В предыдущей статье мы рассказали о диагностических критериях нейрофиброматоза 1 типа (дерматолог клиники Северного университета научит вас, как самостоятельно диагностировать нейрофиброматоз). Поскольку эти критерии очевидны только для множественных пятен цвета кофе с молоком в возрасте от рождения до 2 лет, в то время как большинство других клинических проявлений развиваются позже (например, подмышечные веснушки и узелки радужной оболочки глаза в основном постепенно появляются после 5 лет). Добавьте к этому тот факт, что почти половина всех пациентов с нейрофиброматозом (2-й тип может быть выше) не имеют семейного анамнеза заболевания, и вы можете представить себе тревогу и волнение родителей, имеющих множественные пятна café-au-lait в младенчестве, особенно если их больше 3 (у нормальных людей может быть <=3< span="">кофейных пятен). В этот момент, даже если обратиться к самому опытному врачу, совет, который он дает, часто не детерминирован (например, «…более вероятно» «…нельзя полностью исключить»). Многие родители продолжают спрашивать: «Какие анализы нужно сделать, чтобы быть на 100% уверенным, что у моего ребенка нейрофиброматоз? Такой способ действительно существует — пройти генетическое тестирование.
Хотя часто по просьбе родителей некоторые врачи связывают их со сторонней компанией, проводящей тестирование (сейчас таких компаний много, только в Пекине их более 10, и это может быть неоднозначный выбор). Однако иногда эти компании дают совершенно двусмысленное заключение (это происходит потому, что они могут не понимать значения некоторых результатов и поэтому передают обнаруженные генетические варианты пациенту без анализа), а также потому, что многие врачи не обучены генетическому тестированию и интерпретации заключений (генетическое тестирование так быстро развивалось в последние годы, что знания многих врачей застряли в 1990-х годах). Такие отчеты часто приводят к путанице и беспокойству родителей, как в случае со следующим отчетом от известной национальной компании по тестированию.
На самом деле такой отчет должен давать результат, что NF1 не имеет выявляемых патогенных локусов, то есть результаты теста предполагают высокую вероятность нормы. Однако перечислять вариант (также называемый генетическим полиморфизмом, который не вызывает заболевания и является нормальным вариантом ДНК), существующий у нормального человека, родителям, не имеющим вообще никаких медицинских знаний, и не давать окончательного заключения явно неуместно. Похожая ситуация произошла с пациентом (также одним из моих пациентов), который думал, что у него сегментарный нейрофиброматоз, как показано ниже (заимствование фотопримера из журнала NEJM).
У такого пациента был мозаичный тип (мозаицизм) нейрофиброматоза, и тестирующая компания рекомендовала врачу сдать анализ крови, который, естественно, как и ожидалось, дал отрицательный результат, но на основании того, что это не нейрофиброматоз и не будет унаследован потомством, что явно неверно и крайне опасно. Поскольку генетическое тестирование является относительно дорогим тестом, а интерпретация результатов представляет собой высокотехническую задачу (требующую серьезных знаний в области генетики и соответствующего заболевания), всегда рекомендуется выбирать врача с соответствующим опытом, чтобы он рекомендовал и назначил тест.
Итак, по какой причине необходимо генетическое тестирование на нейрофиброматоз? И если генетическое тестирование необходимо, то когда и как его лучше проводить?
1. Зачем нужно генетическое тестирование при нейрофиброматозе
Генетическое тестирование является золотым стандартом диагностики всех генетических заболеваний кожи, включая нейрофиброматоз. Поэтому
значение тестирования для людей с нейрофиброматозом невозможно переоценить. Основные преимущества заключаются в следующем.
(1) Генетическое тестирование на множественные пятна café-au-lait у младенцев и детей может помочь подтвердить или исключить диагноз нейрофиброматоза на ранней стадии, что позволяет провести раннее вмешательство или избежать ненужного беспокойства.
(2) С помощью высокопроизводительного секвенирования генов можно также выявить другие заболевания, которые могут быть связаны с пятнами café-au-lait, такие как туберозный склероз, синдром Легиуса и др. Однажды мы провели тестирование амбулаторного пациента, у которого подозревали нейрофиброматоз, и в результате был выявлен синдром Легиуса (заболевание нейрофиброматоза 1 типа, при котором опухоли практически не растут). Пациент был избавлен от психологических сомнений и страхов и решил жить как обычно, без дополнительного вмешательства. Качество жизни значительно улучшилось
(3) Генетическая диагностика пациентов с выявленным нейрофиброматозом позволяет провести точное генетическое консультирование членов семьи, т.е. определить вероятность информирования членов семьи о наследовании нейрофиброматоза у их потомства и определить, кому из них необходимо пройти пренатальную диагностику.
(4) Проводится точная пренатальная диагностика. Для плодов, подверженных риску рецидива, проводится хорионическая ворсина или амниоцентез, чтобы заранее подтвердить диагноз для плода и помочь семье родить здоровое потомство. Кроме того, ожидается, что быстрое развитие технологии ЭКО + преимплантационная пренатальная диагностика в будущем обеспечит недорогую, безопасную и точную преимплантационную пренатальную диагностику для семей с пациентами, гарантируя семьям из группы риска рождение здоровых детей.
Важно отметить, что обнаружение локуса генетического дефекта еще не помогло в полном излечении нейрофиброматоза. При условии развития медицины и науки в будущем можно ожидать целенаправленной генной терапии, основанной на выявлении генетических дефектов.
