Ключевые слова: хламидии, пневмония, оккультная инфекция
1. Возбудители
1,1 Chlamydia trachomatis
Это самый распространенный возбудитель заболеваний, передающихся половым путем, в Соединенных Штатах и включает не менее 15 серотипов, а именно B, Ba, D, E, L1, L2 в группе B; A, C, H, I, J, K, L3 в группе C и F и G в промежуточных группах, которые могут вызывать мультисистемные и множественные заболевания. Большинство экспертов считают, что серотип Chlamydia trachomatis является одной из основных причин различных типов инфекций, и что тип L3 может вызывать пневмонию у мышей. Chlamydia trachomatis является распространенной причиной пневмонии у младенцев в возрасте от 3 до 8 лет, в то время как у детей старшего возраста и взрослых пневмония не является наиболее важной.
1,2 Chlamydia psittaci
может инфицировать многих животных, но первичным хозяином является птица и может присутствовать почти у всех видов пернатых, а вторичными хозяевами являются млекопитающие, кроме человека. Человек заражается только после контакта с этими животными, особенно с домашней птицей или зараженной птичьим пометом, и это профессиональное заболевание птицеводов, торговцев и убойщиков; случаи заражения от человека к человеку редки. Вопрос о том, существует ли первичная инфекция лихорадки попугаев у человека, до сих пор остается дискуссионным. Chlamydia psittaci легко растет в желточных мешках куриных эмбрионов и клетках HeLa, культурах клеток почек обезьян, может заражать мышей пневмонией, перитонитом или энцефалитом и вызывать смерть.
1,3 Chlamydia pneumoniae
Первый репрезентативный штамм был выделен из провинции Тайвань после 1965 года, позже различные штаммы были обнаружены в 1983 и 1986 годах соответственно. Считалось, что это серотип Chlamydia psittaci, позже было подтверждено, что это новый, независимый вид и назван Chlamydia pneumoniae. Chlamydia pneumoniae имеет те же родоспецифические антигены, что и Chlamydia psittaci и Chlamydia trachomatis, а другие специфические антигены серологически отличаются. Известно, что носителями этой хламидии являются только люди, а способ заражения может быть передача от человека к человеку через респираторные секреты [2]. Исследования показывают, что не менее 40% взрослых инфицированы этой хламидией, в основном в субклинической форме; пожилые люди могут быть повторно инфицированы. Исследования показали, что внутрибольничная пневмония вызывается Chlamydia pneumoniae в 6-19% случаев, а пневмония Chlamydia pneumoniae у детей в возрасте до 5 лет, хотя и редко, но все же составляет около 6-9% случаев [3].
2. Патогенез
Хламидии могут продуцировать эндотоксин, который не поддается термической обработке и присутствует в клеточной стенке хламидий. Помимо патогенеза хламидий, который связан с ответом клеток хозяина на токсин, хламидии должны пройти через специфические рецепторы в различных клетках, чтобы осуществить специфическую адсорбцию и поглощение частиц [4]. Поэтому различные хламидии проявляют различные гистофильные и патогенные свойства.
Патогенность хламидий проявляется главным образом через ингибирование метаболизма инфицированных клеток; лизис и разрушение клеток, приводящие к высвобождению лизоцима; цитотоксическое действие метаболитов, вызывающих метаморфические и аутоиммунные реакции.
После заражения хламидии сначала вторгаются в столбчатые эпителиальные клетки, растут и размножаются внутри них, затем попадают в клетки системы моноцитов-макрофагов и размножаются, что приводит к гибели инфицированных клеток, но при этом уклоняются от иммунной защитной функции хозяина и получают прерывистую защиту. При инфицировании организма хламидиями вырабатывается специфический иммунитет, но этот иммунитет слабый и недолговечный. Поэтому хламидии склонны к персистентным и рецидивирующим инфекциям, а также к латентным инфекциям.
