Злокачественная обструкция желчных протоков чаще всего встречается при раке поджелудочной железы, а также при холангиокарциноме, раке желчного пузыря и опухолях яремной впадины.
I. Клинические особенности.
Симптомами у большинства пациентов со злокачественными опухолями панкреатобилиарной системы обычно являются безболезненная желтуха, потеря аппетита и снижение веса. При наличии боли она обычно возникает в средней или правой верхней части живота и может сопровождаться иррадиирующей болью в спину. Боль в спине обычно указывает на забрюшинную инфильтрацию опухоли и является признаком того, что опухоль может быть не удалена. Другие симптомы могут включать черный стул, глиноподобный стул и зуд. Нарушенная толерантность к глюкозе или открытый сахарный диабет могут присутствовать в 80% случаев рака поджелудочной железы. Опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы также могут проявляться аналогично описанным выше. Необходимо тщательное физическое обследование. Для оценки метастазов в легких можно использовать рентгенологическое исследование грудной клетки. Также необходимо провести серологическое тестирование на опухолевые маркеры. Визуализация брюшной полости должна проводиться после того, как клиническая картина может иногда навести на мысль о возможности злокачественной опухоли панкреатобилиарной зоны. Сюй Хунвэй, отделение гастроэнтерологии, провинциальная больница Шаньдун
Диагностика: Диагноз ставится на основании клинических проявлений, лабораторных анализов и визуализационных исследований.
III. Лечение.
Если диагноз злокачественной опухоли панкреатобилиарного протока подозревается в сочетании клинического и ультразвукового обследования, необходимо дальнейшее визуализационное обследование для уточнения диагноза и определения стадии опухоли, чтобы уточнить возможность хирургической резекции или выбрать подходящее и эффективное паллиативное лечение. Особенно важно определить место обструкции, поскольку дифференциальный диагноз и варианты лечения варьируются в зависимости от места обструкции. Теоретически, при обструкции нижнего или проксимального желчного протока показаны разные методы лечения. Пациентов с обструкцией нижних желчных протоков следует лечить эндоскопически или с помощью хирургического дренажа, в то время как пациентов с проксимальной обструкцией следует лечить с помощью внутрипеченочного анастомоза или чрескожного дренажа. При выборе оптимального варианта лечения пациентов со злокачественной билиарной обструкцией следует учитывать характеристики различных визуализирующих исследований, причину и локализацию обструкции, риск развития холангита вследствие холангиографии и возможность радикального или паллиативного лечения. Последние данные свидетельствуют о том, что неинвазивная холангиография может в значительной степени помочь эндоскопическому дренированию и уменьшить септические осложнения после неудачных попыток одностороннего или двустороннего дренирования.
(i) Радикальная хирургия
Для пациентов с показаниями к хирургическому лечению опухолей нижнего билиопанкреатического протока радикальная операция должна выполняться при отсутствии явных признаков метастазирования и местной инфильтрации сосудов. К сожалению, на долю таких пациентов приходится лишь 10-20% всех случаев. Многие пожилые пациенты не подходят для хирургического лечения из-за преклонного возраста или сопутствующих других заболеваний. Хирургическое лечение должно быть рекомендовано тем пациентам, у которых есть надежда на хирургическую резекцию.
(ii) Паллиативная помощь
Существует три важных состояния, которые необходимо лечить у пациентов с холангиокарциномой или раком поджелудочной железы, которые невозможно удалить хирургическим путем: застой желчи, боль и желудочно-кишечная непроходимость. Это вызвано местной инфильтрацией опухолью соседних тканей или органов.
1. Эндоскопическое стентирование.
(1) История вопроса: Soehendra и др. впервые предложили альтернативный вариант лечения пациентов с опухолями высокого риска или хирургически нерезектабельными опухолями, а именно эндоскопическое билиопластическое стентирование. Саморасширяющиеся металлические стенты для системы желчных протоков стали использоваться в клинической практике только через 10 лет. Диаметр пластиковых стентов ограничен размером эндоскопического биопсийного отверстия. Саморасширяющиеся металлические стенты для билиарной системы свободны от этого ограничения и могут достигать 10 мм в диаметре, но они дороже пластиковых стентов.
(2) Показания: Холангит или зуд у пациентов с умеренно развитой злокачественной обструкцией желчных протоков является показанием к декомпрессии желчных протоков. Установка стента в желчный проток также может улучшить качество жизни за счет облегчения симптомов потери аппетита. Пациенты со злокачественными опухолями средней и поздней стадии не являются показанием к дренированию билиарной системы, так как риск осложнений, возникающих в результате операции, перевешивает потенциальный терапевтический эффект. Фактически, для бессимптомных пациентов с обструктивной желтухой и метастазами в печень требуется только поддерживающее лечение. Предоперационная желтуха считается симптомом плохого состояния организма, и если ее можно снять до панкреатикодуоденэктомии, то исход операции может быть улучшен. Однако рутинное предоперационное дренирование обструктивной билиарной системы не принесло никакой пользы пациентам, подвергающимся немедленной операции, и, более того, в некоторых случаях оказалось вредным. Если операция откладывается из-за холангита или клинически значимых симптомов, дренаж обычно выполняется с помощью пластиковых стентов. Последние исследования по экономии средств показывают, что лучше всего использовать короткий саморасширяющийся металлический стент до операции.
