Справочная информация
В 2009 году ESMO решила дополнить Руководство по клинической практике ESMO (GCPs) дополнительными рекомендациями посредством «консенсусных совещаний». В 2010 году в Лугано состоялось первое совещание по раку легких и были опубликованы результаты двух консенсусных совещаний.
Вторая встреча, состоявшаяся в Лугано в мае 2013 года, соответствовала формату первой встречи. Были назначены четыре рабочие группы, каждая из которых состояла из 8-10 экспертов из разных дисциплин. В общей сложности к процессу было привлечено 35 экспертов.
Были включены следующие четыре конкретные области: патология и молекулярные биомаркеры NSCLC; первая, вторая и многолинейная терапия распространенного NSCLC; NSCLC на ранней стадии (стадии I-II); и местнораспространенный NSCLC (стадия III).
Перед началом заседания каждая рабочая группа определяет клинически значимые вопросы, подходящие для обсуждения, и предоставляет доступную литературу для ознакомления. Группы выработали рекомендации, которые затем были представлены экспертной группе для всестороннего обсуждения, и был достигнут общий консенсус. Консенсус был опубликован в журнале AnnOncology 2014 и приводится ниже.
Заболеваемость/эпидемиология
В конце 1970-х годов четыре проспективных рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) скрининга рака легких с использованием комбинации рентгенографии грудной клетки и децидуальной цитологии мокроты показали, что скрининг рака легких связан со значительным снижением смертности от рака легких.
Однако данные Национального скринингового исследования рака легких Национального института рака легких (NLST), опубликованные 4 ноября 2010 года, показали, что ежегодное проведение низкодозной компьютерной томографии (НДКТ) привело к значительному снижению смертности от рака легких в определенных группах высокого риска.
Впоследствии скрининг рака легких с помощью ЛДКТ был впервые рекомендован в определенных группах населения, а в 2011 году Международная ассоциация по изучению рака легких (IASLC) провела семинар по скринингу с помощью КТ, собрав экспертов в области рака легких со всего мира для обсуждения стандартов и контроля качества скрининга с помощью КТ.
Участники семинара предложили ввести стандарты контроля качества до начала проведения КТ-скрининга, признать и принять организованные, индивидуальные протоколы скрининга, а также стандартизировать отчетность о результатах.
Для снижения риска гипердиагностики и избыточного лечения следует продолжить разработку стандартизированных протоколов интерпретации изображений и ведения узлов, а положительную патологию следует обсуждать мультидисциплинарно. Для обеспечения качества и эффективности процесса скрининга клинические, радиологические и онкологические данные должны архивироваться в базе данных.
В отчете IASLC также предлагаются критерии для хирургического вмешательства после скрининга, рекомендуя, чтобы скрининг был ограничен центрами, где можно проводить минимально инвазивные операции; чтобы количество резецированных доброкачественных заболеваний было относительно низким (<15%); и чтобы анатомическая сегментарная резекция с замороженными секциями N1 и N2 лимфатических узлов проводилась для чисто волосатых стеклянных или частично солидных узлов с КТ-представлением рака легкого <50px. Американское онкологическое общество (ACS) опубликовало свои рекомендации 2013 года по скринингу рака легких, повторив результаты систематической оценки 2012 года, подчеркнув требование о том, что взрослые, обследуемые на рак легких, должны проходить скрининг в специализированном учреждении для скрининга с помощью ЛДКТ в соответствии с процедурами, а также наблюдаться многопрофильной командой, обладающей навыками оценки, диагностики и лечения аномальных поражений легких. Если эти условия не соблюдаются, риск ракового скрининга высок. Систематическая оценка также рекомендует врачам предоставить полный обзор преимуществ, ограничений и рисков скрининга ЛДКТ, а курильщиков информировать о том, что они все еще подвержены риску развития рака легких, продолжая курить, и рекомендовать им бросить курить. В настоящее время разрабатываются модели риска развития рака легких для определения возможности оптимального скрининга популяции больных раком легких и оптимального интервала скрининга. Когда доказательства, полученные с помощью этих моделей, станут