Первичный рак поджелудочной железы коварен по своему происхождению, и большинство пациентов к моменту постановки диагноза уже находятся на средней или поздней стадии, при этом частота хирургической резекции составляет менее 24%. Рак головки поджелудочной железы в основном происходит из эпителия панкреатического протока, поскольку опухоль растет в головке поджелудочной железы, она может сдавливать и обтурировать желчный проток на ранней стадии, и частота безболевой желтухи составляет около 30%, что привлекает повышенное внимание пациентов, семей и врачей, и шанс получить раннюю диагностику и лечение выше; рак крючковидной части головки поджелудочной железы находится дальше от яремной брюшины, и желтуха составляет около 15-20%. Около 30% случаев приходится на рак тела и хвоста поджелудочной железы, который часто исходит из альвеол, и большинство из них приходят к врачу с постоянным растяжением или спазмами в верхней части живота и иррадиацией в спину. Желтуха может возникать и на поздних стадиях из-за отдаленных метастазов с метастазированием и сдавлением общего желчного протока или илеарных лимфатических узлов, но при этом теряется возможность радикального хирургического лечения. Поэтому важна тщательная оценка состояния пациента перед хирургическим лечением. Точное суждение может позволить избежать ненужной хирургической травмы, при этом пациент получит принципиальное лечение и разумные медицинские расходы. Для пациентов с четким диагнозом рака поджелудочной железы первый вопрос, который должны рассмотреть специалисты, — это возможность резекции опухоли (включая радикальную резекцию и паллиативную резекцию); во-вторых, они должны выбрать подходящий метод паллиативного лечения. Мы должны в полной мере использовать важную роль, которую играют в этом отношении современные методы визуализации и эндоскопической и люмпэктомии, и по возможности более четко судить о стадии рака поджелудочной железы и сосудистой инвазии до операции. Целями хирургического лечения рака поджелудочной железы являются: (1) достижение радикального излечения посредством операции; (2) продление жизни пациента посредством операции; (3) улучшение и повышение качества жизни пациента посредством операции; и (4) облегчение и снятие боли пациента. Выбор конкретного хирургического лечения зависит от расположения опухоли, наличия отдаленных метастазов и обструкции желчевыводящих и пищеварительных путей, общего состояния и сопутствующих заболеваний, общего состояния здоровья, а также опыта и способностей хирурга. (1) стадии T1 и T2 по классификации TNM, без отдаленных метастазов; (2) чистый и светлый жир вокруг брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии; (3) беспрепятственная верхняя брыжеечная вена без инфильтрации; (4) опухоль низкой плотности и/или жировое отслоение между нормальной поджелудочной железой и прилегающими кровеносными сосудами; (5) общее состояние пациента позволяет выдержать операцию. Отсутствие других сопутствующих заболеваний. 2. предоперационная подготовка (1) ранняя установка назобилиарного дренажа или временного внутреннего дренажа с помощью стента для пациентов с обструктивной желтухой, декомпрессия желчных путей и улучшение функции печени; (2) коррекция водно-энергетического баланса и стабилизация внутренней среды организма; (3) умеренное питание и поддерживающая терапия, улучшение общего состояния и др. (1) Панкреатикодуоденэктомия (операция W hipple) применяется при раке головки поджелудочной железы. за последние 70 лет в этой операции было много усовершенствований, включая объем резекции и способ реконструкции. Объем резекции при панкреатикодуоденэктомии обычно включает часть желудка, двенадцатиперстную кишку, головку поджелудочной железы и нижний желчный проток; ввиду высокой доли лимфатических метастазов к панкреатикодуоденэктомии следует регулярно добавлять удаление регионарных лимфатических узлов, т.