Колоректальный рак (КРР) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у человека, занимая третье и четвертое место по уровню заболеваемости и смертности среди всех видов рака соответственно. Согласно статистическим данным, в 2008 году в мире было зарегистрировано 1 234 000 случаев КРР и 608 000 смертей, из которых 663 000 случаев приходится на мужчин, что составляет 10% от всех злокачественных опухолей и занимает третье место; 571 000 случаев приходится на женщин, что составляет 9,4% от всех злокачественных опухолей и занимает второе место. Доля заболевших мужчин значительно выше, чем женщин, соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1,4:1. В 2008 году в Китае было зарегистрировано 220 000 случаев заболевания КРК и 109 000 смертей (http://globocan.iarc.fr).
Шестьдесят процентов случаев CRC приходится на развитые страны, с самым высоким уровнем заболеваемости в Австралии/Новой Зеландии. CRC имеет значительную географическую вариабельность, с уровнем заболеваемости до 25 раз выше или ниже. Китай изначально был страной с низким уровнем заболеваемости КРР, но в последние годы заболеваемость колоректальным раком в Китае растет из года в год, причем уровень заболеваемости занимает 5-е место среди всех показателей заболеваемости опухолями, а ежегодный прирост заболеваемости КРР в крупных городах даже выше, чем средний ежегодный прирост в мире. Стандартизированные по возрасту показатели смертности от КРР продолжают расти, в отличие от некоторых опухолей, таких как рак легких, печени и желудка, которые в последние годы демонстрируют снижение уровня смертности. Наблюдается тенденция к снижению уровня смертности.
CRC — это предотвратимая, частично излечимая и в основном поддающаяся лечению злокачественная опухоль, которая может продлить время выживания. Однако, поскольку симптомы CRC не очевидны на ранних стадиях, большинство из них к моменту диагностики уже находятся в средней или поздней стадии, а после появления метастаз или рецидива прогноз крайне неблагоприятный. Поэтому профилактика и последующие исследования CRC требуют нашего внимания в срочном порядке.
I. Профилактика колоректального рака
Не все виды рака можно предотвратить с помощью средств, доступных для снижения заболеваемости и смертности. Соединенные Штаты являются очень хорошим примером эффективности мероприятий по борьбе с КСГ. В США диагностика и профилактика КРР ведется с середины 1970-х годов, главным образом, посредством санитарного просвещения, направленного на изменение неправильного питания и образа жизни населения, совершенствования методов лечения КРР и проведения скрининговых исследований.
В начале 2010 года Американское онкологическое общество и Консорциум по изучению раковых заболеваний Северной Америки совместно опубликовали в журнале Cancer захватывающий отчет, в котором говорилось, что заболеваемость КРР и смертность в США в начале 21 века снизились на 22% и 26% соответственно по сравнению с серединой 1970-х годов, и что половина причин снижения заболеваемости связана с изменением образа жизни людей и снижением факторов риска КРР. Другая половина обусловлена введением скрининга CRC. Из 26-процентного снижения смертности 14 процентов пришлось на сухой скрининг CRC, а остальные 9 и 3 процента — на снижение воздействия факторов риска CRC и улучшение лечения соответственно [3].
Профилактика CRC делится на два уровня: во-первых, первичная профилактика, этиологическая профилактика; во-вторых, вторичная профилактика, в основном скрининг.
1. факторы высокого риска развития колоректального рака
Хотя истинная этиология CRC еще не ясна, факторы риска его развития более глубоко изучаются в Китае уже более 20 лет, и считается, что CRC является результатом синергетического воздействия факторов окружающей среды, питания, образа жизни и генетических факторов.
1.1 Диетические факторы
Диета с высоким содержанием жира и чрезмерное потребление животного белка, особенно красного мяса, являются основными факторами риска развития КРР [4,5]. Исследования показали, что потребление белков красного мяса приводит к развитию КРК, в основном связанного со способом обработки мяса. Мясо, обработанное при высоких температурах, обычно производит канцерогенное вещество гетероциклические амины, а потребление гетероциклических аминов увеличивает заболеваемость КРК. Мутации в генах, регулирующих ферменты, которые метаболизируют гетероциклические амины, также связаны с развитием КРК. Наиболее вероятным механизмом канцерогенеза при высокожировой диете является повышенное выделение желчных кислот, что в конечном итоге увеличивает воздействие токсинов и провокаторов рака на слизистую оболочку толстой кишки.
