Гематурия означает наличие в моче красных кровяных телец, которые в легких случаях обнаруживаются только микроскопически, а в тяжелых случаях моча имеет красный цвет. Асимптоматическая микроскопическая гематурия встречается примерно в 2,5-20% случаев при обследовании населения. Гематурия также известна в китайской медицине как кровь в моче, или «кровь в моче», или «кровь при утоплении». Это заболевание, при котором кровь смешивается с мочой или чистая кровь, а боль при мочеиспускании отсутствует.
В целом, 90% гематурии вызвано инфекциями, камнями и злокачественными опухолями мочевыделительной системы. У подростков гематурия обычно вызвана инфекциями мочевых путей, камнями и опухолями мочевого пузыря; у пациентов в возрасте 40-60 лет опухоли мочевого пузыря, почек или мочеточников часто встречаются у мужчин, а инфекции мочевых путей, камни и опухоли мочевого пузыря — у женщин; у пациентов старше 60 лет увеличенная простата, рак простаты и инфекции мочевых путей часто встречаются у мужчин, а опухоли мочевого пузыря и инфекции мочевых путей — у женщин.
Причины гематурии можно классифицировать следующим образом.
1. заболевания мочевыводящих путей
Например, воспаление мочевыводящих путей, камни, опухоли, дивертикулы, полипы, пороки развития или сосудистые аномалии, травмы и т.д.
2. Заболевания мочевыводящих путей, прилегающих к сосудистой системе
Такие как простатит, острый аппендицит, острое воспалительное заболевание органов малого таза, рак прямой и толстой кишки и др.
3.Системные заболевания
(1) Инфекции: например, инфекционный эндокардит, септицемия, эпидемическая геморрагическая лихорадка, скарлатина, лептоспироз, филяриоз.
(2) Болезни крови: например, тромбоцитопеническая пурпура, аллергическая пурпура, лейкемия, гемофилия.
(3) Заболевания соединительной ткани: например, системная красная волчанка, нодозный полиартериит.
(4) Сердечно-сосудистые заболевания: например, острая гипертония, почечный стаз, эмболия почечной артерии, инфаркт почки.
(iv) Лекарства и химические факторы, например, побочные или токсические эффекты сульфаниламидов, антикоагулянтов, циклофосфамида, ртутных препаратов, маннитола, пятнистого вермильона и т.д.
(v) Другие, например, гематурия после физических упражнений.
Диагностика и дифференциальная диагностика
1. идеи диагностики и дифференциальной диагностики
(1) У пациентов с плотской гематурией сначала следует выявить истинную гематурию. У женщин кровь в моче может быть вызвана кровью извне мочевыводящих путей, например, при менструации, вагинальном кровотечении или геморроидальном кровотечении, и должна быть исключена как причина «псевдогематурии». Гемоглобинурия может быть темно-красного цвета или цвета соевого соуса, также красная моча может наблюдаться при гематопорфирии и отравлении свинцом, но во всех этих случаях эритроциты отсутствуют, поэтому ее также называют «псевдогематурией».
(2) Пациенты с истинной гематурией должны быть сначала обследованы с помощью анамнеза и лабораторных анализов, чтобы подтвердить, является ли гематурия следствием системного геморрагического заболевания или органного повреждения соседних органов мочевыделительной системы. У таких пациентов помимо гематурии часто можно обнаружить и другие клинические симптомы: системные геморрагические заболевания могут проявляться в виде кровотечений из кожи и других органов, а анализы крови часто показывают аномальные результаты; аппендицит, воспалительные заболевания органов малого таза и т.д. имеют воспалительные проявления, такие как боль в определенных областях.
(3) После исключения других системных заболеваний как причины гематурии, источник гематурии должен быть локализован в мочевыделительной системе. Начальная гематурия часто указывает на кровотечение из передней уретры, полная гематурия — на кровотечение из мочеиспускательного канала выше шейки мочевого пузыря, а терминальная гематурия — на кровотечение из основания мочевого пузыря, задней уретры, простаты или семенных пузырьков.