(3) Пластиковые стенты.
Пластиковые стенты просты в установке и могут быть удалены при необходимости. Самым большим преимуществом пластиковых стентов перед металлическими является их чрезвычайно низкая цена. Большинство пластиковых стентов имеют внутренний диаметр 5-11,5 Fr и длину 5-15 см. Наиболее распространенным типом являются прямые стенты с боковыми отверстиями и хвостиками на обоих концах. Хвост на обоих концах минимизирует риск перемещения стента, как в случае со стентами типа «pigtail», физические свойства которых позволяют им прочно закрепляться в общем желчном протоке и двенадцатиперстной кишке. Несмотря на отсутствие точных исследований о степени окклюзии и миграции прямых стентов и стентов типа «косичка», исследования на животных показали, что прямые стенты обеспечивают лучший дренаж желчи, чем стенты типа «косичка». Основным недостатком пластиковых стентов является короткое время проходимости и возможность окклюзии.
Во многих исследованиях изучались причины окклюзии пластикового стента. Несмотря на то, что значительная часть последних исследований была посвящена важности приема клетчатки, большинство предыдущих исследований подчеркивали колонизацию стента бактериями, что приводило к образованию бактериальной биопленки и последующей окклюзии стента. Эти данные привели к корректировке конструкции стента или использованию вспомогательных средств для достижения более длительного срока проходимости стента.
(4) Саморасширяющиеся металлические стенты.
Идея установки расширяемых металлических стентов (SEMS) в билиарной системе возникла на основе стентов, используемых при стенозе сосудов. sEMS изготавливаются из сплава хирургического класса, сплетенного в форме трубчатого экрана. Эластичность металлического стента позволяет ему менять форму в зависимости от положения и прилагаемой силы, и SEMS может войти в желчный проток, будучи сжатым оболочкой в небольшую окружную систему размещения. Когда оболочка стента медленно выводится из нижнего конца стента, стент восстанавливает свою первоначальную форму под действием силы металлического развальцовывания. Считается, что многослойный металлический стент способен продлить проходимость, поскольку он обеспечивает физический барьер для роста опухоли внутрь.
(5) Выбор стента в паллиативном лечении.
Выбор наиболее подходящего стента при паллиативном лечении злокачественной обструкции желчных протоков зависит от ряда факторов и варьируется от пациента к пациенту. Первичный выбор — это решение о типе стента (пластиковый или металлический), которое зависит от ряда факторов, связанных со стентами, таких как эффективность стента (облегчение желтухи), продолжительность проходимости, необходимость повторного вмешательства и стоимость. Кроме того, необходимо учитывать факторы, связанные с пациентом, такие как степень заболевания и желаемый срок выживания, которые также влияют на выбор идеального, экономически эффективного стента.
Многие исследования были направлены на сравнение использования пластиковых стентов или SEMS в паллиативном лечении злокачественной обструкции желчных протоков. 95% пациентов наблюдают облегчение желтухи и улучшение функции печени после установки пластиковых или металлических стентов, поэтому в этом отношении существенной разницы между ними нет. Однако существует значительная разница в продолжительности сохранения проходимости: медиана продолжительности сохранения проходимости составляет 2-5 месяцев для пластиковых стентов по сравнению с 4-10 месяцами для SEMS. Более короткая продолжительность проходимости при использовании пластиковых стентов требует дополнительного эндоскопического вмешательства. Медиана выживаемости пациентов после установки пластиковых или металлических стентов в желчевыводящих путях составила 4-6 месяцев. Исследования показали, что использование SEMS у пациентов со злокачественной обструкцией нижнего желчного протока благоприятно для продления выживаемости по сравнению с пластиковыми стентами, и что SEMS может обеспечить более длительную выживаемость при паллиативном лечении злокачественной обструкции желчных протоков. Анализ экономической эффективности показывает, что на выбор стента влияет соотношение стоимости стента и ЭРХПГ и ожидаемая выживаемость пациента. Чем выше стоимость ЭРХПГ, тем больше вероятность использования металлического стента. Однако оценить выживаемость при злокачественной непроходимости желчных протоков довольно сложно. Для пациентов с опухолями размером более 3 см или метастазами в печень чаще рассматривается возможность использования пластиковых стентов, поскольку они более экономически эффективны для пациентов с выживаемостью около 3-4 месяцев. Металлические стенты, с другой стороны, в основном используются для пациентов с ожидаемой выживаемостью >6 месяцев.