ясными, NLST предложит целевые группы населения и интервалы для скрининга рака легких. Рекомендация: скрининг с помощью ЛДКТ может снизить смертность от рака легких и может проводиться вне клинических испытаний, а скрининг с помощью ЛДКТ должен проводиться в опытном торакальном онкологическом центре, который может обеспечить контроль качества конкретных процедур и который имеет установленную многопрофильную программу ведения подозрительных узлов. Скрининг ЛДКТ следует предлагать лицам, имеющим программу отказа от курения. Скрининг ЛДКТ не следует предлагать отдельным лицам, но пациентов, желающих пройти скрининг, следует направлять на специальные процедуры, как описано выше. Диагноз Получение окончательного гистологического диагноза до начала лечения идеально подходит для лечения немелкоклеточного рака легких на ранних стадиях. Однако недоступность бронхоскопии для этих поражений, вероятно, является самой большой проблемой, поскольку в популяционных исследованиях частота осложнений при трансторакальной пункционной биопсии достигает 15%, особенно у людей среднего и пожилого возраста, курильщиков и больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Прогнозируемый риск развития злокачественной опухоли может быть определен путем расчета соответствующей истории болезни, истории курения и особенностей визуализации легочных узелков для определения возможности диагностики или лечения. Все эти алгоритмы имеют ограничения, которые отчасти объясняются различиями в популяциях. Недавние исследования скрининга рака легких с помощью LDCT показали, что сочетание времени удвоения объема узла (VDT) и/или поглощения ФДГ-ПЭТ может уменьшить количество доброкачественных поражений, подвергаемых резекции. Однако измерения ВДТ не проводятся регулярно за пределами клинических испытаний. Могут существовать различия между популяциями, проходящими скрининг с помощью КТ, и популяциями больных раком легкого, поэтому использование существующих алгоритмов ВДТ или ФДГ-ПЭТ для установления раннего диагноза NSCLC в настоящее время не поддерживается. Вместо этого рекомендуется, чтобы неопределенные изолированные легочные узелки (ИЛУ) оценивались специализированной мультидисциплинарной онкологической командой с учетом всех факторов, связанных с пациентом, эпидемиологией и хирургией, и с применением существующих рекомендаций по оценке легочных узелков, например, Общества Флейшнера, которые были распространены на субсолидные узелки. Специалисты многопрофильных онкологических бригад могут оценить вероятность доброкачественного заболевания в своей популяции, используя этот расчет, который был подтвержден в данной популяции. Тем не менее, расчет злокачественности не должен использоваться для клинической оценки легочных узелков при скрининге с помощью ЛДКТ, а должны применяться существующие критерии оценки СПЯ. В принципе, радикальное лечение любого рака легкого в основном должно быть основано на гистологическом диагнозе, и любой обоснованный гистологический диагноз должен быть поставлен до операции. В случаях, когда узелок напоминает злокачественную опухоль согласно современным диагностическим алгоритмам и/или когда предоперационная диагностика безуспешна или слишком опасна, опытная мультидисциплинарная команда может рекомендовать хирургическое вмешательство в соответствии с принципом минимальной травмы. При оценке доброкачественности или злокачественности узла, а также при выборе оптимального хирургического подхода необходимо учитывать его расположение, размер и солидный компонент. Рекомендация: патологическая диагностика перед рекомендацией хирургического вмешательства. У некоторых пациентов с клиническими поражениями I/II стадии, у которых нет возможности поставить патологоанатомический диагноз до операции, может быть эффективна работа опытной мультидисциплинарной команды с высоким подозрением на злокачественность по результатам клинической и визуализационной оценки. Значительная часть пациентов с немелкоклеточным раком легкого на ранней стадии не поддается хирургическому лечению из-за сопутствующих заболеваний и возраста. Популяционные исследования показали, что у пациентов с ранней стадией рака меньше шансов получить патологический диагноз рака легкого, чем у пациентов с распространенным немелкоклеточным раком легкого, а у пожилых людей и лиц с сопутствующими заболеваниями меньше шансов