Определение: Некардиальная боль в груди (НКБГ) — это рецидивирующая ретростернальная боль, которая исключает кардиальные причины и обычно относится исключительно к боли в груди пищеводного происхождения или предположительно пищеводного происхождения. Наиболее распространенной причиной НККП в западных популяциях является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), на которую приходится около 4О-60% всех случаев НККП. Данные о китайской популяции неоднозначны: на долю ГЭРБ приходится от 30% до 80% случаев. Распространенность НККП выше у пациентов с типичными симптомами рефлюкса. В исследованиях сообщалось о 37% НКХП у пациентов с частой (не менее 1 раза в неделю) изжогой, по сравнению с 7,9% НКХП у пациентов без симптомов рефлюкса. Связь между ГЭРБ и НККП не означает, что между ними существует причинно-следственная связь. Пациенты, страдающие кислотным рефлюксом, не часто ассоциируются с болью в груди. Однако исследование показало, что более чем у 80% пациентов с НКХП, у которых был эрозивный эзофагит или аномальный мониторинг рН, антирефлюксное лечение дало значительный эффект (боль в груди исчезла или значительно уменьшилась. Механизм возникновения боли в груди, вызванной ГЭРБ, до конца не изучен. Она может быть связана с тем, что кислотный рефлюкс стимулирует пищевод или вызывает травму пищевода, вторичные нарушения питания и повышенную чувствительность пищевода к кислоте. Некоторые нарушения подвижности пищевода (дисмоторика пищевода), такие как диффузный спазм пищевода и дисфункция поджелудочной железы, могут сопровождаться болью в груди. Однако у пациентов с НЦЦП нарушения подвижности пищевода встречаются относительно редко, и значительная часть пациентов, у которых манометрические признаки нарушения подвижности пищевода указывают на ГЭРБ, также имеют ГЭРБ. исследования показали, что у 30% пациентов с НЦЦП без дисфагии имеются нарушения подвижности пищевода, и эта доля увеличивается до 45% у пациентов с дисфагией. пищевода (орехово-зубовидный пищевод), неспецифическая дисфункция пищевода, низкое или высокое давление LES, диффузный спазм пищевода и недержание кардии. Связь между дисмоторикой пищевода и НЦЦП является спорной, главным образом потому, что пациенты, прошедшие манометрию пищевода с аномальной дисмоторикой, не часто предъявляют боль в груди, а боль в груди может улучшаться даже при отсутствии нормализации дисмоторики пищевода. 3. функциональная боль в груди предположительно пищеводного происхождения в диагностических критериях функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта Рим III. Функциональная боль в груди предположительно пищеводного происхождения определяется как повторяющиеся эпизоды необъяснимой боли в груди. Боль часто бывает промежуточной и характеризуется висцеральной болью. Диагноз должен включать все следующее: 1) нежгучая ретростернальная боль или дискомфорт; 2) отсутствие признаков гастроэзофагеального рефлюкса, вызывающего данный симптом; 3) отсутствие гистопатологических оснований для нарушения дисмоторики пищевода; 4) симптомы присутствовали в течение как минимум 6 месяцев до постановки диагноза, при этом вышеуказанные критерии были выполнены в течение последних 3 месяцев. Функциональная боль в груди предположительно пищеводного происхождения является важной этиологией НЦЦП. После исключения ГЭРБ. Значительная часть НККП может быть отнесена к этой категории. Современные исследования выявили следующие патофизиологические проявления заболевания: висцеральная гиперчувствительность, аномальная динамика пищевода и психосоматические отклонения. Большинство ученых считают, что висцеральная гиперчувствительность является основным патогенезом функциональной боли в груди. 