвах ног могут выглядеть как волдыри размером от булавочной головки до мозоли с толстыми стенками, рассеянные или плотно расположенные, которые могут сливаться в сотовый узор, или крупные волдыри. Этот тип склонен к вторичной бактериальной инфекции и стригущему лишаю. Возбудителем чаще всего является Trichophyton rubrum.
4.2 Интердигитальные извержения
Чаще всего она встречается между 4-м и 5-м пальцами ног. Сыпь вначале мацерированная, часто вызванная зудом и трением, что приводит к разрушению эпидермиса и эрозии, которая может сопровождаться сочащимися выделениями и часто издает неприятный запах. Он подвержен вторичным бактериальным инфекциям, которые могут привести к дерматиту или целлюлиту. Возбудителями часто являются Trichophyton rubrum, Trichophyton rubrum и Trichophyton flocculare.
4.3 Чешуйчатый кератотический тип
Это довольно распространенное заболевание, которое поражает подошвы, боковые края и пятки стоп. Поражения проявляются в виде утолщенной, шелушащейся, грубой кожи, склонной к растрескиванию в зимний период. Многие случаи планусного лишая сочетаются с tinea cruris, часто вовлекая одну руку и представляя особую / двупалую руку. Возбудителем заболевания в основном является Trichophyton rubrum.
5. микологическое обследование
Это включает микроскопию и культивирование грибков, оба из которых должны быть сделаны, если это возможно. Материал должен быть соскоблен с чешуек или стенок волдырей по краям поражения, а объем образца должен быть достаточным. Микроскопическое исследование мицелия или артроспор считается положительным. Культура грибков и идентификация штаммов позволяют определить возбудителя.
6. диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз Tinea pedis может быть поставлен на основании типичной клинической картины и положительного микологического исследования. Поскольку на результаты микологического исследования влияет ряд факторов, даже отрицательный результат не может полностью исключить грибковую инфекцию и должен оцениваться в совокупности с клинической картиной. Tinea pedis необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: например, потница, пальмоплантарный пустулез, экзема, контактный дерматит, эксфолиативный кератоз, пальмоплантарный кератоз, непрерывный акродерматит и т.д. Его также следует дифференцировать от других микробных инфекций (например, кандидоз, пустулезная бактериальная сыпь и сифилис II стадии).
7. терапевтическая цель лечения tinea pedis
является удаление возбудителей, быстрое облегчение симптомов и предотвращение рецидивов. Существует три основных метода лечения, а именно: местное, системное и комбинированное лечение. В зависимости от вида патогенных бактерий, клинического типирования и основного состояния пациента следует выбирать различные методы лечения. В настоящее время противогрибковые препараты, обычно используемые для лечения tinea pedis, включают: азолы, ариламиды, тиомочевины, морфолины и пироны. Из них ариламины и азолы наиболее широко используются в клинической практике.
7.1 Местное лечение
Местное лечение имеет такие преимущества, как быстрое начало действия, высокая безопасность и низкая стоимость, и часто широко используется. Лекарственные формы включают кремы, растворы, гели, спреи, порошки и т.д. Соответствующая лекарственная форма должна быть выбрана в соответствии с характеристиками поражения. Обычно используемые азолы включают миконазол, эконазол, клотримазол, кетоконазол и бифеназол, которые применяются один или два раза в день в течение не менее 4 недель и имеют процент излечения грибков от 60% до 91%; акриламиды включают тербинафин, бутинафин и нафтифин, которые применяются один или два раза в день в течение не менее 2 недель и имеют процент излечения грибков от 62% до 100%. Другие препараты местного действия, используемые для лечения tinea pedis, включают морфолиноиды (например, аморолфин), пирролидоны (например, циклопирокс) и тиомочевины (например, лиранапрост). Кроме того, некоторые средства для отшелушивания кератина обладают противогрибковым действием, например, салициловая кислота и левулиновая кислота. Некоторые растительные препараты, такие как настойка гигроскопической коры, также используются в клинической практике. Хотя препараты местного действия широко используются, они имеют некоторые ограничения, такие как низкая комплаентность пациентов (данные показывают, что 82,5% пациентов с tinea pedis используют препараты местного действия менее 2 недель); неравномерное нанесение препаратов может легко привести к пропуску поражений кожи, что также может вызвать физический и психологический дискомфорт у пациентов; и плохое проникновение препаратов при чешуйчатом, кератотическом tinea pedis. По этим причинам только местное лечение часто неэффективно и имеет высокий процент рецидивов (50%-80%). Поэтому консенсус-рекомендация заключается в том, что только местное лечение должно применяться у пациентов с начальными или ограниченными поражениями tinea pedis.
