Хорошо известно, что биопсия сентинельного лимфатического узла доступна уже более 20 лет и широко используется в клинической практике при раке молочной железы. Первоначальная концепция заключалась в оценке состояния подмышечной области у больных раком молочной железы с помощью менее инвазивной биопсии сентинельного лимфатического узла (SLNB), чтобы найти доказательства для уменьшения объема операции и избежать иссечения подмышечных лимфатических узлов. В ряде исследований было продемонстрировано, что применение подмышечной диссекции у больных раком молочной железы с отрицательными сентинельными лимфатическими узлами не влияет на выживаемость без болезни или общую выживаемость. Одним из наиболее представительных исследований является итальянское исследование. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование 516 пациентов, проведенное в одном центре с последующим наблюдением в течение 102 месяцев, подтвердило безопасность отказа от подмышечной диссекции при SLNB-отрицательных операциях. Чжан Хуэймин, отделение общей хирургии, Пекинская больница дружбы, Пекин, Китай В 2006 году биопсия подмышечного лимфатического узла была включена в руководство по клинической практике NCCN при раке молочной железы; в 2009 году руководство рекомендовало, что СЛНБ является методом выбора для стадирования подмышечного лимфатического узла при раке молочной железы I и II, когда местная ситуация подходит для биопсии лимфатического узла, при наличии опытной команды по СЛНБ; в 2011 году китайское издание руководства NCCN также рекомендовало следующее Руководство NCCN 2011 года, китайское издание, также рекомендует клиническое использование СЛНБ. В клинических рекомендациях NCCN по раку молочной железы мы также видим, что SLNB рекомендуется пациентам с I, II стадией рака молочной железы с клинически негативными подмышечными узлами, которые подходят для SLNB, и что диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND) может быть отложена для пациентов с негативными подмышечными лимфатическими узлами (SLN), и что эта рекомендация получена на основании доказательств категории 1. С другой стороны, мы должны быть обеспокоены тем, что руководство NCCN рекомендует ALND для пациентов с положительной SLNB или неудачей биопсии SLN, но это не является рекомендацией класса 1. В настоящее время национальный и международный консенсус заключается в том, что положительный SLN при раке молочной железы является показанием для ALND. Однако на основании клинических наблюдений было установлено, что у многих пациентов с SLNB, подвергшихся ALND, доля незадних лимфатических узлов с метастазами невелика. У некоторых пациентов с SLNB-позитивным не-ALND также не наблюдается высокой частоты рецидива в подмышечной области. Поскольку метод SLNB возник на основе концепции минимально инвазивной хирургии, вопрос о том, нуждаются ли SLN-положительные пациенты в ALND и как уменьшить количество ненужных ALND, является вопросом, на который необходимо ответить клиническим исследователям. Экспертный консенсус 2013 года в Санкт-Галлене: пришел к выводу, что аксиллярной диссекции можно избежать во время хирургических процедур, если метастазы в сентинельных лимфатических узлах минимальны, и что ALND также можно избежать, если проводится операция по сохранению груди, пациентка получает послеоперационное облучение всей груди, а количество положительных метастазов в сентинельных лимфатических узлах меньше или равно двум. Эти два консенсуса были в значительной степени основаны на публикации результатов двух исследований. В первом исследовании, исследовании IBCSG 23-01 (рандомизированное исследование Международной группы по изучению рака молочной железы 23-01), 934 пациента с опухолями ≤5 см и SLN с одним или несколькими микрометастазами (<2 мм) без экстранодальной инвазии были отобраны для участия в этом проспективном исследовании и рандомизированы на две группы: очищенные и неочищенные аксиллярии. Разницы в выживаемости без болезни между двумя группами не было. Другое исследование, рандомизированное исследование Американской группы онкологии колледжа хирургов Z0011, было многоцентровым проспективным контролируемым исследованием, в котором 856 пациентов с клинически отрицательными подмышечными лимфатическими узлами и 1-2 метастазами из СЛН были рандомизированы на две группы, с очищенными и неочищенными подмышечными лимфатическими узлами, все из которых получили операцию по сохранению груди плюс радиотерапию и системную адъювантную терапию. Исследование ACOSOG Z0011 показало, что консервативная хирургия молочной железы с послеоперационным облучением всей груди и менее или равным двум интраоперационным SLN-метастазам позволяет безопасно избежать ALND. В области лечения рака молочной железы результаты этого исследования считаются достаточно значимыми, чтобы изменить нормы клинической практики. Однако более тщательный анализ дизайна и проведения исследования ACOSOG Z0011 выявил определенные проблемы в исследовании, включая, с одной стороны, низкий набор пациентов с инвазивной лобулярной карциномой, большое количество гормон-рецептор-положительных пациентов, большое количество HER-2 отрицательных пациентов, возраст большинства >50 лет, большинство с опухолями менее 2 см, отсутствие мастэктомированных пациентов, а также набор менее 50% запланированных пациентов (по оценкам, необходимо было включить 1900 пациентов). (по оценкам, необходимо было включить в исследование 1900 пациентов, но это составляет недостаток пациентов с высоким риском рецидива из-за медленного набора пациентов (менее 900 пациентов, включенных в исследование в течение 4 лет в 115 центрах); с другой стороны, были некоторые недостатки в проведении исследования, так как для включения пациентов с множественными подмышечными лимфатическими узлами, обнаруженными интраоперационно, требовалось более 3 биопсий SLN, и не было рандомизации, что привело к отсутствию данных в исследовании. Количество метастазов SLN было неизвестно у 98 пациентов (11%); класс опухоли был неизвестен у 217 пациентов (32%); размер опухоли был неизвестен у 20 пациентов; и статус реципиента был неизвестен у 81 пациента), с высоким процентом пропущенных наблюдений (21% в группе ALND и 17% в группе биопсии сентинельного лимфатического узла). Также возникли разногласия по поводу лечения пациентов, включенных в эту группу, поскольку стандартное облучение всей молочной железы могло привести к тому, что подмышечная впадина (уровень I и II) также получала незначительную лучевую терапию, и возникло подозрение, что лучевая терапия заменяет местный контроль на терапию по очистке подмышечной впадины. Между двумя группами наблюдалась разница в опухолевой нагрузке для метастазов опухоли SLN (62,5% объемных метастазов SLN в группе ALND и 55,2% в группе SN, при этом частота местных рецидивов в группе SN была почти в два раза выше, чем в группе ALND (0,9% против 0,5%). Принимая во внимание эти факторы, хирургам молочной железы следует критически отнестись к результатам исследования. Сохранение подмышечной впадины у пациенток с раком молочной железы с высоким риском рецидива, подходящих для участия в исследовании Z0011, должно проводиться с осторожностью; у пациенток с клинически негативными подмышечными впадинами, положительными оболочками T1-2, SLN1-2, которым проводится операция по сохранению молочной железы и послеоперационное адъювантное облучение всей груди, сохранение подмышечной впадины может быть селективным, в то время как у пациенток с мастэктомией, не получающих радиотерапию, и у пациенток с частичным облучением молочной железы, положительными SLN, будь то очищение подмышечной впадины остается предметом дальнейшего изучения.