»Ребенок родился 55 дней назад и внезапно закашлял во время сна, иногда довольно сильно или даже до крика, испытывал трудности с проглатыванием слюны при срыгивании, а также поперхивался при кормлении, и выплевывал молоко при глотании с большим наполнением рта».
То, что описывает эта мать, очень типично для гастро-эзофагеального рефлюкса. Это очень распространенное заболевание, которое встречается у половины новорожденных детей. Древние считали это нормальной частью младенчества, а английский писатель XVII века Шекспир считал это первой из семи стадий развития (At first the infant, mewling and puking in the nurse’s arms).
Желудочные соки, включая кислоту, возвращаются из желудка в пищевод, иногда переполняя пищевод и воздействуя на дыхательные пути. В тяжелых случаях это может привести к затрудненному дыханию, пневмонии и задержке роста. Как правило, ситуация значительно улучшается, когда ребенку исполняется около 6 месяцев и он начинает есть прикорм. У таких детей нижний пищеводный сфинктер обычно развивается слишком долго, и считается, что медленное опорожнение желудка связано с тем, что мозг не до конца созрел. После одного-двух лет 90% детей выздоравливают самостоятельно.
На данный момент следует попробовать консервативное лечение.
1. меньшее количество молока при каждом кормлении и более частые кормления для обеспечения общего объема
2. Спать с немного приподнятой верхней частью тела и повернутым влево корпусом
3. сообщалось, что некоторые молочные смеси или порошки для загущения молочных смесей уменьшают симптомы
4. В тяжелых случаях могут быть использованы антикислотные препараты, ИПП или H2-ингибиторы.
Предоперационные исследования
Это зависит от клинической необходимости определить, нужны ли дополнительные исследования для определения необходимости хирургического лечения: 1.
1. визуализация верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для определения наличия хиатальной грыжи, положения нижнего пищеводного сфинктера, рефлюкса и т.д.
2. гастро-эзофагоскопия: для выявления степени эзофагита, язв, хиатальной грыжи и т.д.
3. 24-часовой рН-тест считается золотым стандартом, а нижний пищеводный рН менее 4 в течение более чем 4% времени считается рефлюксом. В 95-м году в больнице Great Ormond Street Hospital в Лондоне мне делали 24-часовой pH-тест, и я лично считаю, что pH более 10% — это серьезно.
4. манометрия пищевода: для определения слишком длительного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (TLESR).
Лично я считаю, что предоперационная визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть выполнена, по крайней мере, так, как это допустимо у детей. Гастроскопия, конечно, помогает, но ребенку потребуется общая анестезия. Если есть возможность или если диагноз неясен, конечно, следует провести 24-часовой рН-тест. Введение манометрической трубки в пищевод доставляет некоторый дискомфорт и требует сотрудничества ребенка. Также необходимо ввести трубку для манометрии пищевода, а это не всегда доступно в каждой больнице.
Когда необходима антирефлюксная процедура, по моему мнению
1. если рефлюкс вызывает рецидивирующую пневмонию, астму или если ребенок рискует подавиться
2. если раздражение кислотой вызвало язвы, стриктуры в пищеводе, воспаление или полипы в голосовых связках или трахее.
3. некоторые дети с задержкой развития и медленным набором веса. Может быть рассмотрена возможность гастростомии или антирефлюксной хирургии.
4. дети, которые не принимали длительно противокислотные препараты ИПП или не получающие длительного лечения.
Хирургический подход.
Принцип операции заключается в устранении хиатальной грыжи над диафрагмой, обертывании нижнего пищеводного сфинктера дном желудка для уменьшения его расслабления. Это может быть фундопликация Ниссена на 360 градусов (фундопликация Ниссена) или частичное обхватывание задней или передней стенки на 180 градусов (процедура Тупе или Таля).
Традиционная открытая хирургия сегодня в основном уступает место минимально инвазивной лапароскопической хирургии. Минимально инвазивная хирургия менее инвазивна, а восстановление происходит быстрее.
Исходы и осложнения хирургического вмешательства
Успех операции составляет более 90%. Частота рецидивов, о которых сообщается в литературе, колеблется от 2 или 5% до 10%. В зависимости от устранения хиатальной грыжи, развития ребенка (есть ли у него церебральный паралич и т.д.). Небольшой процент детей будет испытывать трудности с приемом пищи после операции, но это редко встречается у детей, которым была сделана только частичная обертка.
У детей с атрезией пищевода у 60% из них после операции будет гастро-эзофагеальный рефлюкс. Блуждающий нерв у таких детей развит слабо, и я проводил электрограмму желудка у группы пациентов с послеоперационной атрезией пищевода, когда был в Лондоне, и обнаружил, что у них были нарушены желудочные волны (перистальтика). Я также использовал модель мыши, чтобы подтвердить, что аномальные нейропептиды пищевода при атрезии являются вероятной причиной нарушения перистальтики.
Гастро-эзофагеальный рефлюкс у детей может лечиться консервативно или хирургически детским хирургом с весьма удовлетворительными результатами.