получить патологический диагноз рака легкого. Получить гистологический диагноз у непригодных или находящихся в критическом состоянии неоперабельных пациентов сложнее, чем у тех, кто подходит для хирургического вмешательства. Для операбельных пациентов руководство Американской коллегии грудных хирургов (ACCP) предполагает, что предоперационная диагностика не рекомендуется, если вероятность злокачественной опухоли превышает 65%. Многие данные поддерживают использование стереотаксической абляционной радиотерапии (SABR) для неоперабельных пациентов без гистологического подтверждения опухоли, но это должно оцениваться мультидисциплинарной командой специалистов. Популяционные данные также подтверждают мнение о том, что пациенты, подвергшиеся SABR, имеют худшие показатели выживаемости, если патологический диагноз не может быть установлен, что указывает на то, что у пациента могут быть обширные сопутствующие заболевания. Обнадеживает то, что окончательный диагноз доброкачественного заболевания в этой популяции составляет всего 6% или меньше, чем при резецированных опухолях, с предоперационным диагнозом местного контроля опухоли или без него, а рецидив заболевания у пациентов, перенесших SABR, аналогичен. Хотя для пациентов без патологического диагноза "нехирургическая биопсия и/или хирургическая резекция, за исключением случаев, когда существуют конкретные противопоказания". Прежнее руководство ACCP рекомендовало проведение SABR при 65% вероятности злокачественной опухоли, однако данное руководство рекомендует проведение SABR при 85% вероятности злокачественной опухоли, что согласуется с рекомендациями Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC), которая утверждает, что в центрах скрининга рака легких с помощью КТ окончательный патологический диагноз доброкачественного заболевания не должен превышать 15%. Рекомендация: Перед проведением САБР необходимо предпринять рутинные попытки получения патологического диагноза. Когда риск взятия образца ткани слишком велик, вероятность злокачественной опухоли должна составлять не менее 85% в соответствии с принятыми стандартами. Постановка и оценка риска Риск - это континуум исходов, вероятность которых обычно выражается как от 0% до 100%; с клинической точки зрения относительная ценность определения того, какие пациенты являются "высоко" подходящими для популяции, зависит от конкретного человека (часто по неизвестным причинам или трудно оцениваемым). Следует кратко описать определение клинического исследования или руководства как "высокой" ценности. Риск должен быть связан с конкретным результатом, который имеет значение. Исследование CALGB9238 - это проспективное многоцентровое исследование, целью которого является подтверждение использования первичного показателя VO2 при физической нагрузке для прогнозирования хирургического риска. Пациенты с пиковой физической нагрузкой VO2 <65% от прогнозируемых значений или <16 мл/кг/мин действительно чаще имели осложнения и худший прогноз (дыхательная недостаточность или смерть). Авторы заключают, что их данные обеспечивают многоцентровое подтверждение использования физической нагрузки VO2 в качестве предоперационной оценки у пациентов с раком легкого, однако позитивный подход может обеспечить безопасность операции у некоторых пациентов, и 58 пациентов, которые не соответствовали критериям операбельности, подверглись хирургической резекции. Уровень смертности у них составил 2%, а выживаемость в два раза выше, чем у тех, кого не оперировали. Таким образом, хотя тестирование с помощью сердечно-легочных упражнений может использоваться для скрининга пациентов из группы риска, необходимо дальнейшее обсуждение с пациентами многопрофильной командой онкологов. Например, риск внутрибольничной смертности можно оценить с помощью валидированного метода подсчета баллов, такого как Thoracoscore. Каждая модель риска должна быть валидирована, например, индекс сердечного риска Голдмана рекомендован Американской ассоциацией сердца (ACC/AHA), который был перекалиброван для использования в популяции пациентов, перенесших резекцию легких, и валидирован в последующих приложениях. Рекомендация: Валидированная модель специфического риска может быть использована для оценки послеоперационной смертности и частоты осложнений. При обсуждении хирургической резекции рака легкого необходимо учитывать не только