е. селективное удаление лимфатических узлов в пункте 3 должно быть добавлено к резекции в пунктах 1 и 2 по мере необходимости; реконструктивная хирургия пищеварительного тракта включает дистальную тощую желудочно-кишечную стому поджелудочной железы, тощую желудочно-кишечную стому и тощую желудочно-кишечную стому. тощей кишки. Лечение разрезанного конца поджелудочной железы включает: (1) анастомоз дистального отдела поджелудочной железы с тощей кишкой (слизисто-слизистый шов конец в бок); (2) анастомоз дистального отдела поджелудочной железы с тощей кишкой (включая тощекишечно-панкреатическую концевую петлю в стиле bundle-bond); (3) установку силиконовой трубки 0,3~05 в качестве стента в панкреатический проток. (2) Панкреатикодуоденэктомия с сохранением желудка и пилоруса (операция PPPD) Эта операция выполняется в случаях ограниченного рака головки поджелудочной железы и имеет 30-летнюю историю. Преимущества этой процедуры: (1) большой объем желудка, частичное предотвращение желудочно-кишечного рефлюкса и улучшение питания; (2) сокращение времени операции и отсутствие гастрэктомии, а также простота дуоденоеюностомии. Послеоперационной задержки желудка можно избежать и установить желудочно-кишечную декомпрессионную трубку на 7 дней. (3) Ограниченная панкреатэктомия В основном используется при раке тела и хвоста поджелудочной железы на ранней стадии. Она включает спленэктомию и иссечение окружающих регионарных лимфатических узлов. (4) Тотальная панкреатэктомия В последние годы все большее внимание привлекает теория мультицентрического патогенеза рака поджелудочной железы. Помимо основных раковых очагов, расположенных в головке поджелудочной железы, многочисленные мелкие раковые очаги могут быть обнаружены в других частях всей ткани поджелудочной железы, и это открытие дает важную теоретическую основу для тотальной панкреатэктомии. Заболеваемость раком поджелудочной железы во многих центрах недавно составила 19-24%, и считается, что большинство рецидивов рака в остаточной поджелудочной железе после панкреатикодуоденэктомии связаны с множественными раковыми очагами в остаточной поджелудочной железе. Тотальная панкреатэктомия принципиально устраняет возможность осложнений после панкреатикодуоденэктомии, но остаются такие последствия, как сахарный диабет и нарушение переваривания и всасывания из-за панкреатической экзокринной недостаточности. Последние исследования показали, что ближайшие и отдаленные результаты тотальной панкреатэктомии не имеют достоинств, поэтому показания к ней должны строго контролироваться, и в настоящее время она не может заменить панкреатикодуоденэктомию. (5) Следует отметить несколько моментов ① Избавление от обструктивной желтухи перед операцией важно для улучшения общего состояния пациента, уменьшения послеоперационных осложнений и снижения послеоперационной смертности. Минимально инвазивная эндоскопическая хирургия (ЭРХПГ + назобилиарное дренирование/установка временного стента) позволяет добиться немедленного уменьшения желтухи и может полностью заменить традиционную одноэтапную открытую операцию по уменьшению желтухи. Независимо от типа панкреатикодуоденэктомии, порядок наложения анастомоза во время реконструкции должен быть следующим: сначала панкреатикоеюностомия, затем тощей юностомии желчных протоков и гастроеюностомии, а расстояние между тощей юностомией поджелудочной железы и желчных протоков и гастроеюностомией должно быть более 30 см, чтобы избежать инфицирования поджелудочной железы и желчных протоков. (iii) Обширная забрюшинная диссекция лимфатических узлов как часть панкреатикодуоденэктомии остается спорной. Нет доказательств того, что обширная диссекция забрюшинных лимфатических узлов в дополнение к стандартной панкреатикодуоденэктомии улучшает выживаемость, поэтому диссекция регионарных лимфатических узлов не является рутинной частью панкреатикодуоденэктомии. Поэтому иссечение регионарных лимфатических узлов не является рутинной частью панкреатикодуоденэктомии. ④ С внедрением расширенной радикальной резекции при раке поджелудочной железы вовлечение опухолью воротной вены и обширные метастазы в регионарных лимфатических узлах больше не являются противопоказаниями к хирургической резекции. Существует недостаток отчетов о многоцентровых, больших выборках, двойных слепых исследованиях в клинических условиях. Частота хирургической резекции при раке головки поджелудочной железы составляет всего 10-20%, а 5-летняя выживаемость после операции — 5%, но те, кто получает долгосрочную выживаемость, все случаи после хирургической резекции. Особенно в последнее десятилетие, с развитием хирургических методов и периоперационного ведения, смертность при операции Уиппла снизилась до менее чем 3% в крупных комплексных медицинских центрах, поэтому пациенты с раком головки поджелудочной железы должны стремиться к хирургической резекции, если позволяют условия. Что касается хирургического подхода, большинство данных показывают, что либо сокращенная панкреатикодуоденэктомия (например, операция Уиппла с сохранением пилоруса), либо расширенная панкреатикодуоденэктомия (в сочетании с резекцией и реконструкцией сосудов, обширным удалением забрюшинных лимфатических узлов и резекцией мягких тканей, тотальной панкреатэктомией и т.