Пищевые волокна противостоят разрушению пищеварительными ферментами в организме и состоят в основном из неполисахаридов, содержащихся в овощах, фруктах и злаках. Волокно разбавляет канцерогены в толстой кишке, делая фекалии более обильными; волокно адсорбирует желчные соли (промоторы CRC): волокно ферментируется бактериями с образованием короткоцепочечных жирных кислот, которые снижают pH и препятствуют росту раковых клеток. Два исследования, проведенные в европейских и американских медицинских центрах с участием 33 971 (3 591 аденома) и 519 978 пациентов соответственно, показали, что диета с высоким содержанием клетчатки снижает риск развития CRC на 27% и 40% соответственно [6,7].
Аденоматозные полипы чаще встречаются у курильщиков, и новая Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа по CRC обнаружила 91 колоректальную опухоль и 24 прогрессирующие аденомы у 395 бессимптомных курильщиков, по сравнению с 76 колоректальными опухолями и 15 прогрессирующими аденомами у 452 некурящих. Таким образом, риск возникновения колоректальных опухолей у курильщиков считался примерно в 1,5 раза выше, чем у некурящих, а риск прогрессирующих аденом — примерно в 1,9 раза выше, чем у некурящих.
Кроме того, испытания показали, что диеты A, C и E, а также селен и кальций полезны для профилактики рака, особенно потребление кальция для профилактики рака толстой кишки у женщин. Хотя значение фолиевой кислоты для профилактики CRC все еще остается спорным|[8-10], в целом, было показано, что применение фолиевой кислоты при отсутствии ранних аденом оказывает профилактическое действие против CRC; однако, влияние на профилактику рецидивов после удаления уже появившихся аденом или аденом остается неопределенным|[11,12]. Ожирение и отсутствие физической активности были связаны отрицательно, а контролируемые исследования показали положительную связь между общим потреблением энергии и риском развития рака толстой кишки.
1.2 Факторы заболевания
Хронические заболевания, такие как хроническое воспаление кишечника, полипы, аденомы и болезнь Крона, могут быть раковыми. По оценкам, рак толстой кишки возникает в 3-5% случаев хронического язвенного колита, при этом частота рака составляет 12,5% в 20 лет и 40% в 30 лет. Считается, что около 15-40% случаев рака толстой кишки происходят из множественных полипов в толстой кишке, с предраковым течением в течение 5-20 лет, и что частота злокачественного перерождения аденом при семейном аденоматозном полипозе составляет 9,4% в возрасте 25 лет, 50% в возрасте 30 лет и почти 100% к 50 годам, с медианой возраста 36 лет. Аденомы также могут стать раковыми, и частота этого зависит от размера аденомы, типа патологии, наличия или отсутствия верхушки и степени атипичной гиперплазии, при этом частота составляет <2% для аденом <1 см и более 40% для аденом >3 см [13]. Частота рака при болезни Крона ниже, чем при хроническом язвенном колите, но значительно выше, чем в общей популяции в 4-20 раз. Примерно 10% случаев рака Крона являются множественными, поэтому прогноз плохой [14]. Кроме того, статистика показала, что: хроническая диарея, стул со слизью и кровью; история психического возбуждения; история холецистэктомии; история аппендицита; история аппендицита; история запоров; семейная история опухолей; история нечистой воды; история красной рыбы; история слабительных препаратов также являются факторами высокого риска CRC [15].