резектабельность, но и функциональную выполнимость, в частности, сердечно-легочную функцию. Для оценки сердечного риска рекомендуется использовать пересмотренный индекс сердечного риска (RCRI), который недавно был пересмотрен и называется перекалиброванный грудной RCRI. Для расчета этого индекса используются 4 весовых коэффициента, и пациенты делятся на 4 класса по мере увеличения риска. Недавно этот индекс прошел внешнюю проверку. Совместная рабочая группа Европейского респираторного общества (ERS) и Европейского общества торакальных хирургов (ESTS) разработала клинические рекомендации, подходящие для пациентов с радикально леченным раком легкого (операция и радиотерапия). Если FEV1 или DLCO <80%, рекомендуется провести тест с физической нагрузкой и фракционированную функцию легких для определения максимальной степени резектабельности. Для сублобарной резекции (большая клиновидная резекция или сегментарная резекция легкого) нет окончательных функциональных критериев. Эффект уменьшения объема также может быть принят во внимание, особенно у пациентов с гетерогенной эмфиземой. Рекомендации: Перед рассмотрением вопроса о хирургической резекции необходимо провести точную оценку сердечно-легочной функции, чтобы оценить риск хирургических осложнений. Для оценки состояния сердца рекомендуется повторное проведение РКИ грудной клетки. Оценка функции дыхания FEV1 и DLCO обязательна; при любом из показателей <80% рекомендуется проведение тестирования с физической нагрузкой и фракционной функции легких. VO2max может быть использован в этой группе пациентов для измерения способности к физической нагрузке и прогнозирования послеоперационных осложнений. Лечение рака легкого I и II стадии на ранних стадиях Хотя лобэктомия остается стандартом лечения ранней стадии рака легкого T1N0, анатомическая сегментарная резекция или большая клиновидная резекция в настоящее время пересматривается в отношении небольших, неинвазивных или микроинвазивных поражений, особенно тех, которые имеют грубые признаки стекловидной тени (GGO). Два недавних обзора и мета-анализ показали, что у тщательно отобранных пациентов выживаемость и частота рецидивов схожи с лобэктомией с использованием сублобарной резекции, особенно при аденокарциноме in situ ≤50px. Окончательные рекомендации могут быть сформулированы только на основании результатов будущих крупных рандомизированных контролируемых исследований. Некоторые специфические подгруппы ранней аденокарциномы могут не во всех случаях требовать системного иссечения лимфатических узлов. Недавний анализ итальянского скринингового исследования COSMOS позволяет предположить, что при клиническом раке легкого N0 можно избежать системного иссечения лимфатических узлов, если максимальное стандартное значение поглощения при ПЭТ-сканировании <2,0 и если патологические узлы составляют ≤10 мм. Хирургия рака легких может оказывать легочный деконгестивный эффект у пациентов с негомогенной эмфиземой, осложненной раком легких, и с поражениями, расположенными в очаге поражения. Руководство по ХОБЛ" предполагает лучший отбор пациентов в этом случае. Существует несколько вариантов хирургического лечения, а также определенный алгоритм предоперационной оценки. Рекомендация: Общепризнано, что сублобарная резекция допустима при чистых поражениях стекловидного тела, карциноме in situ или микроинвазивной аденокарциноме. Лобэктомия остается стандартным вариантом хирургического лечения солидных опухолей, представленных на КТ в размере ≤50px. Пациенты с эмфиземой и ограниченной функцией легких могут наблюдаться при сокращении легких путем резекции рака легкого и эмфиземы. Открытая хирургия, телевизионная торакоскопическая хирургия (VATS) и роботизированная хирургия при немелкоклеточном раке легкого на ранней стадии Мета-анализ, обобщающий результаты 21 контролируемого исследования до 2012 года, включая два рандомизированных контролируемых исследования и 19 нерандомизированных контролируемых исследований. Результаты показали отсутствие различий в внутрибольничных легочных исходах и смертности, независимо от формы операции. Авторы отметили снижение частоты системных рецидивов (т.