Клинически общую и микроскопическую гематурию часто делят на гломерулярную гематурию (аномальные или полиморфные эритроциты) и негломерулярную гематурию (нормальные или однородные эритроциты) по морфологии эритроцитов мочи. Как следует из названия, гломерулярная гематурия обычно возникает внутри гломерул и обычно наблюдается при гломерулярных заболеваниях, в основном из-за утечки эритроцитов, вызванной повреждением гломерулярной мембраны; негломерулярная гематурия возникает из других частей мочевыводящих путей ниже гломерул, обычно из-за местного сосудистого кровотечения, вызванного воспалением, камнями, травмами, опухолями, сосудистыми мальформациями и другими повреждениями в почечной лоханке, чашечках, мочеточниках и мочевом пузыре.
(4) После локализации гематурии необходимо провести дальнейший анализ этиологии гематурии. Гломерулярная гематурия может наблюдаться при гломерулярных заболеваниях с проявлениями тилакоидной пролиферации, таких как патология почек, проявляющаяся в виде интракапиллярного пролиферативного нефрита, ползучего нефрита, тилакоидного пролиферативного нефрита, IgA-нефропатии, мембранопролиферативного нефрита, фокального сегментарного гломерулосклероза и других поражений. Гломерулярная гематурия также может наблюдаться у пациентов со значительными изменениями в структуре базальной мембраны, например, при нефропатии тонкой базальной мембраны и наследственном нефрите. Поскольку нет хорошей корреляции между выраженностью гематурии и протеинурии и степенью заболевания почек, часто требуется аспирационная биопсия почек для определения гистологического типа заболевания почек и создания основы для лечения и прогноза у этих пациентов. В настоящее время считается, что, поскольку у большинства пациентов наблюдается только простая гематурия, почечной патологии можно избежать, но необходимо тщательное клиническое наблюдение.
У пациентов с негломерулярной гематурией следует провести тщательную урологическую визуализацию и, при необходимости, цистоскопию для подтверждения или исключения воспаления, камней, опухолей и сосудистой патологии мочевыделительной системы.
2. Местная диагностика гематурии
(1) Определение гломерулярной и негломерулярной гематурии
Тубулярная моча: Если можно обнаружить тубулярные узоры, особенно эритроцитарные тубулярные узоры являются признаком гломерулярной гематурии, но количество эритроцитарных тубулярных узоров в осадке мочи невелико и может быть легко пропущено при обычном микроскопическом исследовании, если тубулярные узоры можно исследовать с помощью позиционной микроскопии, их легче заметить.
Измерение белка в моче: гематурия со значительной протеинурией часто является гломерулонефритом. Если невооруженным глазом видна гематурия, а белок мочи составляет >1г/24ч, или качественно >++, это свидетельствует о гломерулярном заболевании. Однако следует отметить, что при некоторых гломерулярных заболеваниях протеинурия может отсутствовать и проявляться только в виде гематурии.
В 1982 году Фэрли использовал фазово-контрастную микроскопию для изучения морфологии эритроцитов мочи, чтобы определить источник гематурии.
Анализ среднего объема и кривой распределения эритроцитов в моче: Средний объем и кривая распределения эритроцитов в образцах свежей мочи определяются с помощью автоматического гемоцитометра. Если средний объем составляет ≤72fl, а кривая распределения показывает распределение мелких клеток, то гематурия в основном имеет гломерулярное происхождение.
(2) Кровотечение из верхних мочевых путей и нижних мочевых путей
Кровотечение из верхних мочевых путей: в основном темно-коричневая моча без раздражения мочевого пузыря, иногда с червеобразными сгустками; иногда с почечной коликой; если есть сгусток, это обычно не гломерулярное заболевание, а кровотечение из мочеточника, почечной лоханки или опухоли почки.
Кровотечение из нижних мочевых путей: анализ мочи на три чашки особенно полезен в диагностике кровотечения из нижних мочевых путей. Пациента просят помочиться в 3 стакана без перерыва, 10-15 мл в первый стакан, 10-30 мл в третий стакан и остальное во второй стакан для визуального и микроскопического исследования. Если в 1-м стекле повышена клеточность (начальная гематурия), это кровотечение из передней уретры; если в 3-м стекле повышены эритроциты (терминальная гематурия), это в основном кровотечение из основания мочевого пузыря, простаты, задней уретры или семенных пузырьков; если во всех 3 стеклах разной степени выраженности кровотечение (полная гематурия), это кровотечение из шейки мочевого пузыря и далее.
