Рак поджелудочной железы — опухоль пищеварительного тракта с плохим прогнозом, заболеваемость которой в последние годы растет во всем мире. По оценкам Американского онкологического общества, в 2008 году число новых случаев рака поджелудочной железы в США составило 37 680, а число смертей — 34 290, что соответствует четвертому месту по смертности среди злокачественных опухолей, причем около 75% пациентов умирают в течение одного года после постановки диагноза, а 5-летняя выживаемость составляет <5% [1]. Заболеваемость раком поджелудочной железы в Китае также растет год от года. Хирургическая резекция по-прежнему является основным средством лечения и долгосрочного прогноза, но из-за коварного характера рака поджелудочной железы и отсутствия специфических клинических проявлений на ранних стадиях, большинство пациентов к моменту постановки диагноза уже находятся на продвинутой стадии, и только 10-20% пациентов удается подвергнуть хирургической резекции [2]. Ранняя диагностика может улучшить показатели хирургической резекции и значительно улучшить прогноз пациента. Поэтому вопрос о том, как улучшить показатели ранней диагностики рака поджелудочной железы в существующих медицинских условиях в сочетании с реальными национальными условиями в Китае, заслуживает внимания большинства гастроэнтерологов и хирургов, особенно специалистов по поджелудочной железе. 1. Ранняя стадия рака поджелудочной железы Ранняя стадия рака поджелудочной железы - это опухоль стадии T1N0M0, ограниченная поджелудочной железой, с максимальным диаметром <2 см, без метастазов в лимфатические узлы, без инфильтрации панкреатической брюшины и задней стенки поджелудочной железы, без инвазии кровеносных сосудов и соседних органов [4]. Это отличается от определения малого рака поджелудочной железы, который в основном определяется как опухоль с максимальным диаметром <2 см, независимо от наличия метастазов в лимфатических узлах. Исследования показали, что размер опухоли является независимым фактором риска при определении прогноза рака поджелудочной железы, и хотя небольшой рак поджелудочной железы не то же самое, что ранний рак поджелудочной железы, чем меньше размер опухоли, тем больше вероятность того, что это ранний рак поджелудочной железы и тем лучше исход радикальной операции. Частота хирургической резекции при раке поджелудочной железы на ранней стадии составляет 90-100%, а 5-летняя выживаемость может достигать 70%-100%, что значительно лучше, чем при прогрессирующем раке поджелудочной железы. Поэтому важно выявить ранний рак поджелудочной железы или рак поджелудочной железы небольших размеров, а также улучшить раннюю диагностику и частоту хирургической резекции рака поджелудочной железы для улучшения прогноза пациентов. 2. Группы высокого риска по раку поджелудочной железы и скрининг На ранних стадиях рак поджелудочной железы часто проявляется неспецифическими желудочно-кишечными симптомами или вообще не имеет симптомов. Уровень ранней диагностики рака поджелудочной железы остается очень низким даже при наличии современных методов визуализации. Отчасти это связано с особенностями самого рака поджелудочной железы, но с другой стороны, отсутствие должной бдительности и адекватного внимания со стороны гастроэнтерологов и хирургов является одной из основных причин такой ситуации. Примерно у половины пациентов ошибочно диагностируется заболевание желудочно-кишечного тракта или гепатобилиарной системы, в основном в течение 3-6 месяцев, а когда диагноз подтверждается, большинство пациентов теряют возможность радикальной хирургической резекции. Поэтому пациентам, которым первоначально был поставлен диагноз рака поджелудочной железы, амбулаторные врачи должны знать о возможности рака поджелудочной железы и не должны удовлетворяться диагнозом хронического гастрита или функциональной диспепсии; этим пациентам должны быть проведены целенаправленные исследования для снижения частоты ошибочной диагностики рака поджелудочной железы и сокращения времени постановки диагноза [5]. В больнице Медицинского колледжа Пекинского союза была создана многопрофильная совместная группа, состоящая из соответствующих отделений, таких как хирургия, внутренняя медицина, диагностическая визуализация и патология, чтобы открыть "зеленый канал" для обеспечения прохождения пациентами необходимых анализов в кратчайшие сроки для достижения ранней диагностики, своевременного лечения и повышения процента хирургической резекции. Установлено, что протоковая аденокарцинома поджелудочной железы возникает из эпителиальных клеток протоков поджелудочной железы и постепенно прогрессирует до инвазивного рака поджелудочной железы через атипичную гиперплазию, предраковые поражения и карциному in situ. Внутрипротоковое новообразование поджелудочной железы (PanIN), внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование (IPMN) и муцинозная цистаденома (MCN) - три распространенных предраковых поражения, которые были подтверждены [6]. Своевременное выявление этих предраковых образований и их удаление до того, как они перейдут в рак поджелудочной железы, может значительно улучшить прогноз пациентов. В связи с относительно низкой заболеваемостью раком поджелудочной железы и реальной ситуацией в Китае, широкомасштабное обследование всего населения