Хотя эти факторы необходимо учитывать при выборе стента, в настоящее время не существует четких критериев выбора пластиковых или металлических стентов при паллиативном лечении пациентов со злокачественной обструкцией желчных протоков, которую невозможно удалить хирургическим путем. На самом деле, выбор стента должен быть индивидуальным, поскольку нельзя игнорировать факторы самого пациента.
(6) Лучшая стратегия установки стента
Помимо выбора наиболее подходящего стента (пластиковый стент против SEMS), эндоскопист также должен рассмотреть оптимальную стратегию установки стента. Например, если изначально установлен пластиковый стент, следует ли менять его через регулярные промежутки времени, чтобы предотвратить окклюзию, или менять его по мере необходимости? Рандомизированное исследование показало, что у пациентов, которые регулярно меняли стенты с интервалом в 3 месяца, бессимптомный период был дольше, чем у тех, кто менял стенты только при появлении симптомов обструкции, но существенной разницы в общей выживаемости между этими двумя группами не было.
Обструкцию металлических стентов можно лечить различными способами. Наиболее распространенные варианты включают установку пластикового стента внутри обтурированного металлического стента, установку второго металлического стента и механическое очищение обтурированного просвета стента. Успех реконструкции билиарного дренажа может составлять более 80%. Механические методы очистки, такие как промывание катетером или применение воздушной подушки для литотрипсии, имеют более низкий процент успеха и более короткое время восстановления проходимости, чем замена стента. В связи с относительно короткой медианой выживаемости при первичной обструкции желчевыводящих путей металлическим стентом, первичная реканализация с помощью пластикового стента является наиболее экономически эффективным подходом.
2. чрескожное стентирование
Перкутанное стентирование — это метод установки пластиковых или металлических стентов у пациентов со злокачественной обструкцией нижнего желчного протока после неудачной эндоскопической установки. Только в последние годы чрескожное билиарное дренирование стало предпочтительным паллиативным методом лечения пациентов со злокачественной обструктивной желтухой. Перкутанное билиарное дренирование так же эффективно и имеет присущие ему преимущества, как и эндоскопическое шунтирующее дренирование. Однако недостатками чрескожного билиарного дренирования являются спонтанное смещение чрескожного катетера, воспаление и боль в месте пункции, экстравазация асцита и желчи вокруг катетера, а также потеря воды и электролитов. Частота осложнений при транспеченочном дренировании желчных путей действительно существует и варьирует в зависимости от состояния пациента до операции и диагноза. Нарушения коагуляции, холангит, желчные камни, злокачественные обструктивные или внутрипеченочные поражения связаны с высокой частотой осложнений.
3. хирургическое паллиативное лечение
В прошлом хирургическое паллиативное лечение было предпочтительным методом, но сейчас его заменило чрескожное или эндоскопическое стентирование. Хирургическое паллиативное лечение рака поджелудочной железы и желчных протоков характеризуется высокой 30-дневной смертностью, особенно у пожилых пациентов или пациентов с метастазами. Пациенты с хроническими болями в животе подходят для хирургического желчно-кишечного шунтирования, когда брюшные нервы могут быть заблокированы. Вопрос о необходимости профилактического желчно-кишечного шунтирования у пациентов со злокачественной обструктивной желтухой и сроках проведения процедуры остается неубедительным.
(iii) Вспомогательное лечение
Хотя пациентов с лимфомой, у которых наблюдается обструкция желчевыводящих путей, можно лечить с помощью стентирования желчевыводящих путей или хирургического шунтирования, излечение возможно только в случае разрешения первичного заболевания. Реакция на химиотерапию остается основным показателем прогноза в этой группе пациентов. В отличие от этого, предпочтительным методом лечения опухолей эпителиального происхождения является хирургическая резекция, хотя адъювантная химиотерапия может улучшить показатели выживаемости через 1 и 5 лет после резекции рака поджелудочной железы. Для пациентов, которым невозможно выполнить хирургическую резекцию, роль химиотерапии остается весьма ограниченной.
VI. Резюме
Злокачественная обструкция нижних желчных путей — это заболевание, с которым часто сталкиваются эндоскописты и которое требует мультидисциплинарного подхода с участием хирургов, радиологов и гастроэнтерологов. Лучшее решение этой сложной медицинской дилеммы зависит больше от навыков специалистов, чем от данных литературы. За последние 20 лет эндоскопические методы быстро развивались и в настоящее время играют центральную роль в паллиативном лечении злокачественных заболеваний дистального билиопанкреатического протока. (Из журнала ERCP Guo Xue Gang Wu Kai Chun, главный переводчик)