4. Висцеральная гиперчувствительность — это феномен повышенной чувствительности к висцеральным стимулам. Это усиление не зависит от интенсивности стимула. Считается, что висцеральная гиперчувствительность играет важную роль в развитии и сохранении симптомов НЦЦП, и что висцеральная гиперчувствительность у пациентов с НЦЦП может существовать как периферически (сенсибилизация сенсорных афферентов пищевода), так и центрально (повышенная возбудимость нейронов спинного мозга или усиленная обработка сигнала корой головного мозга), хотя точный механизм еще предстоит выяснить. Гиперчувствительность пищевода сохраняется даже после прекращения первоначальной стимуляции и заживления слизистой оболочки. Было показано, что у пациентов с НЦЦП снижен болевой порог пищевода (болевой порог). У некоторых пациентов с НЦЦП, страдающих ГЭРБ, после терапии высокими дозами ИПП наблюдается повышение болевого порога пищевода. Повышенная чувствительность к пищеводным раздражителям может быть также обусловлена усиленной обработкой сигналов висцеральных сенсорных афферентов корой головного мозга. Вместо гиперчувствительного ответа на висцеральные сенсорные афферентные пути. Недавнее исследование показало, что. Пациенты с НКПП с гиперчувствительностью пищевода могут быть разделены на различные подгруппы на основании их сенсорных реакций и нейрофизиологических характеристик. Психосоматические отклонения, по оценкам, присутствуют у 17-43% пациентов с НЦЦП. Боль в груди также является проявлением панической атаки. Исследования показали, что распространенность панического расстройства, тревоги и депрессии высока при НЦЦП. Психосоматические факторы связаны с функциональной болью в груди. Однако их потенциальная роль сложна, и психиатрические расстройства могут быть причиной обращения пациентов за медицинской помощью. При этом они могут не быть непосредственной причиной боли в груди. Кроме того, в патогенез НККП могут быть вовлечены пищеводно-кардиальный тормозной рефлекс (пищеводно-кардиальный тормозной рефлекс), длительное и устойчивое сокращение продольной гладкой мышцы пищевода и вегетативная дисфункция. После исключения кардиальных факторов и неэзофагеальных заболеваний, таких как легочно-плевральные заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата и патологии брюшной полости (желчекаменная болезнь, холецистит, пептическая язва) из диагноза НЦЦП, необходимо провести соответствующие диагностические исследования, чтобы определить, вызвана ли НЦЦП ГЭРБ или другими пищеводными факторами. Значение эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и рентгенографии в диагностике НКХП ограничено. Предполагается, что не более чем у 25% пациентов будет поражена слизистая оболочка пищевода. Однако эндоскопия является важным инструментом для исключения злокачественных образований и пептических язв, а также для выяснения наличия эрозивного эзофагита и пищевода Барретта у пациентов с НЦЦП, связанной с ГЭРБ. Рентгенография пищевода с проглатыванием бария менее чувствительна, но имеет преимущество в диагностике хиатальной грыжи и недержания кардии. 2. 24-часовой мониторинг рН пищевода может подтвердить наличие патологического кислотного рефлюкса и понять связь между болью в груди и кислотным рефлюксом, но в настоящее время его чувствительность для диагностики ГЭРБ составляет лишь 50-80 %. В последние годы. С введением испытаний терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) статус 24-часового мониторирования рН пищевода в оценке НКПП значительно изменился. В настоящее время. этот мониторинг рекомендуется пациентам с НКХП, которые не смогли пройти эмпирическую терапию ИПП. Новое исследование с использованием беспроводной системы мониторинга рН пищевода показало, что увеличение времени мониторинга до 48 часов повышает частоту выявления ГЭРБ у пациентов с НКХП. 3. Терапевтический тест на ИПП Тест на ИПП прост в проведении, обладает высокой чувствительностью и специфичностью и является ценным диагностическим тестом для НКПП. В некоторых крупных исследованиях чувствительность теста PPl в диагностике НЦЦП, связанной с ГЭРБ, составляла 78%-92%. Специфичность варьировалась от 67% до 86% (см. таблицу 1). В двух недавних мета-анализах оценивались тесты на ИПП: было показано, что лечение ИПП уменьшает симптомы НКХП и является ценным диагностическим тестом для выявления аномального кислотного рефлюкса в пищеводе. Однако авторы также отметили, что большинство опубликованных исследований имели небольшой размер выборки и были потенциально необъективными (несколько исследований были фактически из одной группы). Таким образом, можно сделать вывод, что тест на