2. Когда проводить генетическое тестирование при нейрофиброматозе
Теоретически, генетическое тестирование может быть проведено в любое время. Однако есть несколько особых групп людей, для которых время проведения генетического тестирования может быть уникальным.
(1) Член семьи просит завести еще одного ребенка. Если у члена семьи есть желание иметь еще одного ребенка, рекомендуется провести раннюю генетическую диагностику. Лучше всего, если генетическая диагностика пациентов в семье будет проведена до зачатия, чтобы пренатальную диагностику можно было комфортно провести во время беременности, чтобы не опоздать с пренатальной диагностикой уже на слишком большой гестационной неделе.
(2) Распределение пятен café au lait является односторонним или сегментарным. Как показано ниже, если распределение пятен café au lait явно асимметрично, существует высокий риск того, что генетический тест не сможет выявить результаты. В этом случае необходимо дождаться появления опухоли, а затем взять опухоль и кровь для одновременного анализа, прежде чем можно будет ожидать точного результата.
3. Как проводить генетическое тестирование на нейрофиброматоз
Разумно предположить, что этот вопрос должен рассматриваться врачами. Однако, учитывая различные стандарты китайских врачей и полное отсутствие понимания клинической картины заболевания со стороны компаний, занимающихся генетическим тестированием, я считаю, что пациентам и их семьям лучше разобраться в этом вопросе.
(1) Выбор образца для анализа: Обычно генетические анализы на моногенные генетические заболевания проводятся по крови (или, в некоторых случаях, путем сбора слюны или чистки полости рта для удаления эпителиальных клеток) для выделения ДНК. Некоторые пациенты с нейрофиброматозом очень специфичны, например, сегментарный нейрофиброматоз и одностороннее распределение нейрофиброматоза, как показано на рисунке выше. В этом случае очень вероятно, что мутация не будет обнаружена во взятой крови. У этих пациентов мутация происходит не из половых клеток (сперматозоида или яйцеклетки), а заболевание вызвано мутацией в гене NF1, которая возникает в одной клетке после того, как синцитий (то есть половые клетки объединились и превратились в эмбрион) разделился до определенного уровня количества клеток. Как показано на рисунке ниже, если эмбриональная клетка с мутацией NF1 впоследствии не дифференцируется в клетки крови, вы не сможете обнаружить мутацию в крови, но мутация существует в коже и нервной ткани. Важно, чтобы для тестирования была взята опухоль, иначе результаты могут быть искажены, что приведет к отрицательному результату при наличии заболевания. Кроме того, генетическое тестирование без взятия образца у родителей уже имеющегося пациента не является обычной практикой и может привести к неверным результатам.
(2) Выбор теста: Гены NF1 и NF2, которые отвечают за нейрофиброматоз, имеют более высокую частоту делеции больших сегментов, чем другие гены. Это состояние нельзя выявить с помощью обычного генетического тестирования, его необходимо выявлять с помощью теста MLPA. Поэтому рекомендуется в случаях, когда тест отрицательный, провести дополнительное тестирование на MLPA, иначе диагноз может быть пропущен. Для пациентов, у которых наблюдаются множественные пятна каффе-о-лайт, мы рекомендуем провести тестирование на гены распространенных заболеваний, при которых могут возникать пятна каффе-о-лайт, включая распространенный туберозный склероз, синдром Легиуса и др.
(3) Интерпретация результатов генетического теста: это самое сложное, поскольку многие компании, занимающиеся генетическим тестированием, используют только программное обеспечение для сравнения и прогнозирования, что не является научным. Недавно родители пациента с типичным нейрофиброматозом пришли ко мне с очень типичной клинической картиной их ребенка, включая множественные пятна café au lait, подмышечные веснушки, тела нейрофиброматоза и легкие когнитивные нарушения. Родители хотели завести второго ребенка и обратились ко мне за пренатальной диагностикой, но их предыдущий врач рекомендовал им потратить 5 000 долларов на тестирование в компании, которая сказала им, что у ребенка нет мутаций в гене NF1. После того как я связалась с компанией и получила исходные данные секвенирования, я обнаружила, что у ребенка были следующие мутации в гене NF1.
NF1
29527613
SNP
G
het
G/A
114/74
p.K354K
Компания, проводившая генетическое тестирование, посчитала, что это нормальный вариант сайта, не являющийся патогенным, на том основании, что аминокислоты пациента не изменяются после нуклеотидной мутации (p.K354K), что верно в 99% случаев. Однако после тщательного сравнения я обнаружил, что этот участок расположен в последнем нуклеотиде экзона и что эта мутация, хотя и не изменяет аминокислоты, влияет на сдвиг белка, что приводит к не менее серьезным последствиям. Позже мы подтвердили собственными методами валидации, что именно этот локус является патогенной мутацией у ребенка, успешно провели пренатальную диагностику, и родился здоровый ребенок. Поэтому результаты теста всегда должны оцениваться опытным врачом, а отчету компании, проводящей генетическое тестирование, не следует полностью доверять.
В целом, генетическое тестирование на нейрофиброматоз является мощным инструментом для подтверждения диагноза заболевания и может обеспечить уверенность в диагнозе заболевания, пренатальной диагностике и даже выборе лечения. Но обязательно задайте эти три вопроса перед прохождением генетического тестирования. Если врач, назначивший вам тест, не может дать удовлетворительные ответы на три вышеуказанных вопроса и вместо этого направляет вас на тестирование в случайную компанию генетического тестирования, рекомендуется проявить осторожность.