1.3 Генетические факторы
Хотя у большинства пациентов заболевание носит диссеминированный характер, у 15% оно имеет генетическую основу. У людей с семейной историей колоректального рака риск развития заболевания выше, чем у населения в целом, а у тех, чьи родители болели колоректальным раком, риск развития заболевания в два раза выше, причем в значительно более раннем возрасте. По данным сравнительного исследования близнецов, вклад генетических факторов в спорадический колоректальный рак составил 35%, а кумулятивный риск колоректального рака был в два раза выше у родственников первой степени родства тех, кто ранее имел признаки рака толстой кишки, чем у родственников первой степени родства тех, кто ранее имел признаки рака прямой кишки. При наличии семейного аденоматозного полипоза (FAP) и наследственного неполипозного рака толстой кишки (HAP) кумулятивный риск развития колоректального рака у родственников первой степени родства предшественников рака толстой кишки в два раза выше, чем у предшественников рака прямой кишки.
В семьях с историей семейного аденоматозного полипоза (FAP) и наследственного неполипозного рака толстой кишки (HNPCC) кровные родственники имеют высокий риск развития колоректального рака, поскольку оба заболевания являются аутосомно-доминантными.
2. меры первичной профилактики
Считается, что 80% опухолей связаны с факторами окружающей среды и неправильным образом жизни, и CRC — одна из них. Кроме того, большинство видов колоректального рака начинаются с аденом и развиваются в течение длительного периода времени. Если предраковые образования можно обнаружить и удалить на ранней стадии, возникновение рака можно эффективно предотвратить. Поэтому первичная профилактика КРР включает не только изменение плохих привычек жизни и возможную химиопрофилактику; она также включает первичную профилактику при первичном развитии аденомы и вторичную профилактику при рецидиве аденомы после эндоскопического удаления.
2.1 Улучшение плохих привычек в питании и образе жизни, включая
(1) Улучшение структуры рациона и увеличение потребления пищевых волокон;
② Соответствующие добавки кальция и витамина D;
③Адекватная добавка фолиевой кислоты для тех, у кого низкий уровень фолатов в крови;
④ Бросить курить; ⑤ Активно участвовать в физической активности, контролировать массу тела и предотвращать ожирение.
2.2 Химиопрофилактика
Люди с высоким риском развития колоректальных опухолей (>50 лет. В частности, мужчины, семейный анамнез колоректальной опухоли или других опухолей, курильщики, избыточный вес, история операций на желчном пузыре, история шистосомоза и т.д.) может быть рассмотрена возможность лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как аспирин и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) [16]; однако следует обратить внимание на побочные эффекты препаратов. Необходимо отметить побочные реакции на лекарственные препараты. В проспективном исследовании Chan et al [17], проведенном в Массачусетской больнице общего профиля, Гарвардской медицинской школе, США, они не только подтвердили профилактический эффект аспирина в отношении CRC, но и предложили минимальную дозу 325 мг, 2 раза в день, которую необходимо принимать непрерывно в течение не менее 6 лет для минимизации риска CRC.
2.3 Агрессивное лечение предраковых заболеваний
Хорошо известны предраковые поражения толстой кишки, в основном аденомы, семейный аденоматозный полипоз и язвенный колит, и если их можно удалить на ранней стадии, то частота возникновения колоректального рака может быть значительно снижена. Большинство исследований показывают, что более 80% случаев колоректального рака возникает в результате ранее существовавших аденом. Поэтому любые аденомы, обнаруженные при обследовании, должны быть удалены, чтобы предотвратить развитие колоректального рака в будущем.
Колоректальная аденома (КРА) является наиболее распространенной предраковой формой КРК. Риск прогрессирующей аденомы, или аденомы продвинутого типа, выше. Прогрессирующая аденома определяется как одно из следующих трех состояний.
(i) полип или поражение диаметром ≥10 мм;
(ii) ворсинчатая аденома или смешанная аденома с >25% ворсинчатых структур; (iii) высокосортная интраэпителиальная неоплазия. Эндоскопическое удаление КРА, особенно при прогрессирующих аденомах, может в определенной степени предотвратить КРК, однако существует значительная тенденция к рецидиву КРА. Ранние ученые обычно считали, что эндоскопическое удаление CRA и эндоскопическое наблюдение могут снизить заболеваемость CRC более чем на 75%, но более поздние исследования признали этот метод неудовлетворительным.