3. Клинические проявления и диагностика
3.1 Хламидия трахоматис пневмония
В основном передается от инфицированной матери, начало заболевания медленное. Инфекция часто сначала попадает в глаз, а затем передается в дыхательные пути через носослезный канал. Симптомы появляются через 2-12 недель после рождения и могут начинаться с инфекции верхних дыхательных путей, за которой следует кашель и одышка. Лихорадка отсутствует или иногда наблюдается низкая температура. При физическом обследовании часто наблюдается тонкий влажный запах изо рта (14).
Количество лейкоцитов в периферической крови обычно нормальное, а эозинофилия повышена. На рентгенограмме грудной клетки видны обширные двусторонние интерстициальные и альвеолярные инфильтраты, часто наблюдается гиперинфляция, иногда — солидные изменения. Прямой флуоресцентный тест на антитела (DFA), иммуноферментный анализ (EIA) для выявления антигена Chlamydia trachomatis в носоглоточных образцах; серологическое исследование на специфические антитела, дихотомическая сыворотка с более чем 4-кратным повышением титра антител или IgM > 1:32 и IgG > 1:512; и метод ПЦР для прямого обнаружения ДНК хламидий могут быть использованы в качестве диагностической основы [5].
3, 2 Chlamydia psittaci pneumonia
Патоген попадает в организм через дыхательные пути, размножается в мононуклеарных клетках и выделяет токсины, которые распространяются в легкие и системные ткани через кровоток. После перенесенного заболевания иммунитет ослабевает и может рецидивировать, при этом частота рецидивов составляет 21%, а частота повторного заражения — около 10%.
Инкубационный период составляет от 6 до 14 дней, ранние симптомы похожи на грипп, в основном сопровождаются умеренной или высокой температурой. У детей с легким типом лихорадка проходит через 3-7 дней, при обычном типе — примерно через 8-14 дней, а при тяжелом типе — через 20-25 дней. Первоначальный кашель сухой, затем появляется мокрота и прогрессирующая легкая или тяжелая одышка. Отмечается относительно медленный пульс, миалгия и боль в груди. Иногда наблюдаются желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота и потеря аппетита. Может наблюдаться гепатомегалия и спленомегалия. Иногда наблюдается желтуха. В случае системной инфекции могут наблюдаться симптомы со стороны центральной нервной системы или миокардит.
На рентгенограммах грудной клетки в основном выявляются волосовидные стеклоподобные тени от холмика легкого к периферии, особенно вниз по легочному полю, с точечными тенями в центре; количество лейкоцитов в периферической крови нормальное; на ранней стадии немного повышена скорость оседания крови. Диагноз подтверждается наличием включений Chlamydia psittaci в фагоцитах альвеолярного экссудата.
3.3 Хламидийная пневмония
Клиническая картина неспецифична и очень похожа на микоплазменную пневмонию. Инфекция редко встречается у детей до 5 лет, но дети и молодые люди старше 8 лет восприимчивы и легко инфицируются. Заболевание имеет медленное начало, длительное течение и легкие общие симптомы, характерными проявлениями которых являются фарингит, ларингит и синусит. У подростков часто наблюдается охриплость и сухой кашель; иногда может наблюдаться лихорадка, которая может длиться несколько недель; пневмония обычно протекает в легкой форме; в некоторых случаях может сопровождаться внелегочными проявлениями, такими как узловатая эритема, тиреоидит, энцефалит и синдром Грин-Барре. У взрослых, особенно у пожилых людей, пневмония протекает более тяжело, часто требуется госпитализация и респираторная поддержка. Этот возбудитель встречается у 5-10% пожилых людей с внутрибольничной пневмонией с тяжелыми симптомами, требующими госпитализации; он также встречается у 5-10% больных внутрибольничной пневмонией.
При лабораторных исследованиях количество лейкоцитов в периферической крови в основном нормальное. Рентгенографические изменения грудной клетки неспецифичны, в основном это односторонние инфильтраты в нижних долях, проявляющиеся сегментарной пневмонией, или в тяжелых случаях обширная двусторонняя пневмония или даже обширные солидные изменения.
Патогенетическое обследование такое же, как и при пневмонии Chlamydia trachomatis, но тест с образцами мазка из глотки не так чувствителен, как серологический тест.