3. диагностика основного заболевания, вызвавшего гематурию
(1) Гломерулярное заболевание
Если выявлена гломерулярная гематурия, необходимо провести дополнительные скрининговые тесты, чтобы определить, является ли она первичной или вторичной, например, сывороточные антиядерные антитела, антитела к двуцепочечной ДНК и комплемент для исключения волчаночного нефрита и т.д., чтобы окончательно определить основное заболевание. Биопсия почки может обеспечить гистологический диагноз и особенно ценна в диагностике гематурии у пациентов моложе 40 лет. С усовершенствованием и повышением точности методов гистоморфологии почек все больше так называемой необъяснимой гематурии может быть идентифицировано как гломерулярное заболевание.
(2) Негломерулярное заболевание
В случае негломерулярной гематурии наиболее распространенными причинами являются камни в почках (26%) и инфекционные заболевания мочевыводящих путей (24%), в то время как только в 2,2%-12,5% случаев микроскопической гематурии в конечном итоге обнаруживается злокачественная урологическая опухоль. Клиническое подозрение должно быть оценено с помощью специфических тестов, таких как бактериология мочи в случае синдрома нижних мочевых путей. При неренальной гематурии, не сопровождающейся специфическими симптомами, обследование проводится следующим образом.
Абдоминальная пленка 90% камней в почках рентгеноконтрастны для рентгеновских лучей, что более полезно для диагностики, а также дает представление о морфологии, размере и расположении почки. Перед проведением IVP необходимо сделать полную урограмму.
Внутривенная пиелограмма (ВПГ): ВПГ должна рассматриваться у любого пациента с гематурией, у которого невозможно диагностировать гломерулонефрит.
УЗИ почек: оно более точно, чем IVP, диагностирует почечные образования и кисты. УЗИ позволяет обнаружить образования размером не менее 2,5 см и является более точным для поликистозных почек, чем фотографии почечных тел и компьютерная томография. Кисты можно обнаружить при диаметре 1 см. Если у вас есть опыт, вы можете обнаружить камни, которые не выявляются рентгеновскими лучами.
Компьютерная томография: рассматривается в случае нормальных результатов IVP и УЗИ и позволяет обнаружить образования размером менее 2 см. С его помощью можно обнаружить почечные аневризмы и гематопоэз почечных вен.
Цистоскопия: Если диагноз не ясен при IVP, а возраст пациента > 40 лет и у него сохраняется гематурия, необходимо как можно скорее провести цистоскопию. Цистоскопия особенно полезна для выявления причины кровотечения из нижних мочевых путей и для диагностики односторонней гематурии почек и мочеточников, которая обнаруживается только тогда, когда гематурия еще не прекратилась.
Цитология мочи: ее следует проводить при подозрении на опухоли мочевого пузыря, уретры или почечной лоханки, особенно у пожилых пациентов с гематурией.
4. диагностика необъяснимой гематурии
Необъяснимая гематурия является симптомом различных заболеваний и может быть вызвана: мелкими очаговыми инфекциями почек; микроскопическими камнями; небольшими опухолями почек; гломерулярными нарушениями; поражением сосудистой системы почек; ранним поликистозом почек; наследственным геморрагическим расширением капилляров; гематурией, вызванной причинами вне мочевыделительной системы; аллергическим почечным кровотечением; применением нефротоксичных препаратов, таких как сульфаниламиды и гентамицин, и т.д. Артериальная эмболия почек, вторичная по отношению к сердечным заболеваниям.
Хотя в последние годы методы диагностики гематурии значительно улучшились, и многие ранее необъяснимые гематурии были диагностированы, все еще существует около 5% пациентов с гематурией, причину которой не удается установить после применения различных методов диагностики. Эти пациенты должны регулярно наблюдаться. Подростки с необъяснимой гематурией должны сдавать мочу на анализ раз в месяц. Если микроскопическая гематурия сохраняется или если белок в моче составляет ≥500 мг/24 ч, вероятно наличие гломерулярного заболевания. С другой стороны, лица старше 50 лет должны находиться под тщательным наблюдением на предмет возможности развития опухоли и должны каждые шесть месяцев проходить плановое исследование мочи и цитологию мочи, один или два раза в год делать IVP и при необходимости цистоскопию. Если гематурия сохраняется, необходимо наблюдение в течение более 3 лет. В некоторых случаях гематурия может исчезнуть сама по себе, но рекомендуется наблюдать за пациентом в течение 1 года после исчезновения гематурии.