е. улучшение выживаемости без болезни, DFS) у пациентов, перенесших минимально инвазивную лобэктомию. Однако большинство исследований были нерандомизированными контролируемыми исследованиями, и улучшение DFS могло быть связано с предвзятостью отбора пациентов. Новая версия исследования 2012 года показала более низкую внутрибольничную смертность и меньшую продолжительность пребывания в стационаре для пациентов, перенесших VATS-лобэктомию. Рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих роботизированную хирургию с открытой или торакоскопической, не проводилось. Во многих сериях случаев сообщалось о хороших результатах роботизированной хирургии. Исследование случай-контроль роботизированной и торакоскопической лобэктомии показало схожие результаты. В заключение следует отметить недостаток данных рандомизированных контролируемых исследований высокого уровня, сравнивающих VATS и открытую торакальную хирургию. Не существует высококачественных доказательств сравнительных результатов между роботизированной, VATS или открытой хирургией. На сегодняшний день малый размер большинства исследований случай-контроль ограничивает внешнюю валидность (подавляющее большинство исследований проводится в одном центре). Варианты открытой, торакоскопической и роботизированной хирургии при немелкоклеточном раке легкого на ранней стадии Рекомендация: Хирурги могут выбрать подходящий хирургический подход, открытый или VATS, основываясь на своем опыте. Множественный первичный рак легкого Данные о хирургическом лечении множественного первичного рака легкого получены в основном в результате ретроспективного анализа. Учитывая это, современные данные свидетельствуют в пользу хирургического вмешательства как предпочтительного варианта лечения пациентов с множественным первичным раком легкого, ипсилатеральным или двусторонним. Недавние исследования множественных узлов, подвергнутых хирургической резекции, показали, что у большинства пациентов с двумя одновременно существующими опухолями и без метастазов в лимфатических узлах доказанная 5-летняя выживаемость составляет >50%.
Однако 5-летняя выживаемость снижается с увеличением степени поражения лимфатических узлов при мультифокальном раке легкого, и полная резекция поражения обычно не рекомендуется из-за плохого послеоперационного прогноза у пациентов с N2. Помимо поражения лимфатических узлов, недавний объединенный анализ данных 467 пациентов с мультифокальным раком легкого, перенесших многолопастную резекцию легкого, показал неблагоприятные прогностические факторы: пожилой возраст, мужской пол и одностороннее распространение опухоли.
Пациенты с двусторонним раком легкого имеют лучший прогноз, поскольку в этой группе пациентов чаще встречаются пациенты с истинным множественным первичным раком легкого, и большинство из них могут получить пользу от хирургического вмешательства из-за неметастатического заболевания. Эти прогностические факторы должны учитываться при оценке возможности хирургической резекции. Хотя представляется целесообразным при основной опухоли проводить лобэктомию для удаления мелких узлов с целью сублобэктомии, тем не менее, нет единого мнения о наилучшем виде хирургического лечения множественного первичного рака легкого.
Если операция невозможна, следует рассмотреть другие подходы, такие как локальная абляция (SABR) и/или системная терапия, однако научные данные отсутствуют. Поэтому, особенно в отношении последних, все решения о лечении должны приниматься после обсуждения мультидисциплинарной онкологической командой.
Рекомендации: Если возможно, рекомендуется полная резекция. Если полная резекция невозможна, выбор более альтернативных методов лечения, таких как локальная абляция (например, SABR) и/или системное лечение, должен обсуждаться мультидисциплинарной онкологической командой.
Другие факторы, определяющие адъювантную терапию
Показания должны быть дополнительно обсуждены мультидисциплинарной онкологической командой с учетом принимающих факторов, таких как возраст, сопутствующие заболевания, физический статус (PS), время, прошедшее после операции, и заключения патологоанатомов. Согласно данным клинических исследований, возраст сам по себе не является фактором отбора.
Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями были исключены из клинических испытаний, а данные онкологического регистра Онтарио показывают, что адъювантная химиотерапия вызывает неблагоприятные эффекты в основном у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (оценка по шкале Charlson 3+), но они все еще пригодны для химиотерапии.