7.2 Системное лечение
Пероральные противогрибковые препараты являются эффективным средством лечения tinea pedis, преимуществами которого являются короткий курс лечения, простота применения, отсутствие пропущенных поражений, высокая комплаентность пациентов и низкий процент рецидивов. Он подходит для людей, которые получили плохие результаты при местном лечении, имеют повторяющиеся приступы, большую площадь поражения, имеют определенные системные заболевания (например, диабет, СПИД и т.д.) и не желают проходить местное лечение. Исследования показали, что пероральный прием тербинафина 250/сут в течение 1-2 недель при лечении tinea pedis дает 89,3% излечения грибков в течение 12 недель и ежегодную частоту рецидивов всего около 10% в течение 3 лет наблюдения; эффективность и безопасность перорального приема тербинафина в течение 1 недели аналогична эффективности и безопасности местного применения крема клотримазол в течение 4 недель. Итраконазол 400/сут при ударном лечении в течение 1 недели также эффективен, при этом грибковая эффективность составляет 56%, однако исследования долгосрочной эффективности отсутствуют. Информации о лечении tinea pedis с помощью флуконазола меньше. Безопасность тербинафина и итраконазола подтверждена многочисленными клиническими исследованиями в стране и за рубежом, однако для некоторых специфических групп следует обратиться к инструкциям по их применению.
7.3 Комбинация местного и перорального препаратов
В связи с ограничениями как местного, так и системного лечения, в клинической практике все чаще используется комбинация местных и пероральных противогрибковых средств. Одноцентровое рандомизированное контролируемое открытое исследование в Китае показало, что комбинация перорального тербинафина 250/сут в течение 1 недели и местного крема тербинафина в течение 1 недели (так называемая «1+1») была столь же эффективной и безопасной, как и пероральный тербинафин 250/сут в течение 2 недель, но имела более быстрое начало действия, чем последняя группа, и ее Эффективность была значительно выше, чем в группе 2-недельного местного тербинафина и 4-недельного бифеназола. Исследование показало, что комбинированная схема («1+1») имеет преимущества с точки зрения сокращения продолжительности лечения, снижения затрат, улучшения комплаентности и эффективности, а также снижения частоты рецидивов. Он особенно подходит для тех, у кого рецидивирующие приступы и плохое соблюдение режима. Если tinea pedis сочетается с бактериальной инфекцией, сначала следует назначить антибактериальное лечение, при этом локальные поражения лечатся в соответствии с принципами лечения экземы, а после купирования бактериальной инфекции — противогрибковое лечение. Если патогенным организмом явно является инфекция Candida, предпочтение в лечении следует отдавать азольным препаратам.
8. Профилактика
Tinea pedis можно вылечить, но он склонен к рецидивам или повторному заражению. Хорошее санитарное просвещение необходимо для профилактики tinea pedis, снижения частоты рецидивов и уменьшения передачи инфекции. Уделяйте внимание личной гигиене, например, пользуйтесь собственными тапочками и банными полотенцами. Держите ноги сухими, носите дышащую обувь и носки. Уделяйте внимание общественной гигиене. Активно лечить стригущий лишай и необходимость одновременного лечения стригущего лишая на других частях тела (особенно грибка ногтей), а также у членов семьи и домашних животных.
В целом, консенсус в отношении диагностики и лечения стригущего лишая выглядит следующим образом.
① Возбудителем tinea pedis является бактерия Dermatophytes.
② Диагноз tinea pedis должен основываться на клинической картине в сочетании с грибковой микроскопией и культурой грибков.
③ Целью лечения tinea pedis является удаление возбудителя, быстрое облегчение симптомов и предотвращение рецидивов. Для лечения tinea pedis может использоваться местная, системная или комбинированная терапия.
④ Местное лечение показано пациентам с начальными или ограниченными поражениями tinea pedis. Имеются топические противогрибковые препараты, такие как акриламиды или азолы, а также другие топические противогрибковые препараты, которые следует применять в течение полного курса лечения.
⑤ Системное лечение показано пациентам с плохими результатами местного лечения, рецидивирующими приступами, чешуйчато-кератотическим типом, большой площадью поражения или с некоторыми системными заболеваниями (например, диабет, СПИД и т.д.), а также тем, кто не желает получать местное лечение.
(6) Комбинированные схемы местного и системного лечения (одно местное и одно пероральное противогрибковое средство) имеют преимущества с точки зрения сокращения курса лечения, снижения затрат, улучшения соблюдения режима и эффективности, а также снижения частоты рецидивов. Он особенно подходит для тех, у кого рецидивирующие приступы и плохое соблюдение режима.
(vii) При комбинированных схемах местного и системного лечения рекомендуется пероральный прием тербинафина 250/сут в течение 1-2 недель; если тербинафин не эффективен, можно рассмотреть возможность применения азольных противогрибковых препаратов (например, итраконазол ударная терапия, 200, 2 раза/сут в течение 1 недели; непрерывная терапия, 200 мг/сут в течение 2 недель).
(8) Препараты для местного применения могут быть выбраны из акриламидов, азолов или других типов противогрибковых средств (табл. 1).
Таблица 1 Рекомендуемые схемы применения некоторыми экспертами при лечении tinea pedis в отделении дерматологии Китайской медицинской ассоциации
Первая схема лечения Вторая схема лечения
Местное лечение Местные акриламиды в течение 2-4 недель (обратите внимание на выбор лекарственной формы) Местные азолы и другие виды противогрибковых средств в течение 4 недель
Системное лечение Пероральный тербинафин 250 мг/сут в течение 2 недель Пероральный итраконазол 200-400 мг/сут в течение 1-2 недель
Комбинированная терапия Пероральный тербинафин 250 мг/сут + топические противогрибковые препараты в течение 1~2 недель Пероральный итраконазол 400 мг/сут + топические противогрибковые препараты в течение 1~2 недель
Примечание: * Комбинированная терапия — одно местное и одно пероральное противогрибковое средство.