д.) не улучшает долгосрочную выживаемость пациентов с раком поджелудочной железы, поэтому в настоящее время пропагандируется разумная радикальная хирургия рака поджелудочной железы, с хорошим контролем показаний к операции Поэтому в настоящее время пропагандируется разумная радикальная хирургия рака поджелудочной железы, с хорошим контролем хирургических показаний и вниманием к качеству хирургического вмешательства. Что касается паллиативной панкреатикодуоденэктомии, некоторые данные показывают, что выживаемость через год после операции выше, чем при паллиативной операции двойного шунтирования, при этом периоперационные осложнения и смертность не увеличиваются, а увеличивается только время пребывания в стационаре. Однако важно отметить, что панкреатикодуоденэктомия — это очень инвазивная процедура, и ее показания и возможности должны быть тщательно продуманы. Диагноз не может быть поставлен только на основании визуального наблюдения, он должен быть поставлен на основании патологоанатомического исследования. Если инфильтративные и метастатические поражения рака выходят за рамки радикальной операции, то даже вынужденная резекция не улучшит долгосрочную выживаемость. Нет достаточных доказательств того, что паллиативная панкреатикодуоденэктомия должна применяться в рутинном порядке. 2, паллиативная операция двойного шунтирования Большинство людей в настоящее время выступают за использование желчевыводящего анастомоза для устранения обструкции желчных протоков с дополнительной гастроеюностомией для устранения или предотвращения обструкции двенадцатиперстной кишки. В прошлом боль в животе и эндокринная дисфункция поджелудочной железы, вызванные обструкцией панкреатического протока, часто игнорировались. В последние годы некоторым пациентам с явной обструкцией панкреатического протока была проведена дополнительная тощая панкреатическая анастомозия вместе с анастомозом желчного протока и желудочно-кишечного тракта, что позволило решить проблему боли, вызванной гипертензией панкреатического протока, без увеличения хирургических осложнений и улучшить экзокринную дисфункцию поджелудочной железы. 3.Лапароскопическая паллиативная операция двойного шунтирования С развитием минимально инвазивной лапароскопической хирургии, лапароскопический желчно-кишечный анастомоз и желудочно-кишечный анастомоз все чаще используются для решения симптомов желтухи и дуоденальной непроходимости у пациентов с раком головки поджелудочной железы, которые имеют преимущества меньшей травматичности, более быстрого восстановления и более короткого пребывания в больнице. 4.Эндоскопическая хирургия установки стента, особенно в последние годы, быстрое развитие эндоскопической хирургии технологии, новые материалы и новые технологии, через эндоскопическую установку билиарных стентов, панкреатических стентов протока и кишечных стентов, чтобы поднять желчных и панкреатических протоков обструкции, восстановить нормальный физиологический канал и функции пищеварительного тракта, может сделать общее состояние пациента быстро улучшить в течение короткого времени, по крайней мере 6 месяцев, самый длинный сообщили, как долго, как 19 месяцев. Процедуру также можно повторить, что значительно уменьшает боль пациента, вызванную открытой операцией, улучшает качество жизни и продлевает выживание. Она также расширяет и продлевает окно лечения и обеспечивает доступ к лечению для пациентов с распространенным раком поджелудочной железы (радиотерапия, химиотерапия, локальное размещение радиоионов). Она предоставляет еще один более гуманный вариант лечения прогрессирующего рака поджелудочной железы и является эффективной альтернативой открытой паллиативной хирургии.