Имеющиеся данные показывают, что пациенты с PS0-1 получают пользу от адъювантной химиотерапии, в то время как PS2 встречается редко. Точный интервал для начала адъювантной химиотерапии в клинических исследованиях не уточнен.
Пациенты, включенные до рандомизации в частичную группировку испытаний (IALT), были ограничены 60 днями после резекции. В Канадском реестре Онтарио временные рамки были более строгими, и различий между двумя группами не было (0-10 против 11-16 недель).
Послеоперационная лучевая терапия должна быть рассмотрена в случае резекции R1 (положительные края, грудная стенка) [III, B]. Даже если эти пациенты не включены в рандомизированные контролируемые исследования, адъювантная химиотерапия рекомендуется пациентам с резекцией R1 независимо от статуса лимфатических узлов. Если требуется химиотерапия и радиотерапия, то радиотерапию следует проводить после химиотерапии.
Дополнительная химиотерапия может быть рассмотрена после радиотерапии у пациентов со стадией II-N1. Хотя это не было обоснованно оценено в клинических исследованиях, вполне вероятно, что польза может быть такой же, как для пациентов со стадией II-N1 с хирургической резекцией.
Рекомендация: Решение должно приниматься мультидисциплинарной онкологической командой после оценки предшествующих сопутствующих заболеваний, физического статуса и послеоперационного времени. Современные знания показывают, что молекулярный анализ не должен определять выбор адъювантного лечения, например, анализ на ERCC1 или мутации.
Локальная абляция (SABR)
Результаты SABR широко описаны в литературе. Однако о восстановительных операциях после SABR сообщалось лишь в единичных случаях. В недавней японской серии исследований сообщалось, что местный рецидив или новый первичный рак легкого, возникающий после SABR, был распространен (∼40% через 3 года), при этом примерно половина пациентов получала восстановительное лечение. Очень ограниченный современный опыт, по-видимому, подтверждает целесообразность хирургического вмешательства после SABR. Однако в одной серии 25% пациентов, изначально отказавшихся от операции, перенесли САБР. В некоторых случаях хирургическое вмешательство после САБР связано с осложнениями, связанными с САБР.
Острые осложнения SABR, такие как раздражение кожи, усталость или кашель, обычно временные, возникают у 5%-40% пациентов. Поздние осложнения встречаются реже, например, лучевая пневмония, боль в грудной стенке или переломы ребер, кровохарканье, стеноз или некроз бронхов. Поэтому заболеваемость грудной стенки и легочная токсичность после SABR должны быть учтены в процессе принятия решения о вторичной операции при уже имеющихся сопутствующих заболеваниях. Независимо от того, экстренная или плановая операция проводится после SABR, гистологический диагноз рака легкого является ключевым для последующего лечения.
Рекомендации: Пациентам с осложнениями после SABR может быть предложена повторная операция, если это возможно. Пациентам с прогрессированием после SABR может быть предложена повторная операция по тем же показаниям, что и первоначальная операция, хотя операция может быть более сложной из-за более высокого хирургического риска.
Последующие действия
Частота проведения первичной ЛДКТ у пациентов с высоким риском рака легких составляет всего 1% человек/год, однако доказано, что этот метод снижает смертность от рака легких. У значительной части (20-40%) пациентов с немелкоклеточным раком легкого, перенесших радикальную резекцию и имеющих патологическую стадию IA-IIB, наблюдается местный или отдаленный рецидив. Эти пациенты имели постоянный коэффициент риска с частотой рецидивов заболевания 6-7% пациентов/год в первые 4 года, снижаясь до 2% пациентов/год в последующем. Кроме того, коэффициент риска развития второго первичного рака у этих пациентов стабильно увеличивался на 1%-3% пациент/год в течение первых трех лет и не уменьшался с течением времени.
Динамическое исследование событий 1506 пациентов с резецированным немелкоклеточным раком легкого показало четкий пик рецидивов примерно через 9 месяцев после операции и их окончание на втором и четвертом годах.