ИПП обладает приемлемой чувствительностью и специфичностью в качестве диагностического теста для ГЭРБ у пациентов с НЦЦП и может быть первым методом, используемым для диагностики НЦЦП, связанной с ГЭРБ. 4. манометрия пищевода, стандартная манометрия пищевода, провокационный тест и 24-часовая динамическая манометрия широко использовались для изучения и клинической диагностики НККП. Однако в последние годы считается, что манометрия пищевода рассматривается только у пациентов, которые не отвечают на кислотоподавляющую терапию (отрицательный тест PPl) или у которых отрицательный мониторинг рН пищевода, и ее значение при НКХП может быть ограничено исключением ателектаза кардии, который редко встречается у пациентов с НКХП без сопутствующих симптомов, таких как дисфагия. Диагноз других нарушений моторики пищевода, таких как пищевод Щелкунчика, гипертензия LES и диффузный спазм пищевода, не влияет на выбор вариантов лечения. Это связано с тем, что таких пациентов можно лечить либо релаксантами гладкой мускулатуры, либо модификаторами боли, либо комбинацией того и другого. Другие тесты на стимуляцию пищевода, такие как тест с расширением баллона, тест Тенсилона и кислотно-капельный тест (тест Бемштейна), используются редко из-за их низкой чувствительности и побочных эффектов. В настоящее время они используются редко. Значение внутриполостной многоканальной импедансометрии и функциональной визуализации мозга при НККП нуждается в дальнейшем изучении. В связи с высокой распространенностью психиатрических расстройств у пациентов с НКСП. Пациенты, которые плохо реагируют на лечение или у которых наблюдаются психосоматические отклонения, возможно, должны пройти психосоматическую оценку у специалиста. Большинство экспертов в настоящее время считают, что после исключения кардиальных и неэзофагеальных заболеваний. Положительный тест на ИПП должен быть использован в первую очередь и должен рассматриваться как НЦЦП, связанная с ГЭРБ, и может потребовать длительной кислотоподавляющей терапии. Дальнейший 24-часовой мониторинг рН пищевода необходим, если нет ответа на тест ИПП, и если мониторинг рН аномален. Показано длительное лечение кислотоподавляющими препаратами в более высоких дозах. Если рН-мониторинг отрицательный, может быть проведена манометрия пищевода для выявления нарушений дисмоторики. Лечение НПВС, связанных с ГЭРБ 1. Общее лечение Изменение образа жизни и диеты может помочь уменьшить симптомы рефлюкса. Однако их польза при НЦКП, связанных с ГЭРБ, не была оценена, и обычно они используются в качестве вспомогательного лечения в дополнение к медикаментозному. 2. Кислотоподавляющий препарат PPI является основным препаратом для лечения НККП, связанных с ГЭРБ. В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании [2Ol у пациентов с НЦЦП после 8 недель приема омепразола 2O мгбид наблюдалось значительное улучшение симптоматики по сравнению с плацебо. У большинства пациентов с НЦЦП, связанной с ГЭРБ, после лечения ППл значительно уменьшилась или даже исчезла боль в груди. При лечении НЦЦП рекомендуется удвоить дозу ИПП до облегчения симптомов. Часто бывает необходимо принимать основную дозу ИПП при некардиогенной боли в груди более 2 месяцев. Исследований по поддерживающей терапии НККП, связанных с ГЭРБ, недостаточно. Тем не менее, пациентам обычно рекомендуется длительная поддерживающая терапия для уменьшения рецидивов симптомов. 3. Антирефлюксная хирургия Существует мало исследований по фундопликации при НЦЦП, связанной с ГЭРБ. Наблюдение за пациентами с болью в груди и другими симптомами ГЭРБ, перенесшими антирефлюксную операцию, показало, что у 65% пациентов, у которых не было боли в груди при предоперационном рН-мониторинге, симптомы после операции улучшились, по сравнению с теми, у кого при предоперационном рН-мониторинге отмечалась боль в груди, связанная с кислотными рефлюксными явлениями. После операции у 96% пациентов наблюдалось улучшение симптомов. Хотя исследования показали высокий уровень успеха антирефлюксной хирургии при НЦЦП, связанной с ГЭРБ, исследуемая популяция обычно тщательно отбирается. IV. Лечение НЦЦП, не связанных с ГЭРБ 1. Релаксанты гладкой мускулатуры Лечение аномальной динамики пищевода у пациентов с НЦЦП является более спорным. Появляется все больше доказательств того, что пациенты с НЦЦП и спастическими нарушениями моторики пищевода, за исключением инконтиненции кардии, не так хорошо реагируют на мышечные релаксанты, как на модификаторы боли. Нет достаточных доказательств того, что нитраты эффективны при боли в груди при нарушениях дисмоторики пищевода. Блокаторы кальциевых каналов, хотя и широко используются в I клинике, оказывают ограниченное действие на НЦЦП, кроме недержания кардии, и не эффективны для облегчения симптомов. 