Martinez et al. наблюдали за 9 167 пациентами после удаления КРА в среднем в течение 4 лет и обнаружили, что у 46,7% пациентов был рецидивирующий КРА, у 11,2% — прогрессирующий КРА и у 0,6% — КРР. Результаты исследования, проведенного в пяти медицинских центрах Китая, показали, что 1-летняя частота рецидивов после удаления прогрессирующего КРА достигала 59,46%, а 5-летняя частота рецидивов — 78,07%.
Поэтому пациенты с прогрессирующими аденомами должны повторно пройти колоноскопию через 3-6 месяцев; пациенты с другими полипами должны повторно пройти полную колоноскопию через 1-3 года (последующее наблюдение, как показано на рисунке 1 [20]). Профилактика рецидивов после удаления аденомы может быть рассмотрена с помощью фармакологических НПВС и селективных ингибиторов ЦОГ-2. Прием кальция и витамина D|, диета с высоким содержанием клетчатки и кишечный метаболит короткоцепочечной жирной кислоты (SCFA) также могут оказывать профилактическое действие.
Целью вторичной профилактики является раннее выявление, ранняя диагностика и раннее лечение предраковых состояний и ранних форм рака. Вообще говоря, для того чтобы рак был диагностирован и вылечен достаточно рано, чтобы снизить смертность, необходимо соблюдение двух условий. Во-первых, должны существовать простые и эффективные инструменты скрининга; во-вторых, после обнаружения предраковых поражений или рака на ранней стадии, предраковые поражения можно лечить эффективными мерами (например, аденома толстой кишки может быть обнаружена с помощью колоноскопии и может быть вылечена путем удаления при колоноскопии), а при обнаружении рака на ранней стадии, заболеваемость и смертность от рака можно снизить с помощью эффективных мер лечения.
Выживаемость при CRC значительно повышается, если заболевание диагностируется на ранней стадии. Пятилетняя продуктивность после операции при ранних стадиях CRC может составлять более 90%, в то время как при поздних стадиях — менее 5%. Однако только 5% случаев CRC диагностируется на ранней стадии, а у 60%-70% пациентов CRC обнаруживается на промежуточной или продвинутой стадии, с частотой рецидивов до 30% после операции, поэтому улучшение ранней диагностики является ключом к повышению выживаемости пациентов CRC.
Американское онкологическое общество (ACS), Американский колледж гастроэнтерологии (ACG), Многосоюзная целевая группа по колоректальному раку США и Национальная сеть по борьбе с раком (NCCN) опубликовали по одной публикации. Многосоюзная целевая группа по колоректальному раку и Национальная сеть по борьбе с раком (NCCN) опубликовали рекомендации по скринингу колоректального рака. Кроме того, Великобритания, Канада, Сингапур и Корея также имеют свои собственные рекомендации по скринингу. В Европе 23 из 37 стран разработали национальные рекомендации по скринингу колоректального рака. В октябре 2011 года Китайское общество гастроэнтерологии Китайской медицинской ассоциации сформулировало консенсусное мнение по скринингу, ранней диагностике и лечению колоректальных опухолей и комплексной профилактике в Китае.
В руководстве NCCN по скринингу колоректального рака население разделено на три группы в зависимости от степени риска развития колоректального рака.
1. группа общего риска: люди в возрасте 50 лет и старше, не имеющие в анамнезе аденомы толстой кишки, воспалительных заболеваний кишечника и семейной истории колоректального рака.
2. Группы повышенного риска: люди с историей колоректальной аденомы, М-экстенсивных зубчатых полипов, колоректального рака, рака эндометрия и яичников в возрасте до 60 лет, или историей воспалительных заболеваний кишечника, или положительной семейной историей колоректальных опухолей.