Исходя из этих результатов, стратегия наблюдения может быть рекомендована пациентам с немелкоклеточным раком легкого I-II стадии, перенесшим радикальную резекцию, хотя не было проведено хорошо спланированного рандомизированного контролируемого исследования, подтверждающего влияние этой стратегии на результаты выживания.
ESMOCPG 2013 года рекомендуют проводить наблюдение каждые 3-6 месяцев в течение первых 2-3 лет после операции, а затем реже (ежегодно), при этом разумными методами наблюдения являются анамнез и физикальное обследование, рентгеноскопия грудной клетки и КТ. На основании приведенных выше данных рекомендуется проводить мониторинг каждые 6 месяцев в течение первых 2-3 лет, со спиральной КТ с контрастным усилением через 12 и 24 месяца, после чего рекомендуется ежегодное наблюдение, включая КТ грудной клетки для выявления второй первичной опухоли. Хотя ПЭТ-КТ более чувствительна в выявлении рецидивирующих поражений у бессимптомных пациентов, она не рекомендуется, так как нет доказанного преимущества в выживании по сравнению только со спиральной компьютерной томографией грудной клетки, а ее использование при выявлении подозрительных поражений раком легкого на КТ может помочь в диагностике.
Рекомендации: каждые 6 месяцев в течение первых 2-3 лет, включая анамнез, физикальное обследование и предпочтительно спиральную компьютерную томографию грудной клетки с контрастным усилением через 12 и 24 месяца, а затем ежегодно, включая анамнез, физикальное обследование и КТ грудной клетки для выявления второй первичной опухоли. Для последующих визитов ПЭТ-КТ не рекомендуется.
В Европе, учитывая, что SABR все еще является относительно новой технологией, важно тщательное наблюдение после лечения. Частота последующего наблюдения и мониторинга визуализации должна основываться на опыте каждого центра, а также учитывать пожелания самого пациента и его пригодность к восстановительному лечению. Частота ранних и поздних рентгенологических изменений в легких, выявленных с помощью КТ грудной клетки, составляет от 54%-79% до 80%-100% соответственно. Временная точка для клинического применения FDG-PET-CT после SABR еще не ясна.
ПЭТ-КТ обычно проводится пациентам с подозрением на рецидив после САБР во время проведения спиральной КТ грудной клетки. однако неопределенные признаки рецидива при ПЭТ умеренно гиперметаболически активных поражений, сохраняющихся в течение 2 лет после лечения, следует интерпретировать с осторожностью. Связь между оптимальными пороговыми значениями SUVmax и высоким риском рецидива еще предстоит подтвердить, а доказательная база очень ограничена из-за низкой частоты местных рецидивов в доступной литературе. Растущее количество данных ретроспективных исследований свидетельствует о том, что значения SUVmax более 5 через 6 месяцев и более после САБР ассоциируются с высоким риском местного рецидива. Однако из-за наличия ложноположительных результатов ПЭТ пациенты, подходящие для восстановительного лечения, должны сначала пройти биопсию.
Рекомендация: В центрах, где недавно была проведена SABR, рекомендуется наблюдение за пациентами в соответствии с ESMOCPG2013 плюс КТ каждые 6 месяцев в течение 3 лет подряд, а также сравнение исходного уровня связанных с лечением острых/поздних побочных эффектов и показателей местного контроля с данными существующей литературы.
Для отдельных пациентов рекомендуется наблюдение в соответствии с ESMOCPG2013, а для пациентов, подходящих для восстановительной терапии (например, хирургии, локальной абляционной терапии), рекомендуется КТ каждые 6 месяцев в течение 3 лет подряд.
Частота наблюдения за пациентами, которым не подходит восстановительная терапия, может быть подобрана индивидуально. Точка клинического применения мониторинга ФДГ-ПЭТ после САБР не определена и поэтому не рекомендуется.
Селективное использование ФДГ-ПЭТ рекомендуется при подозрении на рецидив после САБР по данным спиральной КТ грудной клетки. Из-за большого количества ложноположительных результатов ФДГ-ПЭТ пациентам, подходящим для восстановительной терапии, по возможности следует проводить биопсию.