4. Лечение
Принципы лечения в целом такие же, как и при общей пневмонии.
4.1 Общее лечение
Усильте уход и отдых, поддерживайте свежий воздух в помещении, соответствующую комнатную температуру и влажность. Следите за тем, чтобы дыхательные пути не были перекрыты. Обеспечьте питание.
4.2 Патогенетическое лечение
4.2.1 Макролидные антибиотики
Азитромицин: один из антибиотиков выбора при хламидийной пневмонии. 5 мг/кг, г, доза — удвоенная первая доза. Первая доза удваивается. Если вы не можете принимать препарат перорально или если ваше состояние тяжелое, его можно использовать внутривенно. Курс лечения составляет от 10 до 21 дня в зависимости от тяжести заболевания.
Эритромицин: Дозировка — 50мг/кг, д, разделенная на 3-4 раза, перорально или внутривенно, курс лечения — 2-3 недели. 30мг-50мг/кг, г для детей до 8 лет.
Кларитромицин: Количество для лечения: 0,5г/раз, 2 раза/день в течение 21 дня. дети старше 12 лет лечатся как взрослые. Однако он противопоказан беременным женщинам и с осторожностью кормящим женщинам.
4,2,2 Хинолоновые антибиотики
Гатифлоксацин: относится к фторхинолонам и обладает сильным антибактериальным действием на хламидии, его активность эквивалентна спарфлоксацину и толклофлоксацину, которые в 4 раза и 16 раз превосходят левофлоксацин и ципрофлоксацин соответственно, но ниже, чем кларитромицин и миноциклин. Применение: 400 мг/день в течение 2-3 недель, эффективность 89%.
Моксифлоксацин: это новый тип фторхинолонового антибактериального препарата с широким спектром действия и быстрым бактерицидным эффектом, лучше, чем ципрофлоксацин и эритромицин.
Кроме того, темафлоксацин, тровафлоксацин, гепафлоксацин и клиндамицин также обладают хорошей антибактериальной активностью против хламидий, но их применение строго ограничено из-за серьезных побочных реакций.
4,2,3 Тетрациклины
Тетрациклин, доксициклин, эритромицин, ципрофлоксацин, метилпириметамин, сульфаметоксазол Исследования in vitro показали, что доксициклин и тетрациклин наиболее чувствительны. Тетрациклин реже используется в клинической практике из-за большего количества побочных эффектов и склонности к развитию лекарственной устойчивости. Доксициклин: 50 мг/доза, 2 раза в день, первая доза может быть удвоена; детям 2 мг/кг, в день, разделенный на 2 раза. Миноциклин: 100 мг/доза, 2 раза в день, первая доза может быть удвоена.
4.2.4 Сульфаниламиды
Сообщается, что сульфаниламиды имеют схожую эффективность с макролидами, хинолонами, тетрациклинами и другими противохламидийными препаратами.
4,2,5 Рифампицин
Тесты in vitro показали, что рифампицин высокоактивен против хламидий, но он используется только в особых случаях или в комбинации с другими классами препаратов в критических или резистентных случаях [6].
4,2,6 Другие
Антибиотики, такие как β-лактамы, линкомицины и аминогликозиды, не эффективны против хламидий.
4,3 Поддерживающее и симптоматическое лечение
Плазма или гаммаглобулин могут применяться в тяжелых, затяжных, слабых или истощенных случаях. Симптоматическое лечение, такое как жаропонижающие и седативные средства, может быть назначено тем, у кого наблюдается лихорадка и раздражительность, по мере необходимости.
4.4 Иммунотерапия и ее перспективы
ДНК-вакцина является многообещающим новым подходом для иммунопрофилактики Chlamydia pneumoniae, однако разработка генетической вакцины — очень сложный процесс, и необходимы дальнейшие исследования.
5. Прогноз
Хламидийная пневмония имеет длительное течение, и существует тенденция к рецидиву симптомов при преждевременном прекращении лечения. Молодые люди или люди с легкими симптомами обычно хорошо поддаются лечению, в то время как смертность среди пожилых людей составляет около 5-10% [7].