3. наследственные группы высокого риска: люди с историей колоректального рака до 50 лет, или семейной историей агрегации колоректального рака, или семейной историей наследственного неполипозного рака толстой кишки (HNPCC), или аденоматозного полипоза толстой кишки (APC), ассоциированного с генами полипоза (включая классический FAP, мягкий FAP, Gardner синдром и синдром Туркота) или семейная история APC.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что скрининг колоректального рака снижает смертность, и в настоящее время около 60% американцев в возрасте 50 лет и старше проходят скрининг на CRC. 2012 ACP (American College of
Physicians) выпустили новые рекомендации, рекомендующие индивидуальную оценку риска развития колоректального рака у всех взрослых, основные элементы которой включают.
1. Клиницисты должны проводить индивидуальную оценку риска развития колоректального рака у всех взрослых. Факторы риска заболеваемости и смертности от колоректального рака включают пожилой возраст, черную расу, наличие полипов в анамнезе, воспалительные заболевания кишечника, колоректальный рак и семейную историю колоректального рака.
2. у взрослых с общим риском клиницисты должны начинать скрининг на колоректальный рак в возрасте 50 лет; у взрослых с высоким риском скрининг должен начинаться в возрасте 40 лет; или за 10 лет до возраста, в котором у самого молодого родственника был диагностирован колоректальный рак. В этих группах населения потенциальная польза от снижения смертности в результате раннего выявления колоректального рака перевешивает потенциальный риск скрининга.
3. скрининг для пациентов со средним риском должен включать анализ кала, сигмоидоскопию с изгибом или волоконно-оптическую колоноскопию. Пациенты с высоким риском должны пройти волоконно-оптическую колоноскопию. Преимущества, риски и доступность конкретных скрининговых тестов, а также предпочтения пациента будут влиять на выбор скринингового теста. Для взрослых старше 50 лет со средним риском рекомендуемый интервал скрининга составляет 10 лет для колоноскопии, 5 лет для изгибаемой сигмоидоскопии, виртуальной колоноскопии и двухконтрастной бариевой клизмы, и 1 год для анализа фекальной оккультной крови.
4. поскольку потенциальный риск перевешивает потенциальную пользу, врачам следует прекратить скрининг на колоректальный рак у лиц старше 75 лет или у взрослых с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет.
Для людей с высоким риском наследственного заболевания, например, с подтвержденным HNPCC, в рекомендациях NCCN по скринингу колоректального рака указано, что колоноскопию следует начинать в возрасте 20-25 лет или за 10 лет до самого раннего возраста диагностирования этого заболевания в семье, а наблюдение начинать как можно раньше и повторять каждые 1-2 года. Для женщин с диагнозом HNPCC в возрасте от 25 до 35 лет также проводится ежегодное вагинальное УЗИ или ирригоскопия эндометрия. рак (HNPCC), также известный как синдром Линча, составляет 2-3% всех случаев колоректального рака. Его патогенез в основном связан с мутациями в генах репарации несоответствий ДНК (в основном MLHl, MSH2, MSH6, PMS2), и лица, несущие одну мутацию HNPCC, имеют 80% пожизненный риск развития колоректального рака.
Основными клиническими особенностями HNPCC являются ранний возраст возникновения опухоли, обычно рак толстой кишки в возрасте до 50 лет, пристрастие к проксимальному отделу толстой кишки (cecum, восходящая и поперечная ободочная кишка), наличие сопутствующего или гетерозиготного первичного рака толстой кишки, а также частое возникновение внекишечных злокачественных опухолей, наиболее распространенным местом внекишечных злокачественных опухолей является эндометрий, затем желудок, тонкая кишка, гепатобилиарная система, верхние мочевые пути и яичники. Основной риск HNPCC передается по аутосомно-доминантному типу. Клинический прогноз HNPCC хороший, а раннее выявление и лечение значительно улучшат прогноз пациентов. Для пациентов с подозрением на HNPCC необходимо провести молекулярную диагностику и генетическое тестирование.
В консенсусном мнении по скринингу, ранней диагностике и лечению колоректальных опухолей и комплексной профилактике в Китае, сформулированном Китайским обществом гастроэнтерологии Китайской медицинской ассоциации, содержится следующее заключение.
① Для серологической диагностики опухолей толстой кишки (например, СЕА и маркеры опухолевого антигена, такие как CAl25 и CAl9-9) до сих пор не хватает чувствительных и специфических методов.
