За последние 20 лет были достигнуты значительные успехи в лечении варикозного кровотечения из пищевода при портальной гипертензии, включая методы реанимации, лекарственную терапию, эндоскопическое лигирование и склерозирование, трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты и достижения в области трансплантации печени, что привело к снижению внутрибольничной смертности на 20-30% у пациентов с варикозным кровотечением из пищевода при циррозе. Эндоскопическое лигирование варикозного узла (ЭВЛ) является революционным изменением в лечении варикозного кровотечения при портальной гипертензии и широко применяется в клинической практике. Эндоскопическое лигирование является первой линией лечения варикозного кровотечения и профилактики повторного кровотечения С 1991 года мы провели эндоскопическое лигирование 1253 пациентам с варикозным расширением вен пищевода при портальной гипертензии при циррозе печени, включая 302 экстренных лигирования, при этом частота экстренного гемостаза составила 92,7%, а частота окклюзии варикозных вен при нескольких последовательных лигированиях — 91%. Не только удалось как можно быстрее остановить острое кровотечение, но и значительно снизить частоту рецидивов недавнего кровотечения. После более чем 10 лет клинической практики эндоскопическая лигирующая терапия для спасения кровотечения при варикозном расширении вен пищевода стала более зрелой и совершенной, что проявляется, главным образом, в следующем: 1. время для реанимации после кровотечения сокращается, время для экстренной гастроскопии и лигирования сокращается с 24 часов до 4-6 часов после поступления, состояние кровотечения приостанавливается и предотвращается недавнее повторное кровотечение благодаря решительным и эффективным гемостатическим мерам. 2. для пациентов из группы риска чаще проводятся прикроватные лигатуры, а также лигатуры после профилактического размещения трахеальной трубки в операционной под наркозом, что повышает уровень реанимационных мероприятий. мы считаем, что профилактическое размещение трахеальной трубки должно проводиться в следующих случаях: тяжелое и упорное варикозное кровотечение, сочетающееся с печеночной энцефалопатией, насыщение кислородом ниже 90%, имеющаяся аспирационная пневмония. 3. около 20% пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при циррозе печени имеют бактериальную инфекцию в течение 48 часов после поступления, и эта частота увеличивается до 35-66% в течение двух недель. 4. Пациентам, у которых кровотечение остановилось, необходимо быстро провести эндоскопическое лигирование для предотвращения повторного кровотечения в ближних и отдаленных точках. Как правило, в каждом случае для достижения окклюзии варикозных вен требуется 3-4 последовательных лигирования с 38-40 точками лигирования, которые должны быть пересмотрены через 3, 6, месяц после выписки и в дальнейшем ежегодно. Если обнаруживаются новые варикозные вены, их следует лечить снова, чтобы поддерживать пациента в состоянии окклюзии варикозных вен. Использование октреотида составило 10% в 1990 году и 54% в 2000 году, что позволило снизить частоту последних рецидивирующих кровотечений у тех пациентов, которые подверглись лигированию, но не достигли полной окклюзии варикозной вены. Частота повторных кровотечений в 1253 случаях составила 15,6%, а частота повторных кровотечений после окклюзии варикозного узла — 5,6%, благодаря долгосрочному наблюдения за пациентами с длительной окклюзией варикозного узла. У цирротических пациентов с плохим резервом печени длительное эндоскопическое лигирование является мостом к трансплантации печени. Эндоскопическое лигирование является важной мерой профилактики первого кровотечения Частота варикозных кровотечений из пищевода у цирротических пациентов составляет приблизительно 5% в год, увеличиваясь до 15% в год у пациентов с существующими варикозными расширениями и до 30% у пациентов с тяжелыми варикозными расширениями. Учитывая 50% смертность при первом варикозном кровотечении и 30% смертность в стационаре при последующих рецидивах кровотечения, лучшим способом снижения смертности от варикозного кровотечения является предотвращение первого кровотечения (первичная профилактика). Каким пациентам с циррозом печени следует проводить первичную профилактику? Первым шагом в определении того, следует ли пациенту с циррозом проводить первичную профилактику, является гастроскопия для определения наличия варикозных вен. 1. Когда пациент с циррозом должен проходить гастроскопию? ① Все пациенты с диагнозом цирроза должны пройти гастроскопию незамедлительно. Пациенты, у которых первая гастроскопия не выявила варикозного расширения вен, должны пройти повторную гастроскопию с разницей в три года. ③ Если при первой гастроскопии обнаружены небольшие варикозные вены, гастроскопию следует проводить раз в год. 2.Каким пациентам с циррозом следует проводить первую профилактику кровотечений? ① Пациентам с выраженной варикозной болезнью и эритемой, особенно если соотношение площади эритемы (площадь эритемы/площадь варикозной болезни) составляет ≥(19,91±5,3%). Чем больше отношение площади эритемы, тем обширнее повреждение стенки варикозного узла и тем выше вероятность кровотечения. Градиент печеночного венозного давления HVPG >12 мм рт. ст. связан с варикозным кровотечением и асцитом. Поскольку этот тест является инвазивным, он не проводится в рутинном порядке во многих больницах. В последние годы было установлено, что варикозное давление в пищеводе играет важную роль в патологии варикозного кровотечения, его величина положительно коррелирует с HVPG и является независимым предиктором кровотечения, если оно измеряется на стенке варикозного узла во время гастроскопии. Если варикозное давление в пищеводе >15,2 мм рт. ст., вероятность кровотечения составляет 78% и показано раннее вмешательство (7,8). (iii) Если подтвержден диагноз умеренного варикозного расширения вен пищевода с функцией печени класса С, следует начать профилактическое лечение. (iv) Профилактическое лечение варикозного расширения вен желудка следует проводить при наличии или отсутствии сопутствующего варикозного расширения вен пищевода. Хотя пропранлол является лучшим профилактическим средством, бета-блокаторы противопоказаны почти 15% пациентов, например, астматикам, пациентам с инсулинозависимым диабетом, а также еще 15% пациентов, которые не могут придерживаться клинической дозировки. Для таких пациентов лучшим вариантом является эндоскопическое лигирование. Было показано, что эндоскопическое лигирование снижает частоту первых кровотечений в контролируемом исследовании с использованием инсулина, а также имеет ряд существенных преимуществ: (i) нет противопоказаний к эндоскопическому лечению; (ii) время лечения короткое и легко принимается пациентом; и (iii) нет необходимости в неопределенном количестве пероральных препаратов. Это стало важной мерой для предотвращения первого кровотечения. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен желудка — новая идея. 20% пациентов с портальной гипертензией имеют варикозно расширенные желудочные вены. Варикозное расширение желудка, если оно разорвется, может стать фатальным осложнением портальной гипертензии. В проспективном исследовании 568 пациентов с циррозом печени распространенным типом был GoV1 (гастроэзофагеальный варикоз) — 74% случаев; GoV2, IGV1 (изолированный желудочный варикоз) и IGV2 составили 16%, 8% и 2% соответственно. Риск кровотечения в течение двух лет из варикозно расширенных вен желудка составляет 25%, а фундиальные варикозные вены являются независимыми с уникальными патологическими особенностями, с частотой кровотечений до 78%, и после разрыва варикозной вены желудка лечение очень сложно, и хотя существует несколько вариантов эндоскопического лечения, ни один из них широко не используется. За рубежом лигатуры на кровоточащие варикозно расширенные вены желудка накладываются только в том случае, если диаметр варикозно расширенной вены не превышает диаметр лигатурной втулки, и считается, что попытка перевязать варикозно расширенные вены большого диаметра приведет к катастрофическому кровотечению. В нашей стране разрыв варикозного узла желудка считается противопоказанием к эндоскопическому лечению. Продольные или поперечные исследования подтвердили, что снижение градиента печеночного венозного давления HVPG до менее 12 мм