Гранулематозный мастит (ГМ) является наиболее распространенной формой нелактационного воспаления молочных желез и представляет собой неспецифическое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, возникающее у женщин в нелактационный период. Гранулематозный мастит демонстрирует прогрессирующий рост заболеваемости в современной клинической практике больниц и в последние годы становится все более актуальной проблемой. Заболевание склонно к рецидивам, и многим пациенткам в результате удалили грудь, что серьезно влияет на качество жизни пациентки и оказывает огромное влияние на физическое и психическое здоровье женщины.
Диагноз гранулематозного мастита требует мультидисциплинарного анализа, сочетающего клинические проявления, визуализацию, микробиологию и патологическую гистологию. Гистопатологическое исследование методом аспирации полыми иглами (CNB) является основным методом и основой для диагностики ГМ. Микроскопически основным проявлением является гранулематозное воспаление, сосредоточенное в дольковых отделах молочной железы, которое может сопровождаться микроскопическими абсцессами; в дольках наблюдается инфильтрация разнообразных воспалительных клеток, включая нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, эпителиоидные клетки и многоядерные гигантские клетки. В центре поражения часто встречаются нейтрофильные очаги-микроабсцессы, изредка небольшие очаги некроза, образующие неказеифицированные некротизирующие гранулемы. Иммуногистохимия тканей на IgG4, CD4 и CD8 может быть использована для оценки чувствительности к гормональной терапии.
»Это заболевание очень легко спутать с раком молочной железы, туберкулезом молочной железы и перидуктальным дуктитом, и перед началом лечения необходимо поставить окончательный гистопатологический диагноз», а дифференциальный диагноз может быть поставлен на основании следующих пунктов, после исключения других заболеваний.
(i) Не кормящие женщины с уплотнениями в молочных железах, особенно с эритемой и проявлениями со стороны синусового тракта, могут быть заподозрены клинически и назначены дополнительные исследования.
(ii) Клинический диагноз может быть поставлен при наличии как повышенных лейкоцитов, быстрой седиментации или повышенного CRP, так и визуализационных признаков.
(iii) Клинический диагноз может быть поставлен, если в сочетании с биопсией выявлены характерные изменения в ГМ и если можно исключить туберкулез молочной железы.
(iv) Если путаница с перидуктальным маститом или туберкулезом молочной железы неясна, но предпочтение отдается первому варианту, перед дифференциацией следует провести диагностическое лечение «тройными антимикобактериальными препаратами» в течение 1 месяца.
Медикаментозная терапия является основой для хирургического лечения
»Лечение гранулематозного мастита не статично. После определения принципов, для каждого пациента разрабатывается индивидуальный и уточненный план лечения, который называется категориальным лечением», — говорит профессор Ванг. В зависимости от причины, тяжести, эффекта лечения и степени поражения различают гормоночувствительный ГМ и рефрактерный ГМ, а в соответствии с клинической картиной — ГМ с массой и ГМ с абсцессом.
Стероидная гормональная терапия является основной и наиболее важной частью лечения массового ГМ. Преднизон 0,75 мг/кг/день (другие виды системных глюкокортикостероидов назначаются в дозах, эквивалентных указанной выше дозе преднизона) рекомендуется принимать в течение как минимум 6 недель до операции, постепенно снижая дозу до прекращения приема при достижении симптоматической ремиссии, учитывая, что быстрое снижение дозы может привести к раннему рецидиву. Преднизон 30-60 мг/день или метилпреднизолон 20-32 мг/день перорально в течение 2 недель, затем снижение на 5-10 мг/неделю после достижения значительной ремиссии, в течение которой поражение уменьшится и стабилизируется на уровне около 50px. При остром воспалении абсцесса типа ГМ у некоторых пациентов наблюдаются бактериальные инфекции, необходимо получить результаты бактериального посева и применять антибиотики и другие противоинфекционные средства в соответствии с чувствительностью к препаратам. В острой фазе (абсцесс) используются пункция и дренаж, но разрез и дренаж не рекомендуется во избежание плохого заживления, а антибиотики широкого спектра действия + метронидазол используются в течение 1-2 недель. Идентификацию Corynebacterium и тестирование на лекарственную чувствительность можно проводить в отделениях, где это возможно, а антибиотикотерапия может быть выбрана в соответствии с результатами тестирования на лекарственную чувствительность. Для тех, кто не может провести тесты на чувствительность к препаратам, с учетом данных литературы могут быть выбраны клинические испытания с амоксициллином. Терапия стероидными гормонами показана тем, у кого есть основные поражения, после того как воспаление спадет (те же принципы, что и в случае с образованиями).