2, инъекция нижнего пищеводного сфинктера В последние годы некоторые неконтролируемые исследования показали, что. Миллер и др. показали определенные перспективы в лечении спастических нарушений подвижности пищевода с помощью эндоскопической инъекции ботулотоксина в нижний пищеводный сфинктер (НПС). Miller и др. вводили ботулотоксин в гастроэзофагеальный переход у пациентов с НЦЦП с нерефлюксными нарушениями подвижности пищевода. Каждая 100-балльная 5-балльная крикоидная инъекция, 20 у.е. на участок. У 72% пациентов после лечения боль в груди уменьшилась более чем на 50%. Средний балл боли в груди уменьшился на 79%, а среднее время отсутствия боли в груди составило 7,3 месяца. Инъекции ботулотоксина, по-видимому, обеспечивают краткосрочное симптоматическое улучшение у пациентов с НЦЦП, имеющих спастические нарушения подвижности пищевода. Однако для подтверждения этого необходимы контролируемые исследования. 3. Модулятор боли или висцерально-аналгетические антидепрессанты уже почти 20 лет используются для лечения боли в груди, вызванной заболеванием пищевода, и исследования подтвердили, что эти препараты могут улучшить симптомы. Предполагается, что это функциональная боль в груди пищеводного происхождения. Возможности лечения ограничены, но эффективность антидепрессантов обнадеживает. Модификаторы боли при НЦЦП включают трициклические ан-тидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Механизм, с помощью которого ТЦА уменьшают висцеральную боль, не выяснен, некоторые исследования предполагают центральный, а другие — периферический эффект. Прометазин (имипрамин) может повышать болевой порог пищевода у нормальных людей. Вариа и др. провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке сертралина SSRI в лечении НК-ХП. Пациенты в группе сертралина принимали 50-200 мг/день в течение 8 недель и испытали значительное уменьшение боли в груди по сравнению с группой плацебо. Боль в груди значительно уменьшилась. Предполагается, что SSRI имеет потенциал для лечения НККП. Низкие дозы тразодона (100-150 мг/сут) не влияли на сокращение пищевода, но улучшали симптомы пациентов с аномальной подвижностью пищевода NCCP. Некоторые отдельные исследования показали, что октреотид и теофиллин могут повышать болевой порог пищевода у пациентов с НКХП. У некоторых пациентов с НКХП в той или иной степени выражены психиатрические или психологические расстройства. Они могут быть причиной или следствием боли в груди, и их связь с НККП более сложна. Алпразолам и Клоназепам помогают уменьшить панические атаки, боль в груди и показатели тревоги. Поведенческие методы лечения, такие как обучение, контролируемое дыхание, тренинг релаксации и отвлечение от боли, могут иметь определенный эффект. Ожидается, что дальнейшие исследования патогенеза боли и поиск новых методов лечения улучшат результаты лечения НЦЦП. Некоторые из препаратов, используемых для лечения функциональных желудочно-кишечных расстройств, также будут опробованы в лечении НЦЦП. Новые антагонисты 5-моногидрокситриптамина. Антагонисты рецепторов, а также 5-моногидрокситриптамина. Роль частичных агонистов (например, тегасерода) при НЦЦП требует дальнейшего изучения. феддо-тозин, антагонист К-опиоидных рецепторов, показал антиноцицептивный эффект у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, уменьшая ощущение расширения ЖКТ и облегчая боль; нейрокинин ( антагонисты нейрокининовых (NK) рецепторов типа l и типа 2, которые уменьшают моторику желудочно-кишечного тракта и боль. Эти препараты потенциально могут стать новыми вариантами лечения НККП.