рт. ст. или 20% от исходного уровня является в настоящее время общепринятой целью для удовлетворительного лечения портальной гипертензии, и что достижение этой цели значительно снижает риск асцита, идиопатического бактериального перитонита, гепаторенального синдрома и даже смертности. . Это дает теоретическую основу для разработки новых препаратов для снижения портального давления с помощью висцеральных вазоконстрикторов, таких как вазопрессин и его производное ингибитор роста и его аналог ингибитор высвобождения гормона роста (соматостатин), которые уже широко используются в клинической практике, тогда как эндоскопическое лечение с помощью перевязки варикозных вен эластичным резиновым жгутом не снижает портальное давление и поэтому Сочетание эндоскопии и лекарственных препаратов для снижения портального давления значительно повысило эффективность лечения и позволило предложить новые идеи для лечения кровотечения из разрыва варикозно расширенных вен желудка. С 2003 по 2005 год мы использовали комбинацию лекарств и лигирования для лечения разрыва желудочного варикозного кровотечения путем введения 50ug ингибитора роста и его аналога октреотида внутривенно в течение 3-5 дней, затем 50ug/ч. Эндоскопическое лигирование проводилось через 4-5 часов после введения, обычно в 4-6 точках за один раз. В общей сложности было пролечено 29 случаев, включая 10 случаев GoV1, 4 случая GoV2 и 15 случаев IGVI, со 100% показателем гемостаза и 89% уменьшением или окклюзией варикозных вен, с последующим наблюдением в течение 1 года. В одном случае кровотечение возобновилось через месяц, и кровотечение было остановлено перевязкой варикозной вены; в другом случае через 15 дней после остановки кровотечения пациент обратился за операцией, и в нижней части желудка был обнаружен узел средней твердости размером с арахисовый рис. Это указывает на то, что большинство варикозных вен эмболизируется и гемостатируется после перевязки. Регресс лечения лигирования варикозно расширенных вен желудка отличается от регресса лечения варикозно расширенных вен пищевода. Период заживления перевязанных варикозных вен желудка дольше, чем варикозных вен пищевода, и обычно составляет до 3 недель, прежде чем можно проводить повторную перевязку, иначе либо лигатурное кольцо не сместится, либо травма в желудке не заживет, и повторить перевязку будет сложно. 2. технически перевязка должна преодолевать «слепое пятно», и операция по объему больше, чем при варикозном расширении вен пищевода, поэтому, если есть возможность, обычно лучше сочетать ее с безболезненной гастроскопией. Однако небольшое количество случаев и короткий период наблюдения требуют проведения большого числа долгосрочных исследований. Использование алкил цианоакрилата для лечения варикозного расширения желудка в Китае растет, его непосредственная эффективность справедлива, а долгосрочная эффективность и осложнения находятся под пристальным наблюдением. В-четвертых, существует новый метод лечения рецидива варикозного расширения вен после эндоскопического лигирования. После удаления варикозного расширения вен в пищеводе постепенно появляются небольшие регенеративные вены, которые являются источником повторного кровотечения и ключом к предотвращению повторного кровотечения; другой причиной является реканализация остаточных варикозных вен. Поэтому профилактика повторных кровотечений в принципе преследует три цели: (i) предотвратить повторное образование варикозных вен; (ii) предотвратить превращение мелких варикозных вен в крупные; (iii) предотвратить разрыв крупных варикозных вен и кровотечение. Повторное лечение больших варикозных вен может быть проведено факультативно для их повторного укоренения, но для первых двух вариантов больше нет возможностей. Поскольку после повторных перевязок появляются местные рубцы и повторная аспирация лигатуры затруднена, а из-за продолжающегося развития цирроза давление в воротной вене еще больше повышается, остаточные варикозные вены будут наполняться, увеличиваться, истончать стенки и риск повторного кровотечения значительно увеличится, по этой причине мы предполагаем использовать световую энергию лазера для механизации мелких сосудов. Сначала