Некоторые пациентки с гранулематозным маститом плохо поддаются гормональной терапии.
»Не у каждой пациентки с ГМ идеальный исход при гормональной терапии», — говорит профессор Чип Ванг, который определяет рефрактерный гранулематозный мастит как
1. неэффективность гормонов: отсутствие ремиссии заболевания после лечения эквивалентом преднизона 0,75 мг/кг/день (преднизон 30 мг/день или метилпреднизолон 20 мг/день) в течение более 2-4 недель.
2. Гормональная зависимость.
① Хотя ремиссию заболевания можно поддерживать, нельзя снижать дозу до поддерживающей (преднизон 5 мг/день или метилпреднизолон 2-4 мг/день) после 6 недель гормональной терапии.
② Рецидив в течение 3 месяцев после прекращения приема гормонов.
3.ПДМ и ГМ трудно дифференцировать, поражение обширное и не подходит для операции.
4, ГМ в одной груди и ПДМ в другой груди, лекарственная терапия противопоказана. Для пациентов с неэффективным или гормонозависимым ГМ могут быть добавлены иммунодепрессанты, такие как метотрексат; для пациентов с трудной идентификацией PDM и ГМ, обширными поражениями и неподходящими для операции, или тех, у кого инфекция палочковидной палочки может вызвать рефрактерный ГМ, по некоторым данным можно лечить гормонами плюс метотрексатом или антибиотиками, такими как амоксициллин и препараты против разветвленной палочки, в течение 6 месяцев — 1 года, чтобы вылечиться и избежать тотальной мастэктомии, но выбор должен быть тщательным. Для пациенток с ГМ в одной груди и РДМ в другой, стероидно-гормональная терапия или препараты против разветвленных бактерий должны быть выбраны в зависимости от результатов лечения, с вниманием к побочным эффектам.
Целью хирургического лечения является удаление «ядра поражения» и снижение вероятности рецидива.
»Хирургия по-прежнему рекомендуется пациентам, которые достигли удовлетворительных результатов с помощью медикаментов, и не является вариантом для рефрактерных случаев».
1. Абсолютные показания После лечения глюкокортикоидами очаг поражения уменьшился примерно до 50px и находится в стабильном состоянии.
2. относительные показания Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено в случаях, когда медикаментозное лечение неэффективно или/и побочные лекарственные реакции серьезно повлияли на качество выживания.
3. Противопоказания ГМ с острыми инфекционными симптомами или в прогрессирующей стадии заболевания, обширные поражения ГМ и большие очаги поражения. Для рефрактерных случаев, которые «не могут лечь под нож», профессор Ванг также предлагает эффективный метод хирургического лечения: «Для рефрактерных случаев, которые плохо поддаются медикаментозному лечению или не могут переносить побочные эффекты лекарств, также может быть использовано хирургическое лечение. поражения кожи, что может дать хорошие результаты».
Неправильное питание — главный убийца рецидивов заболевания
»У нескольких пациентов наблюдались быстрые рецидивы после употребления таких продуктов, как побеги бамбука, личи и говядина». В дополнение к регулярному обследованию, диетические рекомендации также имеют решающее значение в профилактике рецидивов после саркоидозного мастита.
1. диетические рекомендации Избегайте продуктов, обладающих лактогенным действием, а также острой, жирной и другой легко воспламеняющейся пищи.
2. регулярные послеоперационные осмотры (особенно в течение первого года после операции), обследования и визуализационные тесты могут помочь контролировать рецидивы.
3. лечение послеоперационного рецидива При новом цикле лечения или операции следуйте принципам медикаментозного лечения, использованным при первоначальном лечении.