нецелесообразно и имеет низкий коэффициент экономической выгоды, но более целенаправленное обследование групп высокого риска, склонных к раку поджелудочной железы, вполне осуществимо и может значительно улучшить показатели ранней диагностики рака поджелудочной железы. Скрининг может значительно улучшить раннюю диагностику рака поджелудочной железы. Группа панкреатологии отделения хирургии Китайской медицинской ассоциации в своих рекомендациях по диагностике и лечению рака поджелудочной железы от 2007 года предложила концепцию групп высокого риска развития рака поджелудочной железы, включая: 1. пациентов старше 40 лет с неспецифическими симптомами в верхней части живота; 2. пациентов с семейным анамнезом рака поджелудочной железы; 3. пациентов с внезапно начавшимся диабетом; 4. пациентов с хроническим панкреатитом, особенно хроническим семейным панкреатитом и хроническим кальцифицирующим панкреатитом; 5. интрадуктальный папиллярный муцинозные опухоли; 6, лица с семейным аденоматозным полипозом; 7, лица с доброкачественными поражениями, перенесшие большую дистальную гастрэктомию, особенно через 20 лет после операции; 8, курение, употребление алкоголя и длительное воздействие вредных химических веществ [7]. За рубежом в настоящее время считается, что скрининг групп высокого риска с относительным риском более 10 приносит пользу таким пациентам, включая: семейный рак поджелудочной железы, синдром P-J, наследственный панкреатит и синдром семейной атипичной множественной невусной меланомы (FAMMM) [8]. До сих пор нет окончательного ответа на вопрос, когда следует начинать скрининг этих групп высокого риска после выявления у них рака поджелудочной железы. За рубежом скрининг в основном проводится в сочетании с относительным риском пациента и с учетом опыта крупных центров, например, при семейном аденоматозном полипозе рекомендуемый возраст - 40 лет или 10 лет до начала заболевания у самого молодого пациента в семье, а при синдроме P-J - 25-30 лет [9]. Также нет единого мнения о том, как часто проводить скрининг, при этом некоторые крупные зарубежные центры предлагают свои собственные критерии, например, раз в год в John Hopkins и раз в 2-3 года в Университете Вашингтона на начальном этапе, меняя их на раз в год по мере приближения возраста начала заболевания [8]. Кроме того, скрининг людей с высоким риском развития рака поджелудочной железы позволяет глубже понять молекулярно-биологические механизмы развития рака поджелудочной железы, что имеет большое значение для будущих фундаментальных исследований и клинического лечения. Поэтому скрининг этих групп высокого риска необходим и постепенно привлекает к себе внимание. За рубежом также проводятся проспективные исследования для систематической оценки скрининга групп высокого риска по раку поджелудочной железы, такие как John Hopkins, University of Washington, EUROPAC и FaPaCa [10]. Методы ранней диагностики и скрининга рака поджелудочной железы постоянно совершенствуются, среди которых быстрое развитие визуализации значительно повысило частоту выявления небольших раков поджелудочной железы и ранних форм рака поджелудочной железы. Сочетание нескольких тестов может значительно улучшить раннюю диагностику рака поджелудочной железы. CA19-9 является наиболее часто используемым опухолевым маркером для диагностики рака поджелудочной железы, но его точность и специфичность для диагностики раннего рака поджелудочной железы низкая. При раке поджелудочной железы менее 2 см в диаметре 48,4% пациентов имеют отрицательный CA19-9, а его специфичность значительно снижена [11]. MUC-1, MIC-1, NGAL и CEACAM1 - это некоторые из опухолевых маркеров, о которых сообщалось в последние годы для ранней диагностики рака поджелудочной железы [13-15], которые показали некоторые преимущества в диагностике раннего рака поджелудочной железы, но все еще находятся в ранних клинических испытаниях или являются результатами небольших выборок в одном центре. Эти опухолевые маркеры показали некоторые преимущества в диагностике ранней стадии рака поджелудочной железы, но они все еще находятся на ранней клинической стадии или являются одноцентровыми и небольшими образцами, и еще далеки от широкого применения в клинической практике. Кроме того, последние разработки в области протеомики и геномики показали большие перспективы в исследовании маркеров с более высокой чувствительностью и специфичностью. УЗИ брюшной полости является рутинным и предпочтительным тестом для диагностики профессиональных заболеваний поджелудочной железы из-за его простоты, неинвазивности и доступности. УЗИ позволяет обнаружить профессиональные поражения поджелудочной железы, расширенные билиопанкреатические протоки и метастазы в печень. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование также полезно для выявления инвазии сосудов при раке поджелудочной железы. Шандра Бипат и др. провели мета-анализ данных 68 публикаций с участием 7 405 пациентов с раком поджелудочной железы с предоперационным ультразвуковым исследованием и обнаружили, что его чувствительность и специфичность в диагностике рака поджелудочной железы составили 76% и 75% соответственно [16]. Этот тест может использоваться в качестве рутинного скринингового теста для людей с высоким риском развития рака поджелудочной железы, но его часто приходится дополнять другими тестами из-за технических ограничений и субъективности операции. Многорядная спиральная компьютерная томография по-прежнему является наиболее часто используемым методом визуализации для диагностики, стадирования, предоперационной оценки резектабельности и оценки результатов лечения рака поджелудочной железы, но ее диагностическая точность для небольших поражений и метастазов, таких как печень и брюшина, все еще невысока, а тонкослойное сканирование поджелудочной железы + 3D-реконструкция могут в определенной степени повысить ее диагностическую эффективность. С усовершенствованием и популяризацией быстрых последовательностей визуализации и других технологий, МРТ достигла большого прогресса в диагностике и стадировании рака поджелудочной железы. MRCP - это безопасный и неинвазивный метод визуализации поджелудочной железы и желчных протоков, который лучше, чем ERCP, отражает полную картину состояния поджелудочной железы и желчных протоков, но он не может полностью заменить ERCP в ранней диагностике рака поджелудочной железы. ПЭТ - это функциональный тест, который теоретически может обнаружить самые ранние опухоли, но он все еще имеет определенные показатели ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а также является дорогостоящим. Сложно продвигать его использование в клинической практике и при обследовании людей с риском развития рака поджелудочной железы. Ультразвуковая эндоскопия (EUS) появилась в 1980-х годах, с тех пор технология усовершенствовалась и в последние годы широко используется в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы [17]. Она обладает очень высокой чувствительностью (>90%) в диагностике окклюзирующих поражений поджелудочной железы (даже ранних опухолей) и может обнаружить поражения, которые не могут быть выявлены при КТ, МРТ или ПЭТ [10]. Кроме того, ЭУС может диагностировать некоторые предраковые поражения, такие как PanIN, IPMN и др. Таким образом, ультразвуковая эндоскопия отвечает требованиям ранней диагностики рака поджелудочной железы и скрининга групп высокого риска, и в настоящее время используется в качестве обследования первой линии для ранней диагностики рака поджелудочной железы и скрининга групп высокого риска, но ЭУС все еще имеет некоторые недостатки, такие как зависимость от опыта и способностей оператора, локальное исследование, неспособность выявить все аденокарциномы поджелудочной железы, неспособность выявить отдаленные метастазы и т.д. Кроме того, дифференциальная диагностика некоторых доброкачественных образований и рака поджелудочной железы все еще затруднена. Для ранней стадии рака поджелудочной железы с негативной патологией ERCP диагностическая точность EUS-FNA составляет 92%, а специфичность — 94%, в то время как для пациентов с негативной аспирацией под контролем КТ точность и специфичность составляет 84% и 90% соответственно. Точность и специфичность для пациентов с отрицательной КТ-направленной пункцией составили 84% и 90%, соответственно [18]. Несколько клинических исследований в стране и за рубежом подтвердили его незаменимую роль в ранней диагностике рака поджелудочной железы. Однако из-за своих ограничений ЭУС подходит не для всех пациентов. Специфичность ЭУС в диагностике раннего рака поджелудочной железы может быть улучшена путем сочетания с другими методами обследования, такими как спиральная КТ и МРТ. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. В клинической практике наиболее подходящий тест может быть выбран в зависимости от конкретной ситуации, а для повышения чувствительности и специфичности диагностики рекомендуется комбинированное использование дополнительных тестов. После постановки диагноза раннего рака поджелудочной железы или предраковых поражений поджелудочной железы необходимо систематически обследовать и оценить общее состояние пациента, сосудистую инвазию и судить о возможности резекции. Если диагноз рака поджелудочной железы не может быть подтвержден или исключен, необходимо усилить амбулаторное наблюдение для отслеживания изменений в течении заболевания. Самым основным способом улучшения прогноза рака поджелудочной железы является улучшение показателей ранней диагностики, раннее хирургическое лечение в сочетании с радиотерапией, химиотерапией и другими комплексными методами лечения. Кроме того, сотрудничество нескольких отделений, таких как хирургия, внутренние болезни, ударная медицина и патология, является важным способом улучшения показателей ранней диагностики рака поджелудочной железы. Кроме того, скрининг людей с высоким риском рака поджелудочной железы привлек внимание ученых в стране и за рубежом, а соответствующие клинические исследования подтвердили его большую ценность в улучшении показателей ранней диагностики рака поджелудочной железы, чему следует уделить внимание в будущей клинической практике. Кроме того, ученые должны усилить фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, геномики и протеомики рака поджелудочной железы, чтобы улучшить раннюю диагностику рака поджелудочной железы. Кроме того, ученые должны усилить фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, геномики и протеомики рака поджелудочной железы, чтобы улучшить раннюю диагностику рака поджелудочной железы.