мы создали собачью модель портальной гипертензии, перевязав нижнюю полую вену и выполнив анастомоз латеральной воротной вены ниже перевязки, а затем поэтапную перевязку воротной вены, что привело к 100%-ной частоте варикозного расширения вен пищевода через 6-8 недель. После формирования слепка в нижние 5 см пищевода под гастроскопией вводили 5-6 мл иудоцианинового зеленого ICG, а затем подключали к кварцевому оптическому волокну мощностью 10 Вт. Кварцевое оптическое волокно облучали через биопсийное отверстие на область введенного ICG до тех пор, пока оно не становилось белым и не дегенерировало локально. Эксперименты подтвердили, что после лазерного облучения слизистой оболочки пищевода мелкие сосуды были обширно механизированы, и процедура лечения была безопасной. 184 пациента прошли лечение, и было обнаружено: 1. Фиброз слизистой оболочки пищевода в виде островкообразной фиброзной бляшки после лигатурного лечения. 2, После лазерного облучения слизистая оболочка и окружающие мелкие сосуды были непосредственно повреждены, местная стенка сосуда была повреждена, образовался внутренний тромбоз и сосуды были окклюзированы. 3, Через две недели после лечения остаточные варикозные вены полностью исчезли, что значительно повысило эффективность ЭВЛ. 4.После лазерного лечения местные нервные окончания разрушаются из-за теплового эффекта, поэтому после процедуры нет боли и температуры, а диета быстро восстанавливается. ЭВЛ + лазерное лечение варикозного расширения вен пищевода будет иметь хорошее будущее в плане профилактики рецидива варикозного расширения вен. V. Эндоскопическое лигирование в сочетании с традиционной хирургией может улучшить результат Примерно у 8-10% пациентов лигирующая терапия не может контролировать острое варикозное кровотечение или не эффективна для предотвращения ранних рецидивов варикозного кровотечения. По нашему опыту, ранняя операция должна быть выполнена в одном из следующих случаев 1.Острое варикозное кровотечение не может быть купировано после более чем двух перевязок. 2.Жалудочное варикозное кровотечение не может быть остановлено с помощью перевязки. 3, Желудочное кровотечение из-за портальной гипертензии, которое невозможно контролировать нехирургическими методами лечения. 4.Рецидивирующее кровотечение из варикозно расширенной вены, которое не может быть купировано эндоскопическим лигированием в течение короткого периода времени. Для пациентов, которым не удалось провести эндоскопическую операцию, TIPSS (трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт), предпочтительным вариантом в Китае является рассечение перипанкреатических сосудов, которое эффективно блокирует портальный шунт и снижает частоту кровотечений из варикозных вен. Однако в клинической практике также было установлено, что в ближайшем и отдаленном будущем возможны рецидивы кровотечения. Мы провели проспективное исследование 115 пациентов, случайным образом разделенных на три группы в зависимости от лечения, т.е. 54 в группе эндоскопической лигатуры, 30 в группе иссечения перипанкреатической реваскуляризации и 31 в группе перипанкреатической реваскуляризации + эндоскопическая лигатура, используя микрозондовое ультразвуковое исследование для изучения состояния венозных структур нижней части пищевода. После лечения подслизистые варикозные вены исчезли, а периэзофагеальные вены остались в группе лигатуры, варикозные вены в просвете пищевода уменьшились, а периэзофагеальное сплетение исчезло в группе диссекции, и как подслизистые, так и периэзофагеальные сплетения исчезли в комбинированной группе, а кровоток в непарных венах снизился на 31%, 32% и 43% в трех группах соответственно. Это указывает на то, что комбинированная интралюминальная и экстралюминальная диссекция перипанкреатических сосудов + эндоскопическая лигатура могут блокировать портальный непарный шунт лучше, чем единственный метод лечения (10). Данный подход прост, легко принимается пациентом и не вызывает непереносимых осложнений, а также позволяет предположить, что лучшим вариантом лечения рецидива кровотечения в ближайшем и отдаленном будущем после периваскулярной диссекции кардии является эндоскопическое лигирование.