Положительный анализ фекальной оккультной крови (ФОБТ) лишь указывает на необходимость дальнейших исследований, но не является подтверждающим инструментом. Фекальные тесты на ДНК и трансферрин (TRF) имеют ограниченное значение в диагностике колоректальных новообразований. Однако они полезны для скрининга колоректальных опухолей.
КТ-колоноскопия (КТК) — это неинвазивный тест. КТ-колоноскопия (КТК) является неинвазивным тестом и имеет уникальные преимущества для тех, кто не переносит колоноскопию, но ее ранняя диагностическая ценность ограничена.
④ Колоноскопия с патологией является стандартным методом диагностики колоректальных опухолей. Адекватная подготовка кишечника и тщательное наблюдение во время эксайтоскопии могут помочь повысить частоту выявления новообразований толстой кишки. Эндоскопическая морфология ранней стадии CRC подразделяется на 2 основных типа. Это дополненный тип и плоский тип. Тем, у кого при эндоскопии обнаружены поражения плоского типа, рекомендуется не брать биопсию.
II. Последующее наблюдение за раком толстой кишки
Признано, что раннее выявление, ранняя диагностика и раннее лечение злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и усиленное комплексное лечение являются двумя важными аспектами улучшения результатов. С развитием хирургических и анестезиологических методов постепенно улучшаются показатели резекции и излечения колоректального рака, а также постоянно улучшается общая выживаемость при колоректальном раке: 1-летняя выживаемость составляет 92,3%, 3-летняя — 73,9%, 5-летняя — 65,1% и 10-летняя — 57,5% [26]. Однако исследования показали, что у 30-40% пациентов с CRC развивается метастатический CRC, и около 1/3 пациентов умирает от рецидива [28]. Если удастся принять эффективные меры по профилактике рецидивов и своевременному выявлению рецидивов, а также эффективное комплексное лечение, то потенциально можно спасти часть пациентов и продлить их выживание, что приведет к улучшению общей 5-летней выживаемости.
Поэтому необходимо создать стандартизированную систему наблюдения за CRC, однако наблюдение после радикального CRC остается спорным, и до сих пор не существует согласованного протокола наблюдения. Сегодня в британских руководствах имеются лишь очень незначительные комментарии по поводу последующего наблюдения — рекомендуется только визуализация печени и колоноскопия [29]. Руководства США [30,31], Европы и Канады, с другой стороны, рекомендуют последующее наблюдение в различной степени, включая клинические визиты, определение уровня опухолевого антигена CEA, колоноскопию и визуализацию грудной клетки и брюшной полости. В заключение следует отметить, что во всем мире отсутствует последовательная и стандартизированная система наблюдения.
Основной целью послеоперационного наблюдения за больными КРР является улучшение выживаемости за счет раннего выявления рецидива у бессимптомных пациентов и возможности проведения агрессивной повторной операции. Важно отметить, что вероятность повторной операции у симптоматических пациентов с рецидивом на самом деле очень низка и составляет около 1,7-7%. Вторичные цели наблюдения включают раннее выявление и лечение заболеваний кишечника (полипов, гетерохронных опухолей и т.д.), решение проблем, связанных с операцией, психологический комфорт для пациента и накопление данных клинических исследований.
Хотя значение этих вторичных наблюдений хорошо понятно, спорным является вопрос о том, может ли быть достигнута основная цель наблюдения за CRC. Имеющиеся клинические данные пока не дают убедительных доказательств клинической значимости наблюдения за CRC. Группа экспертов Американского общества клинической онкологии (ASCO) на основании изучения 2500 работ, посвященных наблюдению за больными КРР, пришла к выводу, что «существует острая необходимость в проведении высококачественных клинических испытаний (для подтверждения клинической значимости наблюдения за больными КРР)».
Хотя до сих пор нет единого мнения о продолжительности, интенсивности и типе наблюдения за больными после операции по поводу КРР. Однако, исходя из естественной клинической картины рецидивов CRC и последних достижений в лечении рецидивов и метастазов CRC, создается общее впечатление о послеоперационном наблюдении при CRC. Приблизительно 80% рецидивов возникают в первые 2 года после операции и приблизительно 90% рецидивов — в первые 5 лет после операции. Пациенты считаются излеченными, если в течение 5 лет после операции у них не возникает рецидивов. Частота возникновения гетерохронных поражений составляет 0,35% в год и имеет сходный с первичным поражением процент излечения. Примерно у 20-40% пациентов развиваются метастазы в печени, а у 1 из 12 пациентов после радикальной операции развиваются метастазы в легких.
В настоящее время достигнуты значительные успехи в лечении рецидивирующего метастатического CRC. В 1989 году только 5% пациентов с метастазами в печень были пригодны для хирургической резекции [39]. Сегодня примерно 20% пациентов с вторичными метастазами в печени (и даже больше после снижения стадии заболевания с помощью химиотерапии) могут быть рассмотрены для хирургического лечения [40]. Можно ожидать, что 5-летняя выживаемость пациентов с метастазами в печени, леченных хирургическим путем, достигнет 30%, тогда как медиана выживаемости пациентов с нелеченными метастазами в печени составляет всего 6 месяцев, а химиотерапия может продлить медиану выживаемости до 20 месяцев. Эпидемиологическое исследование показало, что 14,3% пациентов с метастазами в легкие были пригодны для лечебной операции [42], а их 3-летняя выживаемость составила 59,2%.
Каким же должно быть текущее наблюдение после радикальной операции по удалению рака шейки матки? Третье издание американского NCCN 2012 года по раку толстой кишки дает следующие рекомендации по последующему наблюдению.
1. наблюдение каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет после операции, затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет;
2. для пациентов с Т2 и выше, если возможно дальнейшее вмешательство, тестирование на СЕА каждые 3-6 месяцев в течение первых 2 лет, а затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет;
3. для пациентов с высоким риском рецидива (например, опухоли с лимфатической или сосудистой инфильтрацией или плохо дифференцированные опухоли) ежегодная КТ грудной клетки/брюшной полости/таза в течение 3-5 лет;
4. повторная колоноскопия через 1 год, или, если предоперационная колоноскопия не была проведена, колоноскопия в течение 3-6 месяцев после операции. Если обнаружена аденома высокого риска, повторите колоноскопию через 1 год; если аденома высокого риска не обнаружена, повторите колоноскопию через 3 года и далее каждые 5 лет.
5. ПЭТ-КТ не рекомендуется в рутинном порядке.
Китайское консенсусное мнение по скринингу, ранней диагностике и лечению опухолей толстой кишки и комплексной профилактике предполагает, что регулярная последующая колоноскопия должна проводиться на 3-м, 6-м и 12-м месяце 1-го года после эндоскопического лечения раннего CRC. Если нет остаточного или рецидивирующего заболевания. Если нет остатков или рецидива, в дальнейшем наблюдайтесь один раз в год; если есть остатки или рецидив — дополнительная хирургическая резекция. Наблюдение каждые 3 месяца (включая сывороточные онкомаркеры, FOBT и т.д.): повторная колоноскопия раз в год после полной резекции поражения. Поэтапная резекция ранней стадии CRC или предраковых поражений чревата рецидивами и остаточным заболеванием. Большинство рецидивов или остаточных поражений возникают в основном в течение 1-го года.
В последние годы, с появлением хирургии и нового поколения химиотерапевтических препаратов (оксалиплатин, иринотекан и т.д.), а также доступности молекулярно-направленных препаратов, нацеленных на гены EGFR, VEGFR, KRAS и т.д., результаты лечения рецидивирующего, метастатического распространенного колоректального рака еще более улучшились. Продолжая повышать эффективность лечения рака, мы также надеемся, что раннее выявление рецидивирующего метастатического заболевания с помощью последующего наблюдения приведет к большему эффекту от лечения. Разработка рациональной и стандартизированной системы послеоперационного наблюдения за больными CRC, основанной на данных крупномасштабных и высококачественных клинических исследований, является актуальной